Suporte Avançado de Vida no Trauma Método seguro e confiável para o controle imediato do doente traumatizado Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico

•

Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa;

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Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas;

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Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ;

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Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida Trauma é uma doença!!

Hospedeiro: o doente Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc...

O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico

      1976 – Acidente em Nebraska 1978 - 1º ATLS 1979 - ACS (American College of Surgeons) 1980 - curso em nível nacional nos EUA 1986 – América Latina 2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47 países

Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.

• Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso

O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais produtivos

 Distribuição trimodal de óbitos:  1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).  2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).

 3º pico dias a semanas do trauma.

Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de prevenção

Distribuição Trimodal das Mortes

1º pico

Distribuição Trimodal das Mortes

1º pico

Distribuição Trimodal das Mortes

2º Pico – “Hora de ouro”

3º Pico

Conceito

A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo .....

Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.

1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida 2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado 3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado

Conceito

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O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e o tratamento das vítimas de trauma

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Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...

•Avaliação rápida •Definir prioridades •Evitar dano adicional •Medidas terapêuticas de suporte de vida

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Preparação Triagem Exame primário (ABCDE) Reanimação Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Medida auxiliares ao exame secundário Reavaliação e monitorização contínua Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.

Fase pré-Hospitalar:

-Manutenção das vias

aéreas;

-Controle dos sangramentos

externos e do choque

-Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS.

Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do acidente Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)

-Planejamento antecipado da equipe médica

-Equipamentos organizados e testados -Cristalóides aquecidos (RL) -Laboratório e radiologia -Equipe médica protegida

Sala de Trauma

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Preparação

Triagem

Exame primário (ABCDE) Reanimação Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Medida auxiliares ao exame secundário Reavaliação e monitorização contínuma Cuidados definitivos

Vítimas múltiplas X Situações de desastres

    Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma) Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

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Preparação Triagem

Exame primário (ABCDE)

Reanimação Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Medida auxiliares ao exame secundário Reavaliação e monitorização contínuma Cuidados definitivos

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A B C D E

Vias aéreas com

PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição/controle do ambiente

ATLS 2004

• As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser instituído simultaneamente • As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas do adulto.

• As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes –peculiariedades; • Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.

  Assegurar a

permeabilidade

- CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “

jaw thrust

”: anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ).

-cânula orofaríngea

 

Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma Retirar o colar -conscientes

-após palpação

-dúvida: Rx Coluna Cervical

Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!!

A

Vias aéreas com controle da coluna cervical

Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial;

Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias aéreas: -Inconciência; -Relaxamento da língua; -Corpos estranhos; -Trauma de face; -Ferimentos penetrantes no pescoço; -Fratura de laringe/traquéia -Queimaduras de vias aéreas

Trauma de face

Trauma de face

Grande Queimado

Manobras

-Aspirar secreções e remover corpos estranhos; -Elevação do queixo e tração da mandíbula; -Cânula oro ou nasofaríngea -Intubação oro ou nasotraqueal -Cricotireoidostomia -Cirúrgica



Indicações:

▪ ▪

Apnéia Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos

▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Proteção das vias aéreas contra aspirações comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas TCE necessitando de hiperventilação TRM Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical

   Método mais rápido ( 64 segundos ) Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.



Colocação correta:

 Ruídos respiratórios em ambos pulmões   Ausência de borborigmos epigástricos Insuflação do “cuff” e fixação da sonda

“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”

 Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical   CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia: 276 segundos x 64 segundos - IOT

 Indicações  Impossibilidade na intubação orotraqueal ▪ edema de glote ▪ fratura de laringe ▪ hemorragia copiosa ▪ lesões faciais extensas

    Tipos : Cricotireoidosmia por punção Cricotiroidostomia cirúrgica Traqueostomia

    Cânula plástica calibrosa Conector em “Y” - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O 2

  Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm) Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide

SAWIN 1996

    Crianças abaixo dos 12 anos Trauma laríngeo Laceração traqueal extensa percutânea

ATLS 2003

     A B C D E Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

     

Expor o tórax do paciente

Inspeção, palpação, ausculta, percussão Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar lesões potencialmente fatais Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente

 Lesões: -Pneumotórax

Hipertensivo

- trauma contuso de tórax / pulmão - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5 ° EIC)

Drenagem Torácica

   Solução de continuidade - meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do ferimento)

PNEUMOTÓRAX ABERTO

PNEUMOTÓRAX ABERTO

 

Sangue na cavidade torácica

Hemotórax Maciço:  Acúmulo de + 1500ml de sangue Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso Clínica : sinais de choque hipovolêmico MV ausente

Macicez

Tratamento: Drenagem tórax 5º EIC reposição volêmica – RL, sangue

  Tratamento: 

Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia

 > 1500 ml Sg após drenagem  200 ml/h 4 hs  PCR com ferimento torácico  ferimento área de Ziedler

HEMOTÓRAX

Autotransfusão

Toracotomia Urgência “Reanimação”

Tórax Instável

Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes

Tórax Instável

Contusão Pulmonar

• Lesão direta do parênquima pulmonar • Resultando em hemorragia e edema na ausência de laceração pulmonar associada • A contusão pulmonar unilateral induz em 06h, lesão capilar no pulmão contralateral.

Contusão Pulmonar

• Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória • Pode haver enfisema subcutâneo



Tríade de Beck

 elevação PVC (estase jugular)  hipotensão arterial  abafamento de bulhas cardíacas  causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso  diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST  tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia

 A  B    C D E Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma  Avaliação nível de consciência (menor perfusão cerebral) cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC

3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso

- A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissular Indícios importantes : nível de consciência, a cor e a temperatura da pele, frequencia e características do pulso - Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento -Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo ou detectar e estancar hemorragia superficial.

-A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle

definitivo da hemorragia

- As hemorragias externas são coibidas por meio de

compressão externa

sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo. - O

emprego de pinças hemostáticas às cegas

, bem como o

de garrotes e torniquetes

, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.



Ringer lactato

é a solução isotônica de escolha  Menor sobrecarga clorídrica  Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica  Fonte potencial de bicarbonato  Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (

2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças

) com objetivo diagnóstico e terapêutico.

 O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:  Rápida  Transitória  Ausente

   Está indicada:  perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia,  apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição volêmica. Preferencialmente os

concentrados de hemácias

devem ser submetidos a todas as

provas cruzadas

antes de sua infusão. Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.

     A B C D E Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

Escala de Coma de Glasgow

1. Abertura ocular Avaliação Espontânea Por Estimulo Verbal Por Estimulo A Dor Sem Resposta Pontuação 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 2. Resposta verbal 3. Resposta motora Orientado Confuso (Mas ainda responde) Resposta Inapropriada Sons Incompreensíveis Sem Resposta Obedece Ordens Localiza Dor Reage a dor mas não localiza Flexão anormal – Decorticação Extensão anormal - Decerebração Sem Resposta 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 6 pontos 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto

 N ível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )    Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas

 

E xames complementares

Rx crânio: pouca utilidade  TC crânio: exame de escolha 

Fraturas de base de crânio

 otorréia  rinorréia  sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)  sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

     A B C D E Vias aéreas com controle da coluna cervical Respiração e ventilação Circulação com controle da hemorragia Incapacidade , estado neurológico Exposição

   Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia Cobertores aquecidos  Fluidos aquecidos  Ambiente aquecido

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Preparação Triagem Exame primário (ABCDE)

Reanimação

Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Medida auxiliares ao exame secundário Reavaliação e monitorização contínua Cuidados definitivos

Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.

  

Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação Circulação

Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO

 Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração) •

Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:

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Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.

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A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica)  Transferência (lesões específicas)

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A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

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Preparação Triagem Exame primário (ABCDE) Reanimação Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação

Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)

Medida auxiliares ao exame secundário Reavaliação e monitorização contínuma Cuidados definitivos

    Exame “da cabeça aos pés” Avaliação de todas as regiões do corpo História clínica, exame físico completos Exame neurológico completo

 História A M (Alergia) (Medicação) P L A (Passado médico) ( Líquidos e alimentos ingeridos) ( Ambiente e eventos relacionados ao trauma) • Trauma fechado • Trauma Penetrante • Lesões devido a queimaduras e ao frio • Ambientes de riscos

Crânio e face: Avaliação:

-Examinar e palpar toda a cabeça e a face -Reavaliar as pupilas, glasgow -Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato -Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor -Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltos

Tratamento:

• Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação • Controlar a hemorragia • Prevenir lesões cerebrais secundárias • Remover lentes de contato, próteses;

Coluna Cervical e Pescoço Avaliação:

-Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de músculos acessórios da respiração -Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos; -Auscultar as artérias carótidas (sopros) - Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais

Tratamento:

Manter imobilização e alinhamento adequados

Tórax Avaliação:

-Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e posterior -Auscultar o torax, palpar e percutir

Tratamento:

-Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou drenagem de tórax -Realizar curativos adequados com feridas abertas -Pericardiocentese quando indicado

Abdome Avaliação:

-Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes, contusões, sangramento interno -Auscultar RHA, percutir -Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e

sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico

-Realizar radiografia de pelve -Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som -Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente normal

Tratamento:

-Transferir o doente para sala de operações , se indicado -Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor da pelve para reduzir o volume da pelve.

Períneo, Reto e Vagina Avaliação Perineal

: -Contusões e hematomas -Lacerações -Sangramento uretral

Avaliação Retal

-Sangramento retal -Tônus do esfíncter anal -Integridade da parede intestinal -Posição da próstata

Avaliação Vaginal:

-Presença de sangue na vagina -Lacerações vaginais

Músculo-esquelético Avaliação:

-Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e deformidades -Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de

sensibilidade

-Verificar pulsos periféricos -Avaliar a pelve -Examinar a coluna lombar

Tratamento:

-Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades Administrar imunização antitetânica

Neurológico:

• Reavaliar as pupilas e nível de consciência- Glasglow • Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva • Observar sinais de localização;

• Radiografias adicionais da coluna • Tomografia computadorizada • Urografia excretora • Angiografia • Estudo radiológico das extremidades • Ultra-som • Broncoscopia • Esofagoscopia

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Preparação Triagem Exame primário (ABCDE) Reanimação Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Medida auxiliares ao exame secundário

Reavaliação e monitorização contínua

Cuidados definitivos

 Deve haver reavaliações constantes do paciente  Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.

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Preparação Triagem Exame primário (ABCDE) Reanimação Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) Medida auxiliares ao exame secundário Reavaliação e monitorização contínua

Cuidados definitivos

 Paciente evolui estável : alta  Paciente instável : cirurgia  Lesões que excedem a capacidade da instituição : transferência

Paciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC= 140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto respiratório. A sequência mais adequada de medidas é: a) Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosa b) Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção venosa c) Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção venosa d) Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio

Descreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao exame Primário e à reanimação.

Resposta:

•Sondas Urinárias, •Sonda Gástricas, •Oximetria de pulso • PA, gasometria arterial, • Monitorização eletrocardiográfica • Radiografias , USG (fast)/ Tomografia • Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)

Paciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização

de:

a) Radiografia de torax b) Intubação orotraqueal c) Punção de torax seguido de drenagem em selo d’agua d) Tomografia computadorizada de torax

No atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solu ç ão isotônica indicada para a reposi ç ão do d é ficit do compartimento do fluido intersticial no choque hemorr á gico, e como esta reposi ç ão deve ser feita inicialmente.

Resposta: Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso calibre (abocath 14 ou 16) em veias perif é ricas (pun ç ões venosas perif é ricas) nos membros superiores. A solu ç ão isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas crian ç as.

Fim Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico