Transcript Document

İntraoperatif Radyoterapi
Intraoperative Radiotherapy with
Electrons (ELIOT)
Doç.Dr.Murat Kemal ATAHAN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
10 Ekim 2013 İZMİR
Birçok randomize çalışma göstermiştir ki meme koruyucu
kanser cerrahisi’nde lokal nükslerin %90’dan fazlası orijinal
tümör yatağından gelişmektedir.
Patolojik spesimenlerde %63 okkult kanser bulunmasına
rağmen lokal nüksler orijinal tümör yatağından gelişmektedir.
Vaidya JS,et al.,.Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):91-102. doi:
10.1016/S0140-6736(10)60837-9.
King, TA, et al.,. American Journal of Surgery. 180: 299-304; 2000
Bundan yola çıkarak daha
hızlandırılmış ve daha tümör
yatak hedefli radyoterapi yapma
fikri gelişmiştir.
Tüm meme ışınlamasında hasta
günlük 1.8-2 Gy doz ile toplam 45-50
Gy 5-6 hafta ve ardından 10-16 Gy
boost 1-2 hafta boyunca almaktadır
Erken evre meme kanserinde T1-2 N0
hastalarda IORT ortalama 4 yıllık takiplerde
tüm meme ışınlaması ile benzer şekilde düşük
lokal rekürrens ve % 98’den fazla lokal hastalık
kontrolu sağlamıştır.
IORT
• Kısalmış tedavi süresi
• Hedef içinde olmayan doku ve organlara düşük
radyasyon dozu (kalp,akciğer, özefagus)
• Cerrahi ve radyoterapinin tek seansta bitmesi
böylece RT merkezinden uzakta yaşayanlar için
avantaj antrasiklin gibi KT rejimleri alan
hastalarda gecikme olmaması
• Onkoplastik cerrahinin etkin uygulanabilmesi
HASTA SEÇİMİ
Hangi grup hastalarda kullanılmalı?
American Society for Radiation Oncology
(ASTRO)
Groupe Européen de Curiethérapie–European
Society for Therapeutic Radiology and
Oncology (GEC–ESTRO)
Smith DB, Arthur DW, Buchholz TA, et al. Accelerated partial breast irradiation consensus statement from
the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74: 987e1001
Polgar C, Van Limbergen E, Pötter R, et al. Patient selection for accelerated partial breast irradiation (APBI)
after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapy–European
Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC–ESTRO) breast cancer working group based on
clinical evidence 2009. Radiother Oncol 2010; 94:264–73.
[S4-2] Targeted Intraoperative Radiotherapy for
Early Breast Cancer: TARGIT-A Trial- Updated
Analysis of Local Recurrence and First Analysis of
Survival
Lancet 2010
TARGIT-A ÇALIŞMASI
• Prospektif randomize çalışma
• 9 ülkede 28 merkez çalışmaya katıldı
• 1113 hasta IORT koluna 1119 hasta eksternal RT
koluna randomize
• 45 yaş üstü, unifokal, invaziv duktal karsinom hastalar
çalışmaya dahil edildi
• Lobuler karsinom hastaları çalışma dışı olma nedeni
• Çalışmanın primer hedefi lokal rekürrens
• İkincil hedefler ise lokal toksisite ve morbidite
Targeted Intraoperative
Radiotherapy (TARGIT-A)
Study Design
Eligibility (N = 2,232)
Invasive ductal breast carcinoma
Undergoing breast-conserving surgery
≤45 years of age
TARGIT
n = 1,113
Single-dose TARGIT
with Intrabeam®
(~85% of patient
population)*
R
EBRT
n = 1,119
EBRT
45–50 Gy in 15-25
fractions +/- Boost
10-16 Gy in 5-8 fractions
* Plus EBRT (45-50 Gy, no boost) in patients at high risk (~15%); Pre-specified
criteria (unsuspected lobular carcinoma, lymphovascular invasion, etc)
Baum M et al. Proc ASCO 2010;Abstract LBA517; Vaidya JS et al. Lancet
2010;[Epub ahead of print].
Targeted Intraoperative Radiotherapy (TARGIT-A)
Çalışma Dizaynı
HASTA ÖZELLİKLERİ
Local Recurrence Rates in the
Conserved Breast
Local recurrence rate
95% confidence interval
TARGIT
n = 1,113
EBRT
n = 1,119
p-value
1.2%
0.95%
0.41
0.53–2.71
0.39–2.31
—
* Restricted to 4 years as less than 420 patients (<20%) have follow-up beyond
this point. All patients (with maximum follow-up of 10 years) are included in the
analysis.
Baum M et al. Proc ASCO 2010;Abstract LBA517; Vaidya JS et al. Lancet
2010;[Epub ahead of print].
Complications
TARGIT
n = 1,113
EBRT
n = 1,119
p-value
196 (17.6%)
174 (15.4%)
0.19
TARGIT
EBRT
p-value
Hematoma requiring surgical
evacuation
11 (1.0%)
7 (0.6%)
0.338
Seroma requiring more than
3 aspirations
23 (2.1%)
9 (0.8%)
0.012
Infection requiring intravenous
antibiotics or surgery
20 (1.8%)
14 (1.3%)
0.292
Any
Clinically important wound
complications
Baum M et al. Proc ASCO 2010;Abstract LBA517; Vaidya JS et al. Lancet
2010;[Epub ahead of print].
Complications
Major toxicity
TARGIT
n = 1,113
EBRT
n = 1,119
p-value
Skin breakdown or delayed
wound healing
31 (2.8%)
21 (1.9%)
0.155
6 (0.5%)
23 (2.1%)
0.002
37 (3.3%)
44 (3.9%)
0.443
RTOG toxicity Grade 3-4
Major toxicity
Baum M et al. Proc ASCO 2010;Abstract LBA517; Vaidya JS et al. Lancet
2010;[Epub ahead of print].
Çalışma Sonuçları
• Seçilmiş erken evre meme kanserli olgularda
cerrahi sırasında tek doz IORT eksternal RT’ye
alternatif olabilir
• Lokal rekürrens TARGIT ve EBRT de 4 yıllık
takipte farklı değil (1.2% vs 0.95%, p = 0.41)
• Ayni şekilde toksisite oranları da farkli değil
– Major toksisite(3.3% vs 3.9%, p = 0.44)
– RTOG toksisite Grade 3 - 4 (0.5% vs 2.1%,
p = 0.002)
ELectron Intraoperative Radio
Therapy= ELIOT
Fig 1. After the upper-outer quadrantectomy of left
breast, a medial glandular flap is performed. The breast
is separated, superficially by the skin, and deeply by the
pectoralis muscle.
Fig 2. The mobilization of the breast target is
concluded preparing the lateral glandular flap.
Fig 3. The gland is reconstructed over the aluminum
and lead disks to expose the correct portion of the breast
to be irradiated. The disks (outlined) appear between
the restored breast and the pectoralis muscle.
Veronesi et al Breast Cancer Res Treat 2010
ELIOT 2010
•
•
•
•
•
•
•
•
1822 hasta ELIOT çalışmasında 2000 – 2008 Aralık
1800 hasta 21 Gy RT 90% isodose
1381 hasta endokrin tedavi
176 sadece kemoterapi
198 kemoterapi ve endokrin tedavi
67 hasta adjuvan tedavi yok
58 hasta 2005 itibaren Herceptin
Mean f/u 36.1 ay
Veronesi, Br Can Res Tr 2010
ELIOT SONUÇLARI 2010
Factor
number
%
Age <50
368
20.2
Lobular Ca
202
11.1
Size 2-5 cm
261
14.3
Positive nodes
517
28.4
Grade 3
459
25.2
Peritumoral vascular 294
invasion
16.1
ER negative
194
10.6
HER2 +
173
9.5
Lum A
648
35.6
Lum B
977
53.6
Her2+
53
2.9
Basal
137
7.5
ELIOT SONUÇLARI 2010
Factor
number
%
Annual %
True local recurrence
42
2.3
0.77
Ipsilateral breast ca
24
1.3
0.44
Regional metastasis
18
1.0
0.33
Contralateral ca
19
1.0
0.35
Distant metastasis
26
1.4
0.47
Other cancer
33
1.8
0.60
Death as first event
11
0.6
0.20
Any first event
171
9.4
3.12
Deaths from br ca
28
1.5
0.45
Deaths from other
12
0.7
0.20
Unspecificed death
6
0.3
0.10
Any death
46
2.5
0.76
ELIOT SONUÇLARI 2010
Factor
number
%
Mild fibrosis
32
1.8
Severe fibrosis
2
0.1
Lyponecrosis
78
4.2
Hematoma
101
5.5
Edema
24
1.3
Pain
13
0.7
Wound infection
24
1.3
Seroma
235
12.9
No side effects
1434
78.7
1 side effect
292
16.0
2 side effects
76
4.2
3 side effects
16
0.9
ELIOT Multivariate Model for LR
Factor
HR
P value
Age <50
2.10 (1.18–3.74)
0.01
Size >2.0
2.29 (1.02–5.15)
0.04
Lobular histology
1.89 (0.90-3.95)
0.09
Lum A (ER+ or PR+,KI-67<14%, Her2-)
1.00
Lum B (ER+ or PR+, KI-67>14% or Her2+) 3.46 (1.52–7.90)
0.003
Her2+ (ER- and PR-, Her2+) (n=53)
5.68 (1.72–18.8)
0.004
Basal (ER-, PR-, Her2-)
5.26 (1.84–15.0)
0.002
SONUÇ
Çalışma sonuçları için uzun
takip süresi gerekir ancak
ELIOT ilerisi için çok umut vaat
eden bir yöntem olarak
görülmektedir
CONSENSUS STATEM ENT
ACCELERATED PARTIAL BREAST IRRADIATION CONSENSUS STATEMENT FROM
THE AMERICAN SOCIETY FOR RADIATION ONCOLOGY (ASTRO)
BENJAMIN D. SMITH, M.D.,* y DOUGLAS W. A RTHUR, M.D.,z THOMAS A. BUCHHOLZ, M.D.,y
BRUCE G. HAFFTY, M.D.,x CAROL A. HAHN, M.D.,k PATRICIA H. HARDENBERGH, M.D.,{
THOMAS B. JULIAN, M.D.,# L AWRENCE B. M ARKS, M.D.,** DORIN A. TODOR, PH.D.,z
FRANK A. V ICINI , M.D.,yy TIMOTHY J. WHELAN, M.D.,zz JULIA WHITE, M.D.,xx JENNIFER Y. WO, M.D.,kk
{{
AND JAY R. HARRIS, M.D.
* Radiation Oncology Flight, Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, TX; yDepartment of Radiation Oncology, TheUniversity of
Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX; zDepartment of Radiation Oncology, Medical College of Virginia, Virginia
Commonwealth University, Richmond, VA; xDepartment of Radiation Oncology, University of Medicineand Dentistry of New Jersey –
Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ; k Department of Radiation Oncology, Duke University Medical School,
Durham, NC; { Shaw Regional Cancer Center, Veil, CO; #Department of Human Oncology, Allegheny General Hospital, Pittsburgh,
PA; ** Department of Radiation Oncology, University of North Carolina Medical School, Chapel Hill, NC; yyDepartment of Radiation
Oncology, William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI; zzDepartment of Radiation Oncology, Juravinski Cancer Center, Hamilton, ON,
Canada; xxDepartment of Radiation Oncology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI; kk Harvard Radiation Oncology
Residency Program, Boston, MA; and { { Department of Radiation Oncology, Dana-Farber Cancer Instituteand Brigham and Women’s
IJROBP 2009
Hospital, Boston, MA
Purpose: To present guidance for patients and physicians regarding the use of accelerated partial-breast irradia-
ASTRO “Suitable Group”
Factor
ALL of the following must be present
Age >=60 years
Tumour size <=2cm
Margins Negative by at least 2mm
Grade Any
ER status Positive
Multicentricity Single tumour
Multifocality Clinically unifocal <2.0 cm
Histology Invasive Ductal or favourable subtype
Extensive Intraductal Component (>25% DCIS) Absent
Lymphovascular invasion Absent
Lymph nodes Node Negative
2
8
ASTRO “Cautionary Group”
Factor
Any of these should invoke caution
Age 50-59 years
Tumour size 2.1 – 3cm
Margins Close < 2mm
ER status Negative
Multifocality Clinically Unifocal, total size 2.1-3.0cm
LVSI Limited/focal
Histology Invasive Lobular
Pure DCIS <3 cm
Extensive Intraductal Component (>25% DCIS) <3 cm
Lymphovascular invasion Limited or Focal
ASTRO “Unsuitable Group”
Factor
Any of the following must be present
Age <50 years
Tumour size > 3 cm
Margins Positive
ER status Negative
Multicentricity More than 1 tumour
Histology Invasive Lobular
Extensive Intraductal Component (>25% DCIS) Present
Lymphovascular invasion Extensive
Lymph nodes Positive
ASTRO ÖNERİLERİNİN IORT UYGULANMASI
SONUÇ
Uygun olmayan grupta belirgin
olarak artmış lokal rekurrens ve uzak
metastaz riski bulunmakta
ASTRO önerileri Faz 3 çalışmalarının
uzun dönem sonuçları açıklanana
kadar hasta seçiminde yol gösterici
olabilir
1999 yılında IORT tedavisinin kullanıma
girmesinden itibaren European Institiute of
Oncology’de 3000 den fazla hasta toksisite,
lokal rekürrens, sağkalım ve kozmetik
açısından tüm meme ışınlamasına eşdeğer
sonuçlarla tedavi edilmiştir.
• ELIOT 2100 rad (21 Gy) tümör yatağına tek doz
olarak toplam 1 dakika da verilmekte
• ELIOT boost ise 1200 rad (12 Gy) olarak meme
koruyucu cerrahi tedavi esnasında ardından
eksternal fraksiyone radyoterapi dozu olarak
verilmekte ve tedavi süresini 1-2 hafta
kısaltmaktadır.
ELIOT TEKNİĞİ
•
•
•
•
•
•
Hasta seçimi ASTRO kılavuzuna göre
Unifokal erken evre invaziv karsinom
PT1 1 cm, pN0 (sent neg), M0
Negatif marjinler
Lenfovasküler invazyon yok
BRCA 1/2 mutasyonu olmayan
MEME MOBİLİZYONU
• Tümör çıkarıldıktan sonra pektoralis major kası
üzerinden 5-10 cm meme mobilize edilirek
meme parankimi radyoterapi için santralize
edilir.
• Aynı şekilde superfasyal sınır için meme ciltten
4-5 cm mobilize edilerek subkutan dokudan
ayrılır
TORASİK DUVAR KORUNMASI
• 5 mm kalınlığında kurşun plaklar (4,5,6,8 ve 10
cm çapta) pektoral fasya ve meme dokusu
arasına konur.
• Ardından kurşun plak üzerinden mobilize
edilen meme dokusu 3-4 dikiş ile biraraya
getirilir.
• Kurşun plak üzerindeki meme dokusu kalınlığı
ölçülür
• Cilt korunması için polymethyl methacrylate (Perspex; Hitesys
SpA, Aprilia, Italy) tüp meme dokusu içine yerleştirilir ve cilt ile
temas etmez ayrıca cilt ile tüp arasına steril ıslak gazlı bez
konur
• Lineer akselatör (LINAC) operasyon salonuna getirilerek bu
polymethyl methacrylate tüpe bağlanır
• Genelde ışın verilmesi gereken alan rezeksiyon çevresindeki 45 cm çaptaki meme dokusudur ancak bu meme büyüklüğüne
göre 10 cm kadar olabilir
• Daha sonra iki basamak halinde gerekli radyoterapi dozu
ortalama 2-4 dakikada verilir. Planlanan ve verilen doz
arasındaki fark %1.5 dan az ya da çok olmamaktadır.
KULLANILAN RADYOTERAPİ CİHAZLARI
• Novac7 (Hitesys, Aprilia, Italy) ve Liac (Info and
Tech, Rome, Italy)
• 4-10 MeV elektron ışınları her doz pulse (0.020.09 Gy/pulse) vererek toplam 21 Gy dozu 1-2
dakika içinde verebilmektedir.
• Tüplerin çapları 3-12 cm arasında
değişmektedir.
Standart Rt ile aynı doz IORT de
verilebiliyor mu?
İzoefektif doz hesaplaması için lineerkuadratik (LQ) modeli kullanılmakta
Buna göre tek doz 21 Gy fraksiyone
65Gy ile eşdeğer olarak
hesaplanmakta
• IEO’da 2000-2007 arası 1306 hasta prospektif
randomize faz III ELIOT calışmasında yer
almaktadır.
• Bir kolda hastalar eksternal RT kolunda 50 Gy
tüm meme ışınlaması ve ardından 10 Gy
tümör yatağına boost olarak RT almakta
• Diğer kolda ise tek doz 21 GY ELIOT
almaktadırlar
• Bu çalışmada hastalar takip süresindedirler ve
sonuçları ilerde görebilicez
Ancak başta paylaştığım üzere
randomize olmayan 1822 hasta
ile yapılan çalışmalarda eksternal
RT ile eşit sonuçlar çıkmıştır.
SONUÇ
Randomize çalışmaların yeterli
takip süreleri açıklanıncaya
kadar hasta seçiminde ASTRO
önerileri dikkate alınmalıdır
TEŞEKKÜRLER