Transcript Clase Uso del Misoprostol

Cindy Yatziry Tabares Garcia R2GO
 No
cabe duda que en el momento actual el
misoprostol es un medicamento de uso
comun por los gineco-obstetras.
 En
una encuesta aplicada en tres paises de
latinoamerica acerca del uso del
misoprostol, los medicos respondieron que
lo usaban para
 La
evacuacion uterina en caso de feto
muerto intrautero (61%)
 En abortos retenidos .
 Inducir el parto.
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 Las
prostaglandinas se comenzaron a utilizar
clinicamente para fines ginecologicos y
obstetricos, la primera fue la F2α, en 1968.
(actualmente en desuso).
 En
la decada de los 70’s se incorporo el uso
de la PGE2.
 Pero
no fue si no hasta en 1992 cuando la
FDA aprobo la PGE2 (Dinoprostona) para su
uso en la maduración cervical.
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 En
1985 el misoprostol fue por primera vez
registrado bajo la marca del fabricante como
Cytotec y fue rápidamente aceptado en
múltiples países para el tratamiento de la
úlcera péptica y en los pacientes que ingerían
antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS).
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Coadyuvante con
inmunosupresores como la
ciclosporina (Sandimmun)
Prevención y tratamiento de
las úlceras gástricas y
duodenales
Inducción del parto
Interrupción del embarazo.
Prevención de la hemorragia
post-parto
El MISOPROSTOL actúa aumentando el FLUJO RENAL, al aumentarlo, el
misoprostol mejora la función renal en los pacientes con trasplantes
renales, compensando la vasoconstricción renal producida por la
ciclosporina u otros inmunosupresores.
Su OBJETIVO: Prevención del rechazo en pacientes con trasplante de
riñón tratados con ciclosporina y prednisona, generalmente cuando los
niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto
deseado.
Las prostaglandinas se hallan presentes en casi
todas las células del organismo y se producen
de manera natural en muchos tejidos
corporales.
Son ácidos grasos monocarboxílicos
insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan
del acido arquidónico y están formados por dos
cadenas y un anillo de cinco carbonos
 Las
multiples prostaglandinas se diferencian
solamente por pequeños cambios en la metilación
u oxidación de sus cadenas carbonadas
 La
designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere
únicamente a la presencia de mayor o menor
número de enlaces dobles en la cadena lateral
alifática
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
El MISOPROSTOL, un análogo sintético de la PgE1,
está constituido por partes iguales de dos isómeros
en equilibrio
Figura 1: Estructura
quimica del
misoprostol: Consiste
en
cantidades
aproximadamente
iguales de dos
diasteromeros
de prostaglandina
analoga a la E1.
Formula: C22H38O5
Peso
Molecular: 382.5.
Fuente: G.D. Searle &
Company
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 Actua
mediante receptores EP2 y EP3…
Musculo uterino
Secuestro del
Ca por la ATP
asa
Dependiente del
Ca del Ret.
Endoplasmico.
Fosforilación de
la miosina
Interaccion dela
miosina y actina
Activacion de la
linasa de cadena
ligera de la miosina
Aumenta la Fr y
la intensidad de
las contracciones
[ ] de Ca
citosólico
Trabajo de parto
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Musculo liso.
Colágeno
Tejido
conectivo
Glucosaminoglicanos
Sulfato
dermatan
Condroitin
sulfato
Tension y
resistencia
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Prostaglandinas
Accion colagenasa
Degradan las fibras de de
la colagena
Sensibilizacion a la
oxitocina
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VIA DE ADMINISTRACIÓN ORAL
 Absorcion:


Rapida y eficiente (88%)
Disminuye por comida y antiacidos
 Metabolismo:



Extenso metabolismo de primer paso hepatico.
Eliminacion 74% renal, 15% heces
Excreción por leche materna. (6hrs)
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 Concentración


plasmatica:
Maxima entre 12.5 y 60 minutos desde la ingesta.
Vida media: acido misoprostoico (principal metabolito)
20-40 min.
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 Aproximadamente
el 40% de las pacientes
presentan actividad uterina.
 El
tono uterino inicia su elevación a los 8
minutos
 El
tono uterino alcanza su maximo cerca de
los 26 minutos.
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 Absorción:


Biodisponibilidad 3 veces mayor a la via oral.
Facilidad con la presencia de agua
 Concentración


plasmatica:
Maxima: entre 60 y 120 minutos desde la
aplicación.
Minima: hasta 6 horas desde la aplicac
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 Efecto



clinico:
El tono uterino comienza a aumentar a los 21
minutos.
Maximo efecto a los 46 minutos
Efecto local: por la liberación de oxido nitrico.
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 La
absorción es más rapida logrando un
incremento del tono uterino a los 10 minutos
de la administración.
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 Efectiva
 Presenta
un comportamiento en la curva
farmacocinetica similar a la de la via vaginal
 Concentración


plasmatica:
Maxima entre 40 desde la aplicación.
Minima hasta 4 horas desde la aplicación.
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 Presenta
una curva farmacocinetica con
menos concentración plasmatica que la via
sublingual.
 Muestra
niveles plasmaticos mas prolongados
que los obtenidos por la via oral.
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 El
misoprostol administrado por via oral,
vaginal y sub lingual, ha demostrado ser mas
eficaz para la maduración cervical que la
Dinoprostona y la Oxitocina.
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 El
MISOPROSTOL es particularmente útil cuando
el cuello del útero está inmaduro, o sea, con
“score” de Bishop menor que 6.
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Corioamnionitis
 Hipertensión inducida por el Embarazo
 Preeclampsia
 Eclampsia
 Ruptura Prematura de Membranas
 Embarazo Postermino
 Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus,
hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal
crónica)

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 La
principal contraindicación es el
ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o
de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo
de rupturas uterinas
 El
riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4
a 5 veces mayor durante la inducción con
misoprostol que con oxitocina
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 Mala
salud general:
 historia
de enfermedades cerebro- vasculares o
cardio- vasculares
 Hepatopatías
 Neuropatías.
 Diabetes Mellitus e hipertensión arterial
descompensadas.
 Coagulopatías. (Inhibe efecto anticoagulante de
Acenocumarina)
 Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de
hipersensibilidad al medicamento
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Situación Transversa
Prolapso de Cordón
Placenta Previa Central total
Vasa Previa
Cirugía previa del fondo uterino.
Cesareas previas
Embarazo Gemelar con primer feto en
transversa
Embarazo Gemelar con fetos en
cefálica
Polihidramnios,
Presentación Podálica
Hipertensión Severa
Enfermedad Cardiaca de la madre
VÍA VAGINAL
 Administrar
25 μg de misoprostol
 Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal
 Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes
de colocar a en la vagina.
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 Recomendamos
mantener intervalos no menores
de 6 horas .
 Recomendamos
limitarse a 3 dosis durante el día
(por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas).
 Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto,
descansar durante la noche y reevaluar en la
mañana siguiente.
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VÍA ORAL
 Vía
oral: 50 μg
 Vía sublingual: 25 μg
 Adecuada en la RPM (para evitar la manipulación
vaginal)
 Intervalos entre dosis de 4 horas
 Administrar el misprostol durante las horas del día
(ídem Vaginal).
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CUANTO TIEMPO?????
 Después
de la primera dosis se obtiene un
trabajo de parto activo en un promedio de 10
horas
 El
tiempo en un trabajo de poarto puede variar
entre 13 y 20 horas depende de:
 La paridad
 Condiciones del cuello uterino
 > tiempo en nuliparas o con < indice de Bishop
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 No
continuar con la administración de nuevas
dosis de misoprostol si ya hay actividad
uterina (> de 2 contracciones en 10
minutos).
 No usar el misoprostol para la aceleración del
parto. En ese caso debe usarse oxitocina.
 No administrar oxitocina antes de 6 horas
después de la administrada la ultima dosis de
misoprostol.
 Se
presentan en < de 2% de los casos.
 Efectos





secundarios:
Nausea
Diarrea
Vomito
Fiebre
Escalofrios
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 Taquisistolia

> o = a 6 contracciones en 10 minutos en 2
periodos de 10 minutos.
 Hipertonia

Una contraccion de 2 o > min de duración.
 Sx

de Hiperestimulación.
Taquisistolia + Alteracion de la FCF
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 Como
consecuencia de la hipercontractilidad
uterina pueden ocurrir:



DPPNI
Inminencia de ruptura uterina o Ruptura uterina.
SFA
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 Aumenta
la frecuencia de presencia de
meconio
 Se
considera debido a un efecto directo del
misoprostol en el tracto gastrointestinal.
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 Tocoliticos
 Monitorización
de la FCF
 Monitorización de la Actividad Uterina.
 Sala de qx disponible
 Si ya presenta >2 contracciones en 10 min,
ya no administrar nueva dosis de misoprostol
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 El
MISOPROSTOL esta indicado en todos los casos de
óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier
edad del embarazo.
 Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente,
son más efectivas que la oxitocina
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 El
misoprostol es particularmente útil en el segundo
trimestre del embarazo, situación en la cual la
evacuación del útero ofrece mayores dificultades
debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la
oxitocina.
 Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de
métodos quirúrgicos
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 Desproporción
feto pélvica
 Placenta previa (central o parcial)
 Presentación anormal
 Carcinoma cérvicouterino
 Contraindicaciones para el uso del misoprostol.
 Cicatriz uterina previa
 Cesárea anterior
 Enfermedad Vascular cerebral
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 La
contraindicación mas importante para el uso del
misoprostol es la cesárea anterior por el peligro de
causar ruptura del útero en el 5% de las mujeres con
embarazo de termino.
 Dicha
contraindicación pasa a ser relativa en la inducción
del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad
del embarazo.
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 La
forma de administración mas recomendada es:
VIA VAGINAL
 La
sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con
la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser
menor cuanto mas avanzado este el embarazo.
 Recordar
que dosis altas pueden provocar rotura
uterina especialmente en grandes multíparas.
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Mg, 2 sublingual, 2 endovaginal
 Valorar luego de 6 horas
 Suele ser necesaria solo una dosis
 Sino hay resultados con una sola dosis se
repiten hasta que completar 3 dosis
 800
 400
μg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo
estaba entre 13 y 15 semanas
 200 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo
estaba entre 16 y 20 semanas
 Repetir la dosis cada 6 o cada12 horas hasta
completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la
inducción)
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 Si
no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis
inicial
 800 μg entre 13 y 15 semanas
 400 μg entre 16 y 20 semanas
 Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo de 4
dosis.
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 Definida
como aborto completo que no requiere
de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto
en el primer como en el segundo trimestre del
embarazo.
 Si
se define como la expulsión del producto de la
concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%.
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 Si
el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en
el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere y
valore.
 Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg
aumente a 50 μg cada 6 horas.
 No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias
(200 μg).
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 En
la mayor parte de los casos la expulsión del feto
ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede
demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor
número de casos
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El misoprostol para el tratamiento del
aborto incompleto se recomienda en
pacientes con:
 Edad
gestacional < 12 semanas
 Por FUM
 Por tamaño uterino.
 Escaso sangrado
 Sin infección
 En buen estado general
 Hemodinámicamente compensadas

Que acepten voluntariamente utilizar esta opción
con consentimiento informado
 Evidencia:
No hay gran diferencia de
efectividad según las distintas vías.
 Los efectos secundarios son menores cuando se
usa la vía vaginal
 Aborto incompleto: Dosis única SL de 600 μg
de misoprostol
 Huevo anembrionico: 800 μg por vía vaginal
en única dosis
 La
evidencia muestra que: El éxito a medio plazo (714 días) es parecido al obtenido con aspiración.
LUEGO DE 7 -14 DIAS se evidencia:
 Desaparición de la hemorragia
 Ausencia de signos de infección
 Disipación del dolor
 Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde este
disponible) permitirá la comprobación fehaciente de
la total evacuación del contenido uterino.
 Debe
suspenderse el tratamiento médico en
cualquier momento si:
 Comienza una hemorragia importante
 Se valora que la medicación no ha logrado el
resultado esperado
 La paciente así lo decide.
 En estos casos debe recurrirse a un procedimiento
quirúrgico (AMEU o Legrado)
 La
hemorragia postparto es una de las principales
causas de morbi-mortalidad materna.
 La
hemorragia postparto es responsable de una cuarta
parte de todas las muertes maternas en el mundo.
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 El
manejo activo del tercer período consiste en la
administración de un oxitócico inmediatamente
después del parto .
 La
propuesta de usar el misoprostol, como
alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula
una fuerte contracción uterina en forma rápida,
tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y
es de bajo costo.
 El
misoprostol, comparado con la inyección
intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia
con incremento en el riesgo de hemorragia
posparto >500 ó >1000 ml.
 El
uso de útero-tónicos inyectables como parte del
manejo activo del tercer periodo del parto, es más
efectivo que el misoprostol para la prevención de
la hemorragia posparto.
 El
misoprostol está indicado como parte del manejo
activo del alumbramiento para la prevención de la
hemorragia postparto, en los lugares donde no haya
disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde
existen problemas para su almacenamiento y
administración
 Debe
usarse por la vía:
ORAL
 Dosis:
SUBLINGUAL
una única dosis 600 μg.
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 Inducción
del parto con feto vivo
 Dosis inicial
 25 μg vía vaginal (c/ 6hs) ó
 25 μg vía sub-lingual (c/ 4hs)
 NO
EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS.
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
Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido



Dosis inicial segundo trimestre
entre 13 y 15 semanas, vía vaginal 400ug
entre 16 y 20 semanas, vía vaginal 200ug
Dosis inicial tercer trimestre
25 o 50 μg > 26 semanas, vía vaginal
No usar más de 50 μg por vez


Repetir la dosis cada 12 horas.
No exceder 4 dosis diarias
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 Aborto
Terapéutico
Dosis inicial I trimestre
 800 μg vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis
 (≤ 12 semanas)
 800 μg vía sublingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar 3 dosis
(≤ 9 semanas)




La vía vaginal es de primera elección,
Pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo prefiere o
combinadas.
Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.
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 Aborto
Incompleto
 Dosis
única
 600 μg vía sublingual
 Única

dosis y control en 7 días
Huevo anembrionico
• Dosis única 800 μg vía vaginal
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