Transcript Enfermedades de la Glándula Adrenal

Síndrome de Cushing
Dr. José R. Fuchs
Medicina 2
UNIBE
Síndrome de Cushing

La causa más común de Síndrome de Cushing es la
iatrogénica debido a la administración de dosis
terapéuticas de glucocorticoides.
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CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING
CAUSAS DEPENDIENTES DE ACTH
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Enfermedad de Cushing
Secreción ectópica de ACTH
Secreción ectópica de CRH
Independientes de ACTH
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INCIDENCIA RELATIVA
75%
Cáncer adrenal
Adenoma adrenal
Enfermedad adrenal micronodular
Ficticia o iatrogénica
60%
15%
Rara
25%
15%
10%
Rara
Muy común
Síndrome de Cushing
TUMORES ASOCIADOS CON EL SINDROME DE ACTH ECTOPICO
Carcinoma de células de avena
Tumores embrionarios
50%
35%
Carcinoma del timo
Carcinoma islotes
Carcinoma medular de la tiroides
Carcinoide bronquial
Feocromocitoma
Otros
Gonadas
Carcinoma de la próstata y del cervix
Tumores de origen desconocido
5%
10%
Enfermedad de Cushing

La enfermedad de Cushing (producción de ACTH por un
microadenoma pituitario) es la causa más frecuente del
Síndrome de Cushing; es 4 veces más frecuente en
mujeres que en hombres y a menudo ocurre entre las
edades de 20 a 40 años. Usualmente es muy pequeño,
sin embargo una TAC o una RM son capaces de
detectarlos en un 50% de los casos.
Síndrome de Cushing
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
Los tumores adrenales, causando un Síndrome de
Cushing, se pueden presentar a cualquier edad, pero
predominan en niños (particularmente carcinoma) y en
personas jóvenes, más frecuente en mujeres.
Los carcinomas son usualmente muy agresivos y
grandes y pueden palparse en la mayoría de los casos;
en contraste los adenomas son de crecimiento lento y
de tamaño moderado (1,5 a 6 cm de diámetro al
diagnóstico), rara vez se asocian al MEN I.
La hiperplasia adrenal micronodular ocurre en niños y
adultos jóvenes, la patogénesis bioquímica no se
conoce con certeza, puede ocurrir esporádicamente
como enfermedad familiar.
Diagnóstico Síndrome de Cushing
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MANIFESTACIONES CLINICAS COMUNES DE SINDROME DE
CUSHING.
Obesidad central Acné
Hirsutismo
HTA
Trastornos menstruales
Intolerancia a la glucosa
Las manifestaciones clínicas consideradas como características, son
menos comunes:
Debilidad muscular proximal
Estrías cutáneas Piel delgada
Grasa en la fosa supraclavicular Fascies de luna llena.
Otras menos comunes son:
Osteoporosis
Colapso vertebral Fracturas costillas
Necrosis avascular del hueso
Depresiones
Psicosis
Suceptibilidad aumentada a infecciones
En Síndrome de Cushing iatrógenico, raro en el endógeno:
 Hipertensión endocraneana benigna
Galucoma
Cataratas
Pancreatitis
 Necrosis avascular de la cabeza del fémur.
Paciente con una enfermedad de Cushing
Misma paciente dos años después de la cirugía
Síndrome de Cushing avanzado
Eastrías e hirsutismo
Diagnóstico Síndrome de Cushing

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

Determinación del cortisol libre en orina de 24 horas:
 Es el más útil en el diagnóstico del Síndrome de Cushing.
 Valores >100 ug/24 hrs son sugestivos, >300 ug/24 hrs son
diagnósticos del síndrome. Sin embargo pueden haber
elevaciones transitorias del cortisol urinario en un rango de 100 a
300 ug/24 hrs en pacientes con pseudo-Cushing debido a
alcohol, hipoglicemia, depresión, y estrés físico y psicológico.
 Pacientes con Enfermedad de Cushing usualmente tienen CUL
entre 300 y 1000 ug/24 hrs; mientras que los que tienen
producción ectópica de ACTH están en el rango >1000 ug/24
hrs.
Diagnóstico Síndrome de Cushing

Pérdida de los ciclos circadianos en la producción de
cortisol:
En el Síndrome de Cushing los niveles de cortisol en la
mañana y en la noche son similares; los pacientes con
pseudo-Cushing mantienen las variaciones diurnas normales.
Normalmente el cortisol plasmático de la mañana está entre 5
ug/dl y 25 ug/dl y declina durante el día, usualmente a las
11:00 PM es <5 ug/dl. Valores en la tarde o en la noche
mayores del 50% del valor de la mañana son consistentes con
Síndrome de Cushing.
Diagnóstico Síndrome de Cushing
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ENFERMEDAD DE CUSHING:
Test de supresión con dexametasona: Se considera la prueba
de tamizaje para Cushing. Se puede realizar ambulatoriamente y
lo que se requiere es que el cortisol plasmático de las 8 AM caiga
a <5ug/dl después de la administración de 1 mg de
dexametasona oral a la media noche. Muchos pacientes con
depresión, estrés, alcoholismo y obesidad dan falsos positivos.
Test de supresión con dosis altas de dexametasona: Se usan
dosis de 8 mg de dexametasona por día por tres días. En un 8090% de los pacientes con Enfermedad de Cushing, la excresión
urinaria de 17-ceto y 17 hidroxi esteroides se suprimen en un
50% de los valores basales. La falla en la supresión obliga a
buscar un tumor adrenal o una fuente ectópica de ACTH: TAC de
adrenales y/o tórax.
TRATAMIENTO:

En Enfermedad de Cushing la resección transesfenoidal del
adenoma o la hemihipofisectomía en caso que no pueda
localizarse el microadenoma.



Otra alternativa es la irradiación externa con 4.500 rads en seis
semanas mas mitotane 3 g al día, el cual controla el hipercortisismo en
un 85% de los casos aproximadamente.
Si los dos métodos anteriores fallan se puede intentar una
adrenalectomía bilateral, la cual tiene una alta mortalidad (5%) y
requiere la terapia substitutiva de por vida con glucocrticoides y
mineralocorticoides y se puede desarrollar el Síndrome de Nelson en un
5-10% de los pacientes que se caracteriza por crecimiento del tumor
pituitario con signos de hipertensión endocraneana y pigmentación.
La reversión de las manifestaciones del hipercortisismo puede tomar
hasta un año, independientemente de la terapéutica empleada.
TRATAMIENTO:

El manejo del Cushing ectópico está dirigido a descubrir y eliminar
la fuente, si esto no se logra, se puede administrar ketoconazol 4001000 mg/día lo cual puede ser efectivo para bloquear el
hipercotisismo, el efecto adverso es la hepatotoxicidad del
ketoconazol, en cuyo caso puede usarse metirapona,
aminoglutetemida o trisolán.

Para los tumores adrenales la terapia usual es la resección
quirúrgica. En los casos de tumores malignos se administra
mitotane a dosis altas, el cual causa disminución del tamaño de la
lesión con remisiones de hasta el 25%.

La enfermedad micronodular adrenal se trata con adrenalectomía
bilateral.
INSUFICIENCIA ADRENAL
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CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
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ETIOLOGÍA (OCURRENCIA %):

Insuficiencia adrenal primaria (90%)
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
Autoinmune (70%)
Tuberculosis (20%)
Otras (10%)
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SIDA
Hemocromatosis
Infecciones por hongos
Adrenoleucodistrofia
Hemorragia adrenal
Neoplasia metastásica
Amiloidosis
No respuesta congénita a la ACTH
Sarcoidosis
Hiperplasia adrenal congénita.
Insuficiencia adrenal secundaria
Supresión adrenal por administración exógena de glucocorticoides o ACTH
Secundario al tratamiento del Síndrome de Cushing
Lesiones hipotalámicas o pituitarias.
INSUFICIENCIA ADRENAL
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Las dos causas más comunes de insuficiencia adrenal son la
adrenalitis autoinmune y la tuberculosis.
En los países en vías de desarrollo, la TB puede ser más
prevalente que la adrenalitis autoinmune.
La Enfermedad de Addison autoinmune puede ser parte del
Síndrome de deficiencia poliendocrina tipo I y II.
La tipo I es una enfermedad de la niñez y se caracteriza por
insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo, y candidiasis
mucocutánea, también puede incluir hipogonadismo, anemia
perniciosa, hepatitis crónica activa y alopecia.
Tipo II (Síndrome de Schmidt) es una enfermedad de adultos
jóvenes, se caracteriza por insuficiencia adrenal, enfermedad
autoinmune de la tiroides, y DM tipo 1.
ASPECTOS CLÍNICOS:

Las manifestaciones clínicas de insuficiencia adrenal crónica primaria
son a menudo vagas o larvadas. La manifestación más característica y
constante es la hiperpigmentación, la cual se presenta en más del 90%
de los casos, es más evidente en zonas expuestas a la luz o a la
presión, tal como la cara, el dorso de la mano, codos y rodillas, mucosa
bucal, conjuntiva, lechos ungueales y pliegues cutáneos.

OTRAS MANIFESTACIONES:
Debilidad
Anorexia
Dolores abdominales vagos
Hipotensión postural Mareos
Desmayos
Hipoglicemia
Pérdida de peso
Nauseas
Diarrea o constipación
Habilidad disminuida para recuperarse de un estrés físico o quirúrgico
Apetito por la sal
EVALUACIÓN DE LABORATORIO.

Los más usados son la determinación de cortisol plasmático en
la mañana (15 a 20 µg/dl) y los niveles plasmáticos de ACTH.
(Nl: 5 a 30 pg/ml)

El test de estimulación corta con ACTH (250 ug de cosyntropin
IV) y la determinación de cortisol a los 0, 45 y 60 min. post
inyección.
 Una respuesta normal sería un nivel >20 ug/dl en cualquiera de
las tomas.
 Un paciente con niveles plasmáticos de cortisol basal en la
mañana <12 ug/dl y un cortisol estimulado <18 ug/dl,
probablemente tiene una franca insuficiencia suprarrenal y
debería recibir tratamiento.
Insuficiencia adrenal aguda
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
La insuficiencia adrenal aguda es una emergencia
médica y el tratamiento no debe esperar los resultados
de laboratorio.
En un paciente en estado crítico con hipotensión e
hipovolemia se toman muestras para cortisol, ACTH y
renina y se le inicia tratamiento inmediato con
hidrocortisona 100 mg IV y solución salina IV.
Un nivel plasmático de cortisol >18 ug/dl descarta el
diagnóstico de IA aguda y uno <18 ug/dl en un paciente
chocado, lo hace muy probable.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
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
Se toman muestras basales de ACTH en la mañana y para renina
después de dos horas de pie.
Un nivel de ACTH >50 pg/ml (Nl: 5 a 30 pg/ml) es consistente con
insuficiencia adrenal primaria, un nivel <20 pg/ml probablemente se
relacione a una insuficiencia adrenal (IA) secundaria; un nivel de
renina >3 ng/ml/hr es consistente con IA primaria y uno <3 ng/ml/hr
con IA secundaria.

La falta de respuesta del cortisol al estímulo de ACTH no distingue
entre primaria y secundaria. La repuesta normal sería un
incremento de por lo menos 7 ug/dl de cortisol y un valor absoluto
de cortisol que sobrepasa los 18 ug/dl.
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Pacientes que han estado por más de 4 semanas en el último año
recibiendo glucocorticoides deberían someterse a un test de
estimulación para determinar si es necesario que reciban terapia
con glucocorticoides durante un período de estrés físico o
quirúrgico.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
OTROS HALLAZGOS DE LABORATORIO:
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






Anemia normocítica normocrómica
Eosinofilia y linfocitosis relativa
Hipercalcemia
Hiponatremia
Azoemia prerrenal
Hipoglicemia con el ayuno.
La TAC o el ultrasonido de las glándulas suprarrenales
pueden ayudar a establecer la causa de la insuficiencia
adrenal: Glándulas grandes sugieren una insuficiencia
primaria de causas autoinmune, amiloidosis,
granulomatosa, metástasis. La presencia de
calcificaciones sugiere TB. Glándulas atróficas sugieren
causas ideopáticas o autoinmunes.
TRATAMIEN TO
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Se usa el análogo del cortisol que es la
hidrocortisona, ya que tiene efectos tanto
glucocorticoide como mineralocorticoide
Las dosis usuales son 20 mg en AM y 10 mg PM, se
trata de mantener la mitad de la dosis matutina en
las tardes
En la insuficiencia suprarrenal aguda se utilizan
dosis de 100 mg de hidrocortisona IV cada 8-12
horas hasta que el paciente esté estable.