Transcript 05.16-Орчин үеийн төрөлтөнд үзүүлэх эмнэлгийн суурь тусламж

Орчин үед төрөлтөнд үзүүлэх
эмнэлгийн суурь тусламж
Т.Сарантуяа, ЭХЭМҮТ
Төрөх үед тусламж үзүүлэгчийн
харьцуулбал
АНУ
Канад
Их британи
ОХУ
87%- эх барихын
эмч
13%- эх барихын
эмч, өрхийн эмч
Эх барихын эмч 2
төрөл : лиценцтэй
эх барихын
сувилагч
Мэргэшсэн эх
баригч
Өрхийн эмч эх
барихын эмчтэй
эсвэл бие даасан
эх баригч
Ихэнхдээ эх баригч
зарим үед ерөнхий
мэргэжлийн эмч эх
баригчтай, эх
барихын сувилагч
байхгүй
Эх барихын эмч
Эх барихын
сувилагч төрөлтийг
явуулдаг. Эмгэг
төрөлт болон
төрөлтийн 2-р үед
эмч нар оролцоно.
Мэргэшсэн эх
баригч нар бие
дааж ажиллана
Үндсэн үйл
ажиллагааг эх
барихын сувилагч
нар явуулна
Мэргэшсэн эх
баригч нар олширч
байгаа.
Эх баригч нар
100% эх баригч нар
ихэнхдээ төрөлтийг төрүүлдэг.
удирдана. Цөөн
хэсэг нь гэртээ
төрнө.
Төрөлтөнд даатгалын байгууллагын
т
оролцоо
АНУ
Канад
Их британи
ОХУ
Эмчийн үйл
ажиллаанд
даатгалын
компани шууд
оролцоно
Эх баригч нар
эмчээс
хамаарна.
Практикийн
тодорхой
ажлуудад эх
баригч нар
хамааралгүй
Төрөөс бүрэн
даадаг.
Хувийн
төлбөртэйгөөр
ажилладаг.
Холбогдох
байгууллагын
тушаал
шийдвэрийг
баримталдаг
ЭМС-ын
тушаалын дагуу
ажилладаг. Эх
баригч нарт бие
даасан байдал
байхгүй
Төрөлтөнд шийдвэр гаргахад эмэгтэйн
оролцох хувь
АНУ
Канад
Их британи
ОХУ
Эмэгтэйд
мэдээлэгдсэн
зөвшөөрөл хууль
байдаг. Үүнийг
эмэгтэй ч, эмч
нар ч дагадаг.
АНУ-тай адилхан Шинэ стандартыг Эхэлж байгаа
гаргасан.
Төрөх үед болон төрсний дараах
тасралтгүй хяналтын байдал
АНУ
Канад
Их британи
ОХУ
Тохиролцсоны
дагуу явагдана.
Өрхийн эмч
болон эх баригч
хянадаг
Эмнэлгийн
үндсэн үүрэгт
ордог
Ийм бүхэл бүтэн
систем байхгүй
Эх барих үйл ажиллагаа шинжлэх ухааны
судалгааны байдал
АНУ
Канад
Их британи
ОХУ
Энэ талаар сул.
Өрх болон эх
барихын
мэргэжлийн
тэргүүлэх
байгууллагууд
тодорхой дүгнэлт
өгдөг
Канад шиг. Эх
Бүрэн нэгдмэл
баригч нар нь
байдал байхгүй
судалгааны ажил
хийдэг
Төрөх үйл ажиллагаанд эмчийн хандлагыг
харьцуулсан нь
АНУ
Канад
Их британи
ОХУ
Эмч нар байнгын
айдастай.
Даатгалын
байгууллагын
үүрэг их.
Харьцангуй
тайван.
Канадтай адил
???
Эхэд сэтгэл зүйн болон биеийн таатай
нөхцөл бүрдүүлэх нь орчин үед төрөлт
тойронгийн асуудалд чухал
• Эх баригч найрсаг, аюулгүй, итгэлцсэн харилцааг
үүсгэнэ. Эмэгтэй болоод түүний нөхөрт төрөх
өрөөний зохион байгуулалтыг танилцуулна (хонх,
бөмбөг)
• Эмэгтэй болон гэр бүлээс нь төрөлтийн тухай ямар
мэдлэгтэй байгааг асууна. Шүүмжилж болохгүй,
хүндэтгэлтэй хандана.
• Хувийн нууцыг хангана. Хаалгыг байнга хааж байна.
Байнга биеийг нь асууж, өөрийгөө танилцуулна. Хийх
гэж буй үйлдлээ сайн тайлбарлана. Үр дүнг мэдээлнэ
Сэтгэл зүйн дэмжлэг Дулотой төрөлтийг
сонирхвол
Хэмжигдэхүүн
RR CI 95%
Хэвийн төрөлт
1.08 (1.04-1.12)
Кесар хагалгаа
0.90 (0.84-0.96)
Өвдөлт намдаалттай төрөлт
0.90 (0.84-0.97)
Төрөлтийн нйит үргэлжилсэн
хугацаа богиноссон
-0.58ч (0.86-0.30)
Хэсгийн мэдээ алдуулалт
0.93 (0.88-0.99)
Эхний 5 мин-д хүүхэд Ап балл
багатай байх
0.70 (0.50-0.96)
Төрөлтөндөө сэтгэл ханамжгүй байх
0.69 (0.59-0.79)
Hodnett ED et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
Төрөхөөр ирсэн хугацаа
төрөлтийн байдлын хамаарал
Латент ф
Активн ф
Анхны төрөгчид кесар %
14,2%
6,7%
p< .0001
Давтан төрөгчид кесар %
3,1%
1,4%
p < .0001
Төрөх хүчний сулрал
OR2 .2 (1.6-3.1)
Төрөлтийн эрчимжүүлэлт
OR 2.2 (2.1-2.6)
Инвазивний мониторинг
OR 2.2 (1.8-2.6)
Амнионит
OR 2.7 (1.5-4.7)
Хэсгийн мэдээ алдуулалт
OR 2.2 (2.0-2.4)
Bailit et al. Outcomes of Women Presenting in Active Versus Latent Phase of Spontaneous Labor, 2005
Төрөхийн өмнөх өрөөнд эсвэл далд
шатандаа байгаа эмэгтэйг
дэмжихдээ:
•Эмэгтэй хэзээ төрөхөд очих тухай мэдээлэл өгсөн байх
(идэвхтэй үе эхлэх, аюултай шинж тэмдэг, УОШ гарах)
•Гэр бүлийнхэн нь дэмжлэг болох ёстой
•Өдрийн турш эмэгтэйг идэвхтэй байлгахад анхаарна (кино
үзэх, тоглох, унших)
•Шөнөдөө сайн унтаж амрах, унтахгүй бол хэвтэх
•Шингэнийг хангалттай өгнө. Хэтрүүлж болохгүй
•Хэрвээ эмэгтэй өлсгөлөн байгаа бол цардуул, нүүрс усаар
баялаг хүнс өгнө.
•Биеэ суллах дасгал хийлгэж сургана.
•Базлалтыг тоолуулж сургана. Интервалийг хянуулж сургана.
Төрөлтийн I үеийг удирдах
Хугацаа
Хэрэглээ
Зовиур, биеийн ерөнхий
байдал
15-30 мин
Пульс, АД
1 цаг
Биеийн халуун
4 цаг
Шээс ялгаралт
4 цаг
Төрөх үйл ажиллагаа
2 цаг
Толгойн тавилт
2 цаг
Гадна үзлэгээр
УЗЦ сонсох
Лат.ф 1 цаг
Базлалтын дараа 30-60 сек –н турш
Акт.ф 15-30 мин
Базлалтын дараа 30-60 сек –н турш
Катетаргүй үед
КТГ*
Түүхэнд тэмдэглэгээ
2-3 цаг
Үтрээний үзлэг
4 цаг
УОШ-ны хальс авах
+ УОШ гарахад, өвдөлт намдаалт хийхэд,
эх барихын ситуаци өөрчлөгдөхөд
6 см-с дээш үед эсвэл хавтгай
УОШ-ны байдлыг үнэлнэ
Венийн судсанд уян зүү тавих
Тасагт хэвтмэгц
Анестезиологи эмчийн үзлэг
Өвдөлт намдаалт хийхээс өмнө
•Ирэнгүүт 40 мин – 1 цагаар бичнэ
•Тодорхой зайтайгаар 20-30 мин-р бичнэ
•УОШ гарахад
•Өвдөлт намдаалт хийхэд
•Умайн хүзүү 7-8 см нээгдэхэд
Төрөлтийн үед ургийн байдлыг үнэлэх нь
(цахилгаан мониторингигүй үед )
•Байрлал, түрүүлэлт, нуруулалт, хэлбийлт
•Түрүүлсэн хэсгийн тэмтрэгдэх байдал
•Ургийн хөдөлгөөн
•УЗЦ
•УОШ-ий байдал
Найдвартай шинжүүд:
•Зүрхний хэм хэвийн байх
•Децелерацигүй байх
•Хэм алдагдалгүй байх
•Акцелерацитай байх
•Ургийн хөдөлгөөн эхэд болон тэмтрэхэд мэдрэгдэх
•УОШ цэвэр
УОШ зунгагаар будагдсан байх нь доорхи шинжүүдтэй хавсарсан үед ургийн
тавилан аюултай
•Эргэлзээтэй болон эмгэг КТГ
•Эх халуурсан байх эсвэл эхэд ямар 1 халвдарын шинж байх
•Зунгагын хэсэг бүхлээрээ эсвэл өтгөн хар байх
Байнгын КТГ болон ургийн электрон
мониторингийн судалгаа
Хэмжигдэхүүн
RR 95% CI
Үтрээгээр ажилбарын
тусламжтай төрөх
1.16 (1.01-1.32)
Кесар хагалгаа
1.66 (1.30-2.13)
Ургийн хүнд хэлбэрийн
эмгэг
0.50 (0.31-0.80)
Ургийн тархины саажилт
1.74 (0.97-3.11)
Перинаталь эндэгдэл
0.85 (0.59-1.23)
Alfirevic Z.et., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008
Ургийн байнгын цахилгаан мониторинг ба
сонсохтой хамт харьцуулсан мета-анализ
Хэмжигдэхүүн
ОR 95% CI
Кесар хагалгаа (нийт давтамж)
1.53 (1.17-2.01)
Кесар хагалгаа (ургийн бүтэлт заалтаар)
2.55 (1.81-3.53)
Үтрээгээр ажилбарын тусламжтай (нийт)
1.23 (1.02-1.49)
Үтрээгээр гардан ажилбарын тусламжтай төрөх (ургийн
заалтаар )
2.50 (1.97-3.18)
Перинаталь эндэгдэл
0.87 (0.57-1.33)
Бүтэлтийн улмаас перинаталь эндэгдэл
0.41 (0.17-0.98)
Venizileos AM et al., Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versu intermettent auscultation: a meta- analysis, 1995
Ацедозтой нярай төрөхөд ургийн цахилгаан мониторингийг сонсох
аргатай харьцуулсан нь
Хэмжигдэхүүн
УЗЦБ
аускульта
ци
Үнэмшилт
байдал
Мэдрэг чанар
97%
34%
p< .0001
Өвөрмөц чанар
84%
91%
p< .0001
Тавиланд эерэгээр нөлөөлөх нь
37%
22%
p< .005
Тавиланд эсрэгээр нөлөөлөх нь
99,5%
26,5%
p< .0001
Категори 1
Суурь давтамж:
•110-160 удаа/мин
Суурь хэм:
•Хангалттай
Хожуу ба вариабел децелераци:
•байхгүй
Эрт үеийн децелераци:
•+, Акцелераци:
•+, -
Macones G.A et., 2008
Категори 2
Суурь давтамж:
•Тахикарди
•Брадикарди (үндсэн суурь хэмээс доошлохгүй)
Суурь хэм:
•Бага байна
•Байхгүй байна (дахин давтагдахгүй )
• Илэрхий байна
Акцелераци:
•Ургийг цочооход байхгүй байна
Давтамжит децелераци :
•Давтагдсан байдалтай суурь хэм намхан
•2 мин болон түүнээс дээш удаан үргэлжилнэ, гэхдээ10 мин хүрэхгүй
•Давтамжит хожуу децелераци нь хангалттай суурь хэмтэй байх
•Хэмт децелераци нь удаан үргэлжилсэн байх
Категори 3
Суурь хэм байхгүй байх нь доорхитой хамт үед:
•Давтагдсан хожуу децелерацууд
•Давтагдсан хэмт децелерацууд
•Брадикарди
Синусоид муруй
КТГ бичлэгийн дагуух алгоритм
Категори 1
Кате гори 3
Категори 2*
Хэвийн
Үнэлнэ
ажиглана
Акцелераци
байна эсвэл
хэм хангалттай
Ажиглана +
сэргээх арга
хэмжээ авна
Акцелераци
байхгүй, хэм бага
эсвэл байхгүй
Сэргээх арга
хэмжээ авна
Сайжрал байхгүй,
категори 3 бол
төрөлт шийднэ
Төрөлтөнд бэлдэнэ +
сэргээх арга хэмжээ
авна
Сайжрал байхгүй бол
төрөлтийг яаралтай
шийднэ.
Төрөлтийн үед эпидураль өвдөлт
намдаалт суурь тусламж болох нь
Төрөх үед өвдөлт намдаах нь суурь тусламжийн
салшгүй нэг хэсэг мөн. Гэхдээ энэ “физиологи “ мөн
үү?
Эмэгтэй хүний амьдралд
хамгийн хүчтэй өвдөлт нь
төрөлтийн өвдөлт байдаг.
Cynthia A.Wong
Depertment of Anesthesiology,
Northwestern University Feinberg Sachool of Medicine
Chicago, II, USA
Төрөлтийн өвдөлт
•Катехоламинуудын ихсэлт
•Гипервентиляци
•Судас агших
•Судасжилт ихсэх
•Цусны хүчилтөрөгчийн хангамж багасах
•Амьсгаадалт
•Гипокапни
•Сэтгэл санааны хэт мэдрэг байдал
•Умайн булчингийн агшилт ,сулралтын зохицуулалт алдагдах
•Их ядрах
•Умай ихсийн цусан хангамж муудах
•Ураг бүтэх
Өвдөлт намдаалтын ямар хэлбэрийг сонгох вэ?
Хүн бүрт тохирсон сонголт хийнэ
• Эпидураль өвдөлт намдаалтыг бусад өвдөлт
намдаалттай харьцуулсан нь
RR 95% CI
Өвдөлтийг мэдрэх байдал багасах
-2.60 (-3.82 to - 1.38)
Үтрээгээр ажилбартай төрөх
1.38 (1.24 to 1.53)
Кесар хагалгаа
1.07 (0.93 to 1.23)
Эхний 5 мин-д Апгарын балл
багатай байх
0.70 (0.44 to 1.10)
Нуруунд өвдөлт үлдэх
1.00 (0.89 to 1.12)
Өвдөлт намдаалтанд эхийн сэтгэл
ханамж
1.18 (0.92 to 1.50)
Anim-Somuah M, 2005
Эпидураль өвдөлт намдаалт хийсэн эхийг
хянах нь
• Бага тунтай явж байгаа үед венийн судсаар
электролитүүдийг сэлбэх нь шаардлагатай биш, гэвч
төрөлт удаан үргэлжилж байгаа КТГ өөрчлөлтэй бол хийх
нь зүйтэй.
• Өвдөлт намдаалт хийсэн эхний 15 мин-д 5 мин тутамд АД
хэмжинэ.
• Тун нэмсэн тохиолдол бүрд давтана.
• Өвдөлт намдаалт үр дүнгүй бол анестезиологи эмч дуудна
(эхний 30 мин)
• ЭӨН эхлэнгүүт эхний 30 мин байнгын мониторингтой
байлгана.
• ЭӨН-тай байгаа цаг тутам мэдрэхүйн түвшин шалгана.
Төрөлтийн II үеийг удирдах нь
2-р үе эхэлэнгүүт
Дүлэлтийн үед
Биеийн ерөнхий байдал, зовиур
15 мин
Байнгын
Пульс, АД
30 мин
Дүлэлт эхлэхэд 15
мин-р
Шээс ялгаралт
1 удаа
1 удаа
Төрөх үйл ажиллагаа
30 мин
15 мин
Толгойн тавилт (гадна болон үтрээний
үзлэгээр)
1 цаг
15 мин
УЗЦ-ыг сонсох нь (30-60 сек)
15 мин- 10 мин – 5
мин
Дүлэлтийн дараа
Эхийн байрлал – тухайн байдалтай хамааралтай шийднэ.
Дүлэлтийг зохицуулах – дүлэлт үр дүнгүй бол:
•Хярзангийн эсэргүүцлийг багасгах
•Толгой эрт гэдийлгэхээс сэргийлэх
•Бэлгийн завсраас толгойг дүлэлтийн биш үед чөлөөлөх
•Мөр түрүүлэх, цээж төрүүлэх
Эпизиотоми толгой дарааалан хийхгүй, заалтаар хийнэ.
Дүлэлтийн үед амьсгалыг зохицуулах
нь
•Зүрхний шахалт ба венийн дүүргэлтийг бууруулна
•Хүзүү ,толгой, нүүр, нүд, гар мэт захын зогшингошилыг
багасгана.
•Ихсийн цусан хангамж ба цусны хүчилтөрөгчийн
хангамжийг сайжруулна
•Нүүрстөрөгчийн концентрацийг багасгана
•Лактоацедоз багасгана
•Амьсгал авалтан дээр хэт хүчилсэнээр нүд, нүүрний арьсан
дээр жижиг цус харвалтууд үүснэ. Үүнийг зохицуулна
•Эхийг ядрахаас сэргийлнэ.
•Хярзан ба өргөгч аппарат, аарцгийн булчингууд гэмтэхээс
сэргийлнэ
•Дүлэлтийн нийт хугацааг богиносгоно
Дүлэлтийн үед амьсгалыг буруу
удирдах нь урагт:
•Цусны хүчилтөрөгчийн ханамж буурна
•Ихсийн цусан хангамж буурна
•Нуруугаар хэвтсэнээр даралт буурна
•Төрөх замыг толгой дарна
Эрүүл ураг энэ өөрчлөлтийг даваад гарах
чадвартай, харин ураг архаг бүтэлттэй,
төрөлтийг сэдээж байгаа, эсвэл эрчимжүүлж
байгаа, төрөлт удаан үргэлжилж байгаа, хүүхэд
дутуу үед ээнэгшил алдагдаж, төрөлт мэс
заслын аргаар шийдэгдэнэ.
ЭМА-тай II үед эрт дүлүүлсэн анхан
төрөгч эхчүүдэд хийсэн мета - анализ
Хүлээх тактик / эрт
дүлүүлсэн
Р
Өөрөө хэвийн төрөлт
1,08 (1.01; 1.15)
0,025
Үтрээгээр ажилбартай төрөх
0.77 (0.77; 0.85)
0,0001
Төрөлтийн үргэлжлэх хугацаа
-0.19 (-0.27; -0.12)
0,0001
Кесар хагалгаа
0.80 (0.57; 1.12)
0,19
Төрөх замын зөөлөн эдийн
гэмтэл
0.88 (0.72; 1.07)
0,20
Эпизиотоми
0.97 (0.88; 1.06)
0,45
Төрөлтийн III үеийг удирдах
хэзээ
хэрэглээ
Биеийн ерөнхий байдал, зовиур,
төрөх замаас гарч байгаа цусыг
хянах
байнга
Цус алдалтыг нарийн хянах
(латошка, зориулалтын уут)
Хүүхэд төрмөгц байнга
Пульс, АД
Хүүхэд төрсний дараа
Хүйн цуснаас хүүхдийн Rh болон
цусны бүлэг тогтоохоор авах
1 удаа
Эх баригч гүйцэтгэнэ
О(I) эсвэл Rh - үед
Ихэс салсан шинжүүд
Хүүхэд төрсний
дараагаас байнга
20 мин-с ихгүй
Өөрөө салсан ихсийг гаргах
Салсан шинж илэрсний
дараа
Ихэс өөрөө төрөхгүй
бол дүлүүлнэ
Умайн иллэг
Ихэс салсны дараа
Төрөлтийн III үеийг удирдах
Хүлээх тактик
Идэвхтэй тактик
Ихэс салсан шинжүүдийг ажиглана
1. Урьдчилан сэргийлэх зорилгоор
умай агшаах тариа хийнэ
Хүйн лугшилт зогстол хүйг
хайчлахгүй
2. Эхний 1 мин-н дотор хүйг хавчиж
хайчилна
Ихэс өөрөө төрөх, хүндээрээ доош
гарах, эсвэл эхийн хөхний толгойг
оролдуулж умайг рефлексээр
агшаах
3. Хүйнээс татаж ихсийг хурдан
төрүүлэх дараа нь умайд массаж
хийх
III үед урьдчилан сэргийлэх тунгаар
окситоцин тарих
500 мл-ээс түүнээс дээш цус
алдах давтамж
0,50; CI 95% 0.43 to 0.59
Умай агшаах бэлдмэлийг дахин
тарих шаардлага
0.50; CI 95% 0.39 to 0.64
III үеийг хүлээх болон идэвхтэй удирдахыг
харьцуулсан нь
500 мл-ээс түүнээс дээш цус
алдах давтамж
0.38; CI 95% 0.32 to 0.46
Цус алдалтын хэмжээ буурсан
-79.33 мл; CI 95% 0.39 to 0.64
3-р үе удсан
-9.77 мин; CI 95% - 10,00 to 9,53
Дотор муухайрах, бөөлжих, АД
ихсэх шинжүүд
1,83; CI 95% 1,51 to 2,23
III үед цус алдалтаас урьдчилан
сэргийлэх нь
• Хүүхдийн урд мөр төрмөгц окситоцин 10 ед-ээр
булчинд эсвэл 5 ед-г судсанд удаан тарина.
Энэ зорилгоор 5 ед окситоциныг 50 мл
физиологийн уусмалд хийж, 1-р үеийн
төгсгөлөөс 1,9 мл/цаг хурдаар дусааж эхлэх
бөгөөд хүүхдийн урд мөр төрмөгц хурдыг 15,2
мл/ цаг болгоно.
• Хүүхдийг төрмөгц 1 мин-н дараа эсвэл хүйн
лугшилт зогсмогц хүйг хайчилна.
• Нярайг Апгарын үнэлгээгээр үнэлнэ
• Нярайг эхийн цээжин дээр өгнө
• Давсаг суллана
Төрсний дараах эрт үеийг удирдах нь
Хугацаа
хэрэглээ
Ихсийг шалгана.
Төрөх замын зөөлөн эдийг шалгана
Шаардлагатай бол зөөлөн эдийг оёно
Биеийн ерөнхий байдал,
зовиур
20-30 мин
Пульс, АД
Ихэс салсны дараа
болон өргөхийн өмнө
Умайн байдал
20-30 мин
Цус гаралтын хэмжээ
болон байдал
20-30 мин
Хэсгийн болон эпидураль
мэдээ алдуулалт
Хүүхдийг эхэд өгөх, Амлуулалт
Анестезиологи эмчийг дуудаж эпидураль катетрийг авахуулна
Шээс гаралтыг хянана
Өргөхийн өмнө
Орчин үеийн нотолгоонд суурилсан АУ-ны
ололтууд болон өмнөх туршлагуудаас
төрөлтийн үед зөв зохион байгуулсан
тусламжийг үзүүлэх нь
1. Үндэслэлгүй ажилбаруудыг багасгана.
2. Эмийн эмчилгээг багасгана.
3. Эмчээс шалтгаалах хүндрэл, эрсдлийг
бууруулна
4. Үр дүнгүй зардлыг багасгана.
5. Эх болон түүний ар гэрийнхний сэтгэл
ханамжийг дээшлүүлнэ
6. Эмгэгийг эрт оношлох боломжийг хангана
Анхаарал тавьсанд баярлалаа