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Dr. Rodríguez Mayo 2012 MÉTODOS DE EVACUACIÓN INTRODUCCIÓN Procedimientos para tratamiento del aborto Ilegales Inseguros: procedimientos que se llevan a cabo por personas no calificadas, o bien en condiciones inseguras, o ambos. INTRODUCCIÓN Disminución de la tasa de mortalidad por aborto Introducción de antibióticos para tratar la sepsis Amplio uso de anticoncepción Cambio del aborto ilegal a legal ABORTO “Los médicos no están obligados a realizar abortos contra sus principios éticos, pero tienen la obligación de ayudar a la paciente a valorar los riesgos de la gestación y a derivarla a los profesionales adecuados” Table 6-6 Abortion Techniques Surgical techniques Cervical dilatation followed by uterine evacuation Curettage Vacuum aspiration (suction curettage) Dilatation and evacuation (D&E) Dilatation and extraction (D&X) Menstrual aspiration Laparotomy Hysterotomy Hysterectomy Medical techniques Intravenous oxytocin Intra-amnionic hyperosmotic fluid 20% saline 30% urea Prostaglandins E2, F2?, E1, and analogues Intra-amnionic injection Extraovular injection Vaginal insertion Parenteral injection Oral ingestion Antiprogesterones (RU 486 [mifepristone] and epostane) Methotrexate (intramuscular and oral) Various combinations of the above ABORTOS DE PRIMER TRIMESTRE AMEU Aspiración manual endouterina Método por el cual el contenido uterino es evacuado a través de una cánula Uno de los procedimientos médicos más seguros y eficaces. Índices de eficacia de 98%, con tasas de complicaciones extremadamente bajas. Ofrece mayor seguridad que el LIU. AMEU puede tener un costo menor en comparación con el LUI. AMEU Anestesia local, con o sin sedación Ambulatoria Dilatación cervical con dilatadores metálicos, tallos de laminaria o con 400 µg de misoprostol, vaginal u oral, 3 o 4 horas antes del procedimiento INDICACIONES DE AMEU Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. Aborto retenido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm. En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino. Embarazo anembriónico con tamaño uterino menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. Biopsia de endometrio. CONTRAINDICACIONES Falta de destreza para el manejo del procedimiento. Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm o dilatación cervical mayor a 2 cm. Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. INSTRUMENTAL Aspirador manual de doble válvula: Cánulas flexibles de varios calibres AMEU Cánula de vacío de plástico de 5 a 12 mm de diámetro, con vacío normal o con una bomba eléctrica Hasta la semana 10, se ha observado que es igual de efectivo el vacío manual con una jeringa modificada de 50 ml, que con la bomba eléctrica Doxiciclina COMPLICACIONES Infecciones leves que no requirieron hospitalización y la retención de tejido o de coágulos que requieren reaspiración Menos del 1% sufrió una complicación y menos de 1/1000 requirió hospitalización Table 10.12 Complications of 170,000 FirstTrimester Abortions Number of cases (%) Minor complications Mild infection Resuctioned day of surgery Rate 784 (0.46) 307 (0.18) 1:216 1:553 Resuctioned subsequently 285 (0.17) 1:596 Cervical stenosisa Cervical tear Underestimation of gestational age 28 (0.016) 18 (0.01) 11 (0.006) 1:6,071 1:9,444 1:15,454 Convulsive seizureb Total minor complications 5 (0.004) 1:25,086 1,483 (0.846) 1:118 Complications requiring hospitalization Incomplete abortionc Sepsisd Uterine perforation Vaginal bleeding Inability to complete abortion 47 (0.28) 36 (0.021) 16 (0.009) 12 (0.007) 6 (0.003) 1:3,617 1:4,722 1:10,625 1:14,166 1:28,333 Combined pregnancye 4 (0.002) 1:42,500 Total requiring hospitalization 121 (0.071) 1:1,405 aCausing amenorrhea. local anesthesia. cRequiring hospitalization. dTwo or more days of fever 40°C or higher. eIntrauterine and tubal pregnancy. Adapted from: Hakim-Elahi E, Tovel HM, Burnhill HM, Burnhill MS. Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet. Gynecol 1990:76:129–135. bAfter POSIBLES COMPLICACIONES MÉTODOS MÉDICOS Mifepristona Metotrexate Misoprostol MIFEPRISTONA Análogo del gestágeno noretindrona, tiene una gran afinidad por el receptor de progesterona pero actúa como un antagonista, bloqueando el efecto de la progesterona natural Moderadamente efectivo en gestación temprana cuando se administra solo Combinación con PG aborto completo en el 9699 % de casos MIFEPRISTONA FDA 600 mg mifepristona oral, seguido de 400µg de misoprostol, 2 días después VO para mujeres con menos de 49 días desde FUR 200 mg igual de efectivo que 600 mg y que 800 µg de misoprostol elevada eficacia durante los primeros 63 días de amenorrea Misoprostol puede tomarse a las 24,48 o 72 h después de la mifepristona con la misma eficacia CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones mifepristona/misoprostol Embarazo ectópico DIU Insuficiencia suprarrenal crónica Tratamiento con corticoides a largo plazo Antecedente de alergia a mifepristona, al misoprostol o a otra prostaglandina Porfiria hereditaria MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL Semanas 9 y 13 es igualmente efectiva Mayor proporción de pacientes con sangrado abundante y que requieran legrado por aspiración METROTEXATE Y MISOPROSTOL Antifolato metrotexate nuevo abordaje para terminar el embarazo pero de mayor duración Misoprostol solo Dosis de 800 µg de misoprostol, repetidos a las 24 h si no ha ocurrido la expulsión fetal, produce un aborto completo en el 91% de los embarazos hasta 56 días de amenorrea COMPLICACIONES Sangrado abundante o prolongado (8%) Necesidad de realizar legrado se predice por la edad gestacional 2% 49 días o menos 3% 50-56 días 5% 57-63 días Tasa de mortalidad 1/100000 comparable a la tasa de aborto quirúrgico y mucho menor que el riesgo de parto Table 6-7 Features of Medical and Surgical Abortion Medical Abortion Surgical Abortion Usually avoids invasive procedure Invasive procedure Usually avoids anesthesia Sedation used if desired Requires two or more visits Usually requires one visit Days to weeks to complete Complete in a predictable period Available during early pregnancy Available during early pregnancy High success rate (~95%) High success rate (99%) Bleeding moderate to heavy for a short time Bleeding commonly perceived as light Requires surveillance to ensure completion of abortion Does not require surveillance in all cases Requires patient participation throughout a multistep process Patient participation in a single-step process ABORTOS DE SEGUNDO TRIMESTRE ABORTO DE SEGUNDO TRIMESTRE Después de la 13 semana incluyen muerte fetal, patología médica o psiquiátrica, que no se hayan manifestado previamente en la gestación y cambios en las circunstancias sociales, como el abandono del padre EDAD JOVEN DILATACIÓN Y EVACUACIÓN (D&E) Dilatador higroscópico (laminaria) día previo al LUI Útil el uso de ecografía para guiar el procedimiento Al final del II trimestre inserción seriada múltiple de tallos de laminaria con inyección fetal de digoxina, inducción del parto y expulsión del feto Pretratamiento con misoprostol 600 mg 2-4 h antes produce dilatación hasta de 14 mm COMPLICACIONES DE LUI Relacionadas a la anestesia Hemorragia Perforación uterina Infección Formación de adherencias Embolización trofoblástica INDUCCIÓN DEL PARTO Década de 1970 inyección intraamniótica de suero salino hipertónico o de urea para la inducción de aborto, pero ha sido reemplazada, en su mayoría por el uso de PGs sintéticas PROSTAGLANDINAS Análogos 15-metil de la prostaglandina F2α (carboprost) y de la prostaglandina E2 (dinoprostona) son muy efectivos pero con frecuencia producen vómitos y diarrea Una dosis vaginal de 200µg de misoprostol igual de efectiva que los supositorios de dinoproston (20 mg cada 3h) en pacientes con muerte fetal o gestación intacta, entre las 12 y las 22 semanas MISOPROSTOL Menos efectos 2 como fiebre, dolor uterino, vómitos y diarrea Más barato y fácil de administrar 400 µg misoprostol vaginal cada 6 h es óptima en cuanto a eficacia y sin aumentar los efectos secundarios MUERTE FETAL USA muerte fetal antes de la inducción Digoxina intraamniótica de 1-1,5 mg o cloruro potásico intracardiaco ( 3 ml de una solución de 2 mmol) Reduce el intervalo de la expulsión fetal (dinoprostona o misoprostol) Retención de placenta( administración rectal de 800µg de misoprostol) MIFEPRISTONA/MISOPROSTOL El pretratamiento con mifepristona aumenta considerablemente la eficacia abortiva Intervalo medio desde el inicio de la prostaglandina hasta la expulsión fetal se reduce a 7-9h más corto que con la prostaglandina sola Igual de efectivo 200 mg que 600 mg de mifepristona OXITOCINA A ALTAS DOSIS La oxitocina a dosis muy elevadas es igual de efctiva que la dinoprostona en las semanas 17 a 24 de gestación Esquema para uso de Oxitocina a altas dosis 50 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora 100 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora 150 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora 200 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora 250 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr, fluidos de solución por 1 hora 300 uds oxitocina/500 ml solución isotónica por 3 hr; si el parto no es inminente, cambiar a terapia alternativa. COMPLICACIONES Fracaso del procedimiento inicial para provocar el aborto en un tiempo razonable Aborto incompleto Retención placentaria Hemorragia Infección Embolia 24-36 h se debe considerar LUI MANEJO DEL ABORTO GRACIAS