Transcript Grande Queimado

Grande Queimado
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA
Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediátrica
Pequeno Queimado
A CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE EXTENSÃO E GRAVIDADE DAS
QUEIMADURAS
GRANDE QUEIMADO
 Queimaduras de 1º e 2º graus, área corporal atingida
maior do que 25%, ou
 Queimaduras de 3º grau com mais de 10% da área
corporal atingida, ou Queimadura de períneo
 Queimadura de qualquer extensão :




lesão inalatória,
politrauma, trauma craniano,
trauma elétrico, choque, insuficiência renal, insuficiência cardíaca,
insuficiência hepática, distúrbios de hemostasia, embolia
pulmonar, infarto agudo do miocárdio,
quadros infecciosos graves decorrentes ou não da queimadura,
síndrome compartimental e doenças consuptivas.
O Paciente Grande Queimado
 “É
um paciente
traumatizado grave,
 Grande risco,
 Necessita de
atendimento
emergencial,
multidisciplinar e
pré-programado”.
Introdução
 Princípios Importantes do Tratamento das Lesões
Térmicas:





Atenção para possível presença de comprometimento da via
aérea
Manutenção da normalidade hemodinâmica
Queimaduras elétricas
Controle da temperatura
Remoção do doente do ambiente causador
Medidas Imediatas para Salvar a Vida do
Doente Queimado
 Vias aéreas
 Interrupção do Processo de Queimadura
 Acesso Venoso
 Avaliação do doente queimado
Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente
Queimado
Via Aérea
 A via supra-glótica é extremamente susceptível à
obstrução quando exposto ao calor
 Identificar sinais de desconforto respiratório e
iniciar as medidas de suporte.
 Indicadores clínicos de lesão por inalação:
Edema
Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente
Queimado
Lesão Inalatória aguda
 Queimaduras faciais e/ou cervicais
 Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais
 Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na





orofaringe
Escarro Carbonado
Rouquidão
História de Confusão Mental e/ou de confinamento no local do
incêndio
História de explosão com queimaduras de cabeça e tronco
Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se
o doente foi envolvido em um incêndio.
A presença de qualquer um destes achados sugere lesão
inalatória aguda
Lesão Inalatória aguda
 O tratamento é feito dependendo da severidade do
quadro.
 Nos casos leves e moderados pode ser administrado
ar umidificado rico em O2.
 Em casos mais graves, com hipoxemia refratária,
indica-se TOT com ventilação mecânica.
 Não há necessidade de corticoterapia.
Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente
Queimado
 Lesão Inalatória aguda: Transferência para CTQ
 A presença de estridor é indicação imediata para
intubação endotraqueal
 Queimaduras circunferenciais do pescoço podem
produzir edema dos tecidos ao redor das vias aéreas:
Intubação precoce.
Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente
Queimado
Interrupção do Processo de Queimadura
 Toda a roupa deve ser removida
 Tecidos sintéticos: derretem
 Qualquer roupa impregnada com substância química deve ser removida
com cuidado
 A superfície corpórea deve ser então enxaguada copiosamente com água
corrente
Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente
Queimado
Acesso Venoso
 Qualquer doente com queimadura >20% SCQ:
reposição de volume
 Acesso venoso periférico de grosso calibre, RL;
 Pele toda queimada:

Puncionar veia através da pele queimada
Avaliação do Doente Queimado
 A vítima pode sofrer lesões associadas durante a tentativas
para escapar do fogo:

Explosões: podem arremessar o paciente

Provocam fraturas, lesões SNC, miocárdicas, pulmonares e abdominais;
 Tempo de queimadura
 Lesão inalatória aguda
 História clínica:

Doenças preexistentes, alergias, imunização tétano
 Histórico Médico (mnemônico “ARDEU?” )





A – Alergias?
R – Remédios?
D – Doenças prévias, Doenças atuais, Data da última menstruação (gravidez?)
E – Eventos relacionados com a lesão?
U – Última refeição?
Fisiopatologia
 A lesão provocada pelo trauma térmico leva a
alterações em todos os órgãos, com extensão de
duração das disfunções orgânicas proporcionais à
extensão da lesão.
Alterações Hemodinâmicas
•O efeito direto do calor e a liberação de substâncias vasoativas na
área de injúria pela microcirculação e células inflamatórias (histamina,
tromboxane A2, leucotrienos, e outros) alteram as forças trasnvasculares,
levando à perda de líquido do espaço intravascular para o extravascular.
•A magnitude dessa perda é proporcional à extensão da área lesada e é
evidenciada clinicamente pelo edema que ocorre nas áreas lesadas.
Alterações Hemodinâmicas
 O edema pode ocorrer em áreas sadias devido às medidas
de restauração da volemia realizadas no grande
queimado.
 Minutos após o trauma, o DC cai devido à intensa
vasoconstrição periférica, com aumento da resistência
vascular periférica. Algumas horas depois, o DC tende a
cair mais acentuadamente, decorrente da queda da
volemia e aumento na viscosidade sangüínea.
 Assim, nas primeiras 24 horas pós trauma, há
hiperdinamismo do coração com aumento da FC.
 Com a queda do DC, vários órgãos como o rim e o SNC
são afetados, levando à oligúria, IRA e confusão mental
com agitação.
Alterações Pulmonares
 As alterações são variáveis e dependem da extensão e
local da injúria.
 A liberação de mediadores da resposta inflamatória
leva à intensa vasoconstrição pulmonar, logo o
edema pulmonar como complicação da ressuscitação
volêmica é muito raro.
Alterações Hematológicas
 No início há aumento do Hto devido à perda de
edema e hemoconcentração.
 Nos dias seguintes há queda do Hto por reabsorção
do edema, reposição volêmica adequada e intensa
destruição eritrocitária nos grandes queimados, que
varia de 8 a 12% da massa eritrocitária total por dia.
 Essa destruição decorre da lise de células pelo calor,
com liberação de substâncias de efeito agregante, o
que produz tromboses microvasculares das áreas
afetadas e conseqüente anemia microangiopática.
Alterações Hematológicas
 Com relação ao sistema de coagulação, há também
alterações bifásicas.
 Na primeira fase há formação de microtrombos com
isquemia de algumas regiões, levando a diminuição
do nível de plaquetas e fibrinogênio, além do
aumento dos produtos de degradação da fibrina.
 Na 2o fase, após a reanimação volêmica, há aumento
desses fatores descritos em associação com
aumentos dos fatores V e VIII.
 Cerca de 3 dias após o trauma, há diminuição da
antitrombina III e proteína C, aumentando ainda
mais o estado homeostático.
Alterações Gastrointestinais
 No grande queimado há íleo paralítico, que tende a voltar
ao normal no 3o – 5o dia pós-trauma.
 Há isquemia gastroduodenal com diminuição na
produção da barreira mucosa, levando a formação de
ulcerações se não for feito uso de protetores de mucosa
(úlcera de Curling).
 Outras alterações são a colecistite acalculosa, pancreatite
e necrose intestinal por isquemia em pacientes muito
graves.
Outras alterações
 Alterações Neurológicas
 Alterações específicas são vistas no paciente com queimadura elétrica, com
lesões medulares focais, sendo as motoras mais comuns que as sensoriais.
 Alterações Imunes
 Perda da pele como barreira protetora, se refletem no fato em que a maior
causa de óbito nesses pacientes é a infecção. Aproximadamente no 6o dia
há esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento de sepse.
 Alterações Metabólicas
 A resposta metabólica varia de acordo com a extensão da lesão, chegando
ao dobro do normal em pacientes com mais de 75% de área queimada.
 O hipermetabolismo se apresenta com aumento do consumo de O2,
aumento do DC e FR, aumento da temperatura corporal, perda de massa
corporal e aumento na excreção urinária de nitrogênio.
 O mecanismo é o mesmo da resposta metabólica ao trauma.
As necessidades calóricas aumentam, devendo ser corrigida a
dieta do paciente.
Avaliação do Doente Queimado
Área de Superfície
Corpórea
 A “regra dos nove”
 Diferente para
criança
Calculando a área queimada
 Regra dos Nove
 Rápido
 Prático
 Fácil de
memorizar
 Pouco preciso
A palma da mão
representa 1%
Obs. Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a
Palma da mão como medida de 1% para o cálculo
Calculando a área queimada
LUND BROWDER (1955)
O mais avançado método de calculo de área queimada
 Leva em consideração as várias faixas de idade com
precisão
 Ele reconhece o percentual da ASCT de diversas
regiões anatômicas

Área
A
B
C
Até 1
19
5,5
5
1a4
17
6,5
5
5a9
13
8
5,5
10 a 16
11
8,5
6
Adulto
7
9,5
7
Idade
Avaliação do Doente Queimado
Profundidade da Queimadura
 Queimaduras de primeiro grau:
 Ex: queimaduras solares
 Eritema, dor, ausência de bolhas
 Não determinam risco de vida
 Não necessitam reposição endovenosa de fluidos
Lesão de I grau
Avaliação do Doente Queimado
 Queimaduras de segundo grau de espessura parcial:




Aparência vermelha ou mosqueada
Presença de bolhas
Superfície com aparência “lacrimejante” ou úmida
Hipersensível: dor intensa inclusive com corrente de ar
Queimadura de II grau
Avaliação do Doente Queimado
 Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total:




Escuras e aparência de couro;
Pele tb pode apresentar-se translúcida, mosqueada ou
esbranquiçada, aspecto de cera
A superfície pode ser vermelha e não mudar de cor à
compressão local
A superfície é indolor e geralmente seca
Queimaduras de terceiro grau
Queimaduras de terceiro grau
3º Grau
2º grau
QUEIMADURAS DE 2º E 3º GRAU
4º Grau
Necrose Total
Carbonização
Tecido negro
QUEIMADURA DE IV- GRAU
Exame Primário e Reanimação do Doente
Queimado
 A- Via Aérea:
 História de confinamento em ambiente fechado
 Sinais sugestivos de lesão precoce das VA
 Lesões térmicas da laringe:


Edema acentuado da via aérea superior
As manifestações clínicas podem ser sutis e frequentemente
não aparecem nas primeiras 24h.
Exame Primário e Reanimação do Doente
Queimado
 B- Respiração:
Lesão Térmica Direta:
1.
•
•
Edema e/ou
Obstrução da via aérea superior
2. Inalação de produtos de combustão incompleta e
fumaça tóxica
•
•
Traqueobronquites químicas
Edema e pneumonia
3. Intoxicação por monóxido carbono
Exame Primário e Reanimação do Doente
Queimado
 Monóxido de carbono:



História de exposição (ambientes fechado)
Níveis inferiores a 20% não costumam apresentar sintomas
Níveis mais elevados:



Cefaléia e náuseas (20-30%)/ Confusão (30-40%)
Coma (40-60%) Morte (>60%)
A coloração vermelho-cereja da pele é rara (reflete o tom vermelho vivo
adaptado pela hemoglobina quando transporta moléculas de monóxido de
carbono e devido a carboxiemoglobina que tinge de vermelho escarlate os tecidos)
•É importante saber que a oximetria de pulso nessa situação pode levar a
conclusões falsas.
•O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas não
diferencia a hemoglobina saturada com oxigênio da saturada com monóxido de
carbono; conseqüentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas.
Exame Primário e Reanimação do Doente
Queimado
 Devido a grande afinidade do CO pela hemoglobina:
 Receber desde início O2 alto fluxo, sem recirculação
 Lesão por inalação: IOT e VM
 Antes da intubação:
 Pré-oxigenado com O2 umidecido
 Gasometria arterial, valores de carboxi-hemoglobina
 Elevação da cabeça e do tórax 20 30º (EXCLUIR
LESÃO CERVICAL)
Exame Primário e Reanimação do Doente
Queimado
 C- Volume sanguíneo circulante:
 O Choque deve ser tratado segundo os princípios de
reanimação;
Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com lactato para
correr rápido (menos de 30 minutos);
• Grande queimado criança: iniciar 20 ml/kg para correr em 20 minutos.
 A monitorização contínua do débito urinário:
mais confiável


Diurese horária: 1ml/Kg/h para cças 30Kg
Diurese horária: 0,5 a 1ml/Kg/Hora - adultos
Além disso devem ser monitoradas a freqüência cardíaca e a freqüência
respiratória, e controlada a pressão arterial.
Choque - Reposição
Permeabilidade Vascular
Rendimento cardíaco
Hipovolemia (Burn Shock)
Falência Renal
Cálculo de Líquidos  24 h.
Após infusão na primeira hora (2000ml de RL), fazer o cálculo
para reposição em 24 horas - MANUTENÇÃO

Adultos Fórmula Parkland


4 ml x Peso kg x % SCQ
Crianças

3 ml x Peso kg x % SCQ
Ringer
Lactato
½ Volume 1ª s 8 h. do acidente
½ Volume  16 h.
Cálculo de Líquidos  24 h.

Adultos Fórmula Parkland
4 ml x 70 kg x 20% SCQ
 280 x 20= 5600ml


Ringer
Lactato
Crianças

3 ml x Peso kg x % SCQ
Em crianças é necessário acrescentar a este
volume soluções de glicose
½ Volume 1ª s 8 h. do acidente
½ Volume  16 h.

 Débito urinário
Adultos

Crianças


30 – 50 ml / h
< 30 kg  1 ml / kg / h
Monitorização - Reposição
•Vários estudos mostraram que fluidos colóides não são essenciais para
a reposição nas primeiras 24 horas, sendo indicado as soluções
cristalóides, particularmente o Ringer-Lactato por apresentarem o
mesmo resultado com um menor custo.
•Reposição com colóide ou de SOLUÇÕES HIPERTÔNICAS possuem
uma retenção maior de sal pela menor excreção renal em relação aos
pacientes com reposição de cristalóides.
•Isso leva a uma maior incidência de complicações cardiopulmonares à
médio prazo nesses pacientes.
Se albumina < 3g/dl, prescrever albumina humana em crianças acima de 10% e
adultos acima de 20% de superfície corporal queimada.
Seguir laboratorialmente e prescrever albumina na quantidade necessária para
manter o nível sérico igual ou maior que 3g/dl.
Controle da dor
 Devem ser empregados os agonistas morfínicos,
como a meperidina (dolantina) na dose de 50-100mg
 Em casos mais leves pode-se utilizar também
tramadol na dose de 100mg para adultos ou
1mg/kg/dose para crianças, via endovenosa ou
subcutânea.
 Posteriormente, quando necessário, pode ser
mantida, na mesma dose de cada quatro ou seis
horas.
Terapia Tópica
 A ferida da queimadura a princípio é estéril !
 Porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por
bactérias endógenas e exógenas, produtoras de proteases,
 Levam à liqüefação e separação da escara, dando lugar ao
tecido de granulação responsável pela cicatrização da ferida,
que se caracteriza por alta capacidade de retração e fibrose nas
queimaduras de terceiro grau.
Terapia local
 Controlada a dor pode-se então proceder a excisão das
bolhas grandes, deixando intactas as pequenas, e o
debridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma
limpeza profunda da ferida com clorexidina diluída ou
iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com
água ou solução fisiológica.
 Em seguida faz-se o curativo, aplicando de preferência
gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de gaze e
enfaixando-se com bandagem de crepom sem compressão
excessiva.
 A sulfadiazina de prata pode ser aplicada no local da gaze
vaselinada.
Terapia Tópica
SULFADIAZINA DE PRATA
Creme
hidrossolúvel,
bactericida,
branco,
contendo o agente antimicrobiana em forma
micronizada.
Substância
de baixa solubilidade. Processo que
permite a exposição da célula bacteriana a
maiores contatos com a superfície corporal untada
de creme.
Seu
mecanismo de ação atua através da
membrana celular bacteriana.
Exame Secundário e Medidas Auxiliares
 A- Exame Físico:



Estimar a extensão e a profundidade da queimadura
Avaliar se existem lesões associadas
Pesar o doente
 B- Folha de Registro
 C- Exames básicos para doentes com queimaduras
importantes

Sangue:


HMG, tipagem, carboxihemoglobina, glicemia, eletrólitos, teste de
gravidez, gasometria
Radiografias:

Tórax
Exame Secundário e Medidas Auxiliares
 D- Queimaduras Circunferenciais em extremidades-
Manutenção Circulação Periférica:


Remover todas as jóias
Avaliar:



Pulso, perfusão periférica, parestesia
Escarotomia
Fasciotomia
Escarotomia
 Lesões circulares em
tronco e extremidades
 Indolor
 Evitar incisões
transversais em
articulações
Curativo – Enxerto homologo
Curativo – Enxerto homologo
Curativo – Enxerto homologo
Curativo – Enxerto homologo
FASCIOTOMIA
 Edema ou destruição
muscular
 Queimaduras
elétricas
FASCIOTOMIA
Exame Secundário e Medidas Auxiliares
 E- Sondagem gástrica prevenindo a distensão e a




aspiração de líquidos
F- Analgésicos e Sedativos. Prevenção de úlcera de
Curling através de administração de drogas
prescritas ( Antagonista do receptor da Histamina e
do H2, e antiácidos)
G- Cuidados com a Ferida (terapia tópica)
H- Antibióticos
 Não estão indicados antibióticos profiláticos
na fase inicial
I- Tétano
Infecções e Sepse no Queimado
 As infecções ocorrem mais comumente no paciente
com mais de 30% da superfície corporal total
queimada.
 O queimado deve ser examinado por inteiro
diariamente, na busca de uma possível infecção.
 Os sinais mais comuns que denotam infecção são
conversão da queimadura fina para espessa com
necrose e a aparência de áreas focais negras ou
hemorrágicas escuras, mas qualquer alteração no
aspecto da lesão pode ser sugestivo de infecção.
Carcinoma de Cicatriz de Queimadura
 Também chamado de úlcera de Majorlin, é uma
neoplasia rara, que ocorre nas cicatrizes instáveis ou
profundas.
 O período latente para a malignidade é de 1 a 75
anos, com média de 35 anos.
 O tipo celular mais comum é o de células escamosas.
 É um tumor muito invasivo que metastiza
precocemente, principalmente se as lesões se
localizarem nas extremidades.
Cuidados com Queimaduras especiais
Queimaduras Químicas
 Queimaduras por álcalis são geralmente mais
sérias do que ácidos pois penetram mais
 Essencial: remover produto químico e cuidar da
ferida
 Remover com grande quantidade de água (ducha
ou mangueira) por 20 a 30 min.
 Agentes neutralizantes não tem vantagem sobre a
lavagem com água:

Reação com estes produtos produz calor e causa maior dano
tecidual
Queimaduras Químicas
Queimaduras Químicas
Queimadura elétrica
 Frequentemente são mais graves do que parece à




inspeção externa
Corpo como condutor de energia elétrica
Calor gerado pela passagem da energia: dano tecidual
(necrose muscular profunda “pele aparentemente normal”).
Rabdomiólise: mioglobina: IRA
Cuidados:




VA e respiração
Acesso venoso- A infusão de líquidos deve ser aumentada
Monitorização ECG
Sondagem vesical

Urina escura: aumentar infusão de líquidos e/ou iniciar manitol
Fisiopatologia da
Queimadura Elétrica
Entrada
(Entrance
Site)
C
C
A
A
L
L
O
O
R
R
Saída
(Exit Site)
Efeito Joule
Queimaduras Elétricas
Queimaduras Elétricas
Critérios para Internação
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Queimaduras de 2 e 3º em mais de 10% SCT em doentes com
menos de 10 anos ou mais de 50 anos
Queimaduras de 2 e 3º em mais de 20% SCT: qualquer faixa
etária
Queimaduras em face, olhos, ouvidos, mãos e pés, genitália,
períneo e articulações
Queimaduras 3º em mais de 5% SCT, qualquer grupo etário
Queimaduras elétricas mais graves
Queimaduras químicas importantes
Lesões por inalação
Em doentes com doenças prévias
Com Trauma concomitante
Resumindo:
UMA GRANDE QUEIMADURA E ACOMETENDO ÓRGÃOS
VITAIS DEVE SEMPRE SER INTERNADO!!!
Prova 2010
 Quando o doente é admitido no hospital após sofrer uma









queimadura, o médico deve estar alerta para a possibilidade de
envolvimento de via aérea, identificar os sinais de desconforto
respiratório e iniciar as medidas de suporte. Os indicadores
clínicos de lesão por inalação incluem, cite pelo menos 3:
Resposta:
Queimadura faciais e/ou cervicais
Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais
Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe
Escarro carbonado
Rouquidão
História de confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio
História de explosão com queimaduras da cabeça e do tronco
Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10%
Prova 2010
 Dá entrada no setor de emergência um individuo de 60kg
com queimaduras de 2º grau, por água quente, em todo
tronco anterior (tórax e abdome) e de membro superior
direito. A área acometida apresenta bolhas rotas e
íntegras em toda sua extensão. De acordo com a regra dos
nove, qual é o percentual de superfície corporal queimada
e calcule as taxas e os volumes de líquidos intravenosos
para este paciente utilizando a fórmula de Parkland.
 Resposta: tronco anterior: 18% + membro superior direito
(anterior e posterior): 9% = 27% de superfície corpórea queimada.
 Com a fórmula de Parkland, volume em 24h: 4 ml x Peso kg x %
SCQ. Com volume de 4ml x 60kg x 27% = 6480ml. Metade deve
ser dado nas primeiras 8h (portanto: 3240ml) e o restante no
decorrer de 16h (3240ml).
Grande Queimado
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA
Obrigado, Bom dia.
Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediátrica