Transcript Crisis Hipertensiva e Hipertensión Maligna

Dra. Asunción César Arce
R2MI
Toma
Tiempo
Dx:
En repetidas
ocasiones
durante el día.
Seguimiento:
Antes de los
antihipertensivos
y de manera
aislada.
Tipo de aparato:
Mercurial
mas
exacto.
Eléctrico
disminuye
hasta
10mmHg.
 El brazalete debe ocupar
 De largo el 80 % de la circunferencia del brazo.
 De ancho el 40% de la circunferencia del bazo.
Circunferencia del Brazo
Tamaño del Brazalete
22 a 26 cm
Adulto pequeño (12x22 cm)
27 a 24 cm
Adulto (16x30 cm)
35 a 44 cm
Adulto grande (16 x36 cm)
45 a 52 cm
Adulto muslo (16x42 cm)
Posición:
Sentado
Espalda
recargada
Brazo a la
altura del
corazón.
Reposo de
5 min.
 Técnica:
 Colocar brazalete con línea sobre el pulso de la arteria
braquial.
 Extremo inferior del brazalete de 2 a 3 cm por arriba
de fosa antecubital .
 Colocar ligeramente el estetoscopio arriba de la
arteria braquial.
 Insuflar brazalete 30mmHg por arriba de la TA sistólica.
 Desinflar el brazalete de 2 a 3 mmHg por latido.
TA Sistólica:
Equivale a la
presión en la
cual el pulso
radial se
empieza a
sentir.
Equivale a la
presión en la
cual el pulso
braquial se
empieza a
escuchar.
• Equivale a la
presión en la
TA
cual el pulso
Diastólica: radial se deja
de escuchar.
Guía para el Tratamiento de la Hipertensión
Arterial; Sociedad Europea; 2007
CATEGORIA
PAS
PAD
Óptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensión 1
140-159
90-99
Hipertensión 2
160-179
100-109
Hipertensión 3
>180
>110
Hipertensión sistólica
aislada
>140
<90
The Seven Report of the Joint Nacional
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure
CLASIFICACIÓN
TAS
TAD
Normal
<120
<80
Pre hipertensión
120-139
80-89
Hipertensión 1
140-159
90-99
Hipertensión 2
>160
>100
Volhard y
Fahr:
1914; Hipertensión
maligna
Keith y
Wagener
1921; Hipertensión
acelerada
Oppenheimer
y Fishberg
Encefalopatía
hipertensiva
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
 Aumento súbito de la tensión arterial por arriba de
180/120.
 Diferente grado de daño
 Urgencia
 Emergencia
Bender y cols;
2006
 Se asocia a mal apego terapéutico
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Urgencia
hipertensiva
Emergencia
hipertensiva
• 180/110
• Sintomatología sin
daño a órgano
blanco
• >220/140
• Daño a órgano
blanco
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
• 180/110
Hipertensión • Papiledema
maligna
• Encefalopatía
• 180/110
Hipertensión • Retinopatía grado
acelerada
3
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
OMS
2009
 1% de pacientes con HAS.
 25% de las visitas a urgencias.
 76% urgencias
 24% emergencias
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 95% HAS primaria
 5% secundarias
•Anticonceptivos Orales
•Cocaína
•Inhibidores de la MAO
•AINEs
•Anfetaminas
•Cefalosporina
•Esteroides
•Estenosis arteria renal
•Hiperaldosteronismo
•Enfermedad de Cushing
•Feocromicitoma
•Coartación de aorta
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
TENSION
ARTERIAL
Vasoconstricción
Arterial
 Vasoconstricción secundaria a
oxido nítrico.
 Mantener perfusión tisular constante.
 Previene el aumento de la presión en vasos de calibre
pequeño.
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
TA
ARTERIOLAR
Y CAPILAR
TENSION
ARTERIAL
Daño
Pared
Vascular
NECROSIS
 Con un aumento importante de la TA el mecanismo falla.
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Vasoconstricción sostenida
Disfunción endotelial
Disminución óxido nítrico
Aumento en las
resistencias periféricas
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Vasoconstricción
sostenida
Inflamación
endotelial
Citocinas, mol
adhesión
tisular
endotelina 1
Disfunción
endotelial
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Liberación de citocinas
Aumenta permeabilidad
endotelial
Inhibición de fibrinolisis
Activación de coagulación
Depósitos de fibrina
INFLAMACIÓN
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Vasoconstricción
sostenida
Disfunción
endotelial
Inflamación
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Historia clínica:
Duración y
severidad de
HAS.
 Síntomas
acompañantes
 Consumo de
fármacos.
 Exploración física:
 Adecuada toma de TA
Fondo de ojo
 Completa
 Estudios adicionales:
 Labs generales
 Rx Tx
 ECG
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Crisis Hipertensiva
TA sistólica > 180 mmHg
TA diastólica > 120
Sin daño a órgano blanco
HAS de larga evolución sin
adecuado apego terapéutico.
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
>160/100
 Elevación severa de la TA sin daño a órgano blanco.
Hipertensión
estadio 2
Cefalea
severa,
disnea,
epistaxis,
ansiedad
Urgencia
The Seven Report of the Joint Nacional Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure
 Cefalea 22%
 Epistaxis 17%
 Debilidad 10%
Urgencia Hipertensiva
 Observar disminución de TA las primeras horas.
 Iniciar tratamiento oral lo antes posible.
 Seguimiento mensual los tres primeros meses.
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
 Disminuir TA:
24 a 48 hrs.
 Ta diastólica: 100 a 110 mmHg
 TA a < 160/100 mmHg
 Ajustar tratamiento previo:
 Ajustar dosis
 Agregar fármaco
 Agregar diurético tiazida (inicio)
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Tratamiento
AGENTE
DOSIS
INICIO DE
ACCIÓN
CONSIDERACI
ÓN GENERAL
Labetalol
200 a 400 mg
20 a 120 mg
Bronconstricci
ón
Clonidina
0.1 a 0.2 mg
30 a 60 min
Hipertensión
de rebote
Captopril
12.5 a 25 mg
15 a 60 min
Falla renal en
estenosis
bilateral de a.
renal
Nifedipino
30mg
20 min
Amlodipino
5 a 10 mg
30 a 50 min
Taquicardia,
edema
periferico
Prazocina
1 a 2 mg
2 a 4 hrs
Sincope,
hipotensión
postural
NIFEDIPINO SUBLINGUAL
CONTRAINDICADO
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962, Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487, Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135146
Fármacos de
acción rápida
Mayor tiempo
de vigilancia:
HIPOTENSIÓN
Hipertensión
refleja
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Fármacos de acción corta.
 Captopiril, labetalol, clonidina
 Varias horas de observación
The Seven Report of the Joint Nacional
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure
Crisis Hipertensiva
 Cifras elevadas de TA
 Daño a órgano blanco
 Evento vascular cerebral 24%
 Edema agudo pulmonar 23%
 Encefalopatía hipertensiva 16%
Hypertensive Crisis; Cardiol Clin 2006; 135-146
 Síntomas más frecuentes
 Dolor torácico 27%
 Disnea 22%
 Déficit Neurológico 21%
 Se dan cuando diversas formas de TA elevada se
asocian de órganos diana.
Encefalopatía hipertensiva
Insuficiencia ventricular izquierda
IAM
Angina inestable
Disección de Aorta
Hemorragia subaracnoidea
Accidente vascular cerebral
Feocromocitoma
Guía para el
Tratamiento de la
Hipertensión Aterial;
Sociedad Europea;
2007
 TA > 180/120
 Evidencia de daño a órgano blanco.
 Requiere disminución de la TA para limitar el daño.
Encefalopatía hipertensiva
Hemorragia intracraneana
IAM
Falla ventricular izquierda
The Seven Report of the Joint Nacional
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure
Angina inestable con edema pulmonar
Disección aórtica
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Encefalopatía hipertensiva
Evento Vascular Cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Delirium
 Confusión
 Desorientación
 Alteraciones visuales
 Cefalea
 Nausea
 Vómito
 No datos de focalización
Aumento
súbito de TA
Hipoperfusión
cerebral
Síntomas
neurológicos
Microhemorragia
Disfunción
endotelial
Alteración
barrera
hematoencefalica
Edema cerebral
 Secundario a vasoconstricción sostenida
 Disminución de inervación simpática en la circulación
posterior.
 Reversible
 Cefalea súbita, pérdida de la visión, náusea, vómito,
alteración del estado de alerta
 Secuelas asociadas a infarto o hemorragia
Schwedt, Matharu, Dodick Thunderclap headache Lancet Neurol 2006; 5: 621–31
 Causas
 Crisis hipertensiva
 Tacrolimus, cisplatino y ciclosporina
 Interferon alfa
 Transfusiónes
 PTT
 SUH
Schwedt, Matharu, Dodick Thunderclap headache Lancet Neurol 2006; 5: 621–31
Edema vasogénico en sustancia blanca posterior: parietal y occipital,
puede extenderse a ganglios basales, tallo y cerebelo
Schwedt, Matharu, Dodick Thunderclap headache Lancet Neurol 2006; 5: 62
Síndrome coronario agudo
Falla ventricular derecha
Disección aortica
Angina inestable
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Desgarro en la pared de la aorta .
 70% HAS
 96% dolor torácico
 7% insuficiencia
 9% síncope
Falla renal aguda
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
Retinopatía hipertensiva
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Se observa en pacientes hipertensión de larga
evolución.
 Síndrome de elevación de grave de TA con lesión
vascular.
 TA diastólica >140
 Factor de mal pronóstico: pérdida de la
autorregulación y necrosis fibrinoide.
 50% fallece en los siguientes 12 meses.
Guía para el Tratamiento de la Hipertensión Aterial; Sociedad Europea; 2007
 Nefroesclerosis
Necrosis Arteriolar
Engrosamiento de la
Media
Obliteración
lumen vascular
 Hemorragias y exudados retinianos
 Papiledema
 Células cromafines; secretan catecolaminas
 <50% paroxismos hipertensivos.
 Cefalea, diaforesis, palpitaciones.
 10%:
1. 10% Extra-adrenal 10% extraabdominales
2. 10% bilaterales
3. 10% malignos,
4. 10% de origen familiar
Emergencia Hipertensiva
 Disminuir TAD a 100 mmHg en las primeras 6 hrs.
 Disminuir TAD no mas del 15 a 25% en las primaras
4 hrs.
 Cambiar a VO para reducir de manera gradual la
TAD
 UTI
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
 Disección aórtica bajar en 5 a 10 min PAS menos de 120
mmHg o PAM menor a 80.
 Evento Vascular Cerebral
 Disminuir TA no más del 10-15% en 24 hrs
 PAM 130-140 mmHg
 Nimodipino no aprobado
 Antihipertensivos :
 Trombolisis
CAUSA
PAS
PAD
Trombolisis
185
110
Hematoma
200
Intracraneano
TAM
110 > 130
 PAS mayor a 220 o PAD mayor a 120
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
The Seven Report of the Joint Nacional
Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure
No reducir mas de 25% en 1 hr la PAM.
Si esta estable
Reducir a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2 a 6
hrs
Disminuir a cifras normales en las siguientes 48 hrs
Tratamiento
Intoxicación por
tiocianatos:
 Vasodilatador arteriolar y venoso
 Disminuye precarga y postcarga
•Nausea
•Vómito
•Ac. Láctica
•Estupor
 Disminuye perfusión renal
 Se degrada con la luz
 Dosis inicial: 0.25 a 0.5 microg/kg/min
 Dosis máxima: 8 a 10 microg/kg/min
(400ml/ml)
 Inicio de acción : Inmediato
 Duración de acción: 1 a Marik
2 min
y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Indicaciones
 Edema agudo pulmonar
 Disección Aórtica
 Disfunción severa del VI.
 Contraindicaciones
 Hipertensión endocranena
 Embarazo
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Vasodilatador arteriolar (dosis altas) y venoso
 Causa hipotensión arterial y aumento en la FC
 Disminuye la precarga y GC
 Dosis inicial: 0.5 microg/min
 Dosis máxima: 100 microg/min
 Inicio de acción: 2 a 5 min
 Duración de acción: 5 a 10 min
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Consideración Especial
 Taquicardia
 Flush
 Isquemia coronaria
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Bloqueador de canales de calcio
 Dihidropiridinico
 Vasodilatador arteriolar: cerebral y coronario
 Disminuye postcarga y gasto cardiaco
 Dosis inicial:
5 mg/hr
 Dosis máxima: 15 mg/hr
 Infusion 5 mg/hra aumentar 2.5 hasta
15mg/hr.
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Inicio de acción: 5 a 10 min
 Duración de acción: 15 a 30 min
 Inicio de acción en 5-15 min
 Consideraciones generales:
 Taquicardia
 Cafalea
 Aumento de presión intracraneana
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Bloqueador de canal de calcio
 Dihidropiridinico
 Dosis inicial: 1 a 2 mg/hr
 Dosis máxima: 21 mg/hr
 Inicio de acción: 1 a 2 min
 Duración de acción: 5 a 15 min
 Consideraciones especiales
 No disminuye la presión de llenado
 No taquicardia refleja
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Agonista periférico dopamina 1
 Metabolismo hepático
 Disminuye postcarga
 Dosis infusión: 0.1 a 3 microg/min
 Inicio de acción: 5 min
 Duración de acción: 30 min
 Contraindicación
 Glaucoma
 Consideraciones especiales
 Mantiene la perfusión renal
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Bloqueador adrenérgico: a b
 Dosis bolo: 20 a 80 mg cada 10min, hasta 300mg
 Dosis infusión: 0.5 a 2 mg/min
 Inicio de acción: 5 a 10 min
 Duración de acción: 3 a 6 hrs
 Consideraciones especiales
 Adecuado en enfermedad coronaria (no aumenta FC)
 Mantiene gasto cardiaco
 Mantiene flujo periférico
 Causa bradicardia y broncoespasmo
 Contraindicaciones
 Asma, EPOC, falla cardiaca
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Bloqueador b selectivo
 Disminuye gasto cardiaco
 Dosis infusión: 250 a 500 microg/kg7min
 Inicio de acción: 1 a 2 min
 Duración de acción: 10 a 30 min
 Consideraciones especiales
 No en disección aortica
 Indicado cuando hay aumento en GC, FC y TA
 Causa bradicardia y broncoespasmo
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 Disminuye postcarga
 Aumenta gasto cardiaco
 Taquicardia refleja
 Lupus like
 Inicio de acción: 5 – 15 min
 Efecto hasta 12 hrs después
 EMBARAZO
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
 No se absorbe en forma sublingual
 Rápidamente absorbible en tracto GI
 Disminuye TA en 5 a 10 min.
 Efecto máximo en 30 a 60 min.
 Duración del efecto: 6 – 8 hrs
 Ancianos: disminución rápidas de TA
 Secuestro coronario, cerebral y renal
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Hypertensive Crises; Prim Care Clin; 2008 475-487
Aggarwak; Hypertensive Crisis; Cardiol Clin; 2006; 135-146
ºº
Marik y Varon; Hypertensive Crises; Chest 2007; 131; 1949-1962
Marik y Varon; Chest 2000; 118; 214-227
Tratamiento
 Disminuir la TA a < 160/100 durante varias horas y
días con tratamiento oral
(IIB)
 En pacientes sin tratamiento previo iniciar con
bloqueador de canales de calcio, beta bloqueador e
IECA mas diurético
(IIB)