Transcript Infecciones protésicas: identificación y manejo

Infecciones protésicas:
identificación y manejo
Óscar Guzmán Ruiz
Medicina Interna, Octubre de 2011
Introducción
 Se trata de un problema inhabitual, pero creciente
 Tasa de infección (2 años)



Cadera : 1,5%
Rodilla: 2,5%
Artroplastia de revisión: el doble
 Gran morbilidad y mortalidad 2-7% (>80 años)
 Coste adicional de la artroplastia 50.000 US$ (x10)
 Factores de riesgo:



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

Infección superficial postoperatoria (OR 36),
Clasificación operatoria NNIS >2 (OR 4)
Concomitancia con neoplasia (OR3)
Artroplastias previas en la articulacion (OR 2)
DM, obesidad, A.Reumatoide, corticoterapia, ITU concomitante
Bacteriemia por S. Aureus: 50% riesgo de infección PTR
Patogenia
 Las prótesis pueden se colonizadas por pequeñas colonias
(<100 UFC/gr) de gérmenes que forman una película de
polisacáridos (biofilm)
 Los Biofilm se crean en 7 días
 Limitan la penetración de antibióticos:
 Mejor penetración (S. aureus): fluoroquinolonas, rifampicina,
macrólidos, clindamicina y linezolid
 Mejor penetración (BGN): fluoroquinolonas
 Microbiología
 75% cocos G+: 25% S. Aureus, 35% SCN
 10-15% BGN, enterobacterias y P. Aeruginosa
 10-15% cultivos negativos
Presentación clínica
 Temprana (<3 meses): 29%
 Dolor de inicio brusco, inflamación, fiebre. Celulitis y fístulas
 S. aureus y BGN
 Demorada (3-24 meses): 41%
 Bajo grado: movilización de prótesis, dolor articular persistente
(D/D fallo de implantación)
 SCN y P. acnes
 Tardía (>24 meses): 30%
 Fuente hematógena (infección de piel, respiratorio, dental e
ITU
Diagnóstico (I)

Test de laboratorio:
 Recuento leucocitario: inespecífico
 PCR: se normaliza en unas semanas. VPP 75%, VPN 99. VSG.
 VSG<30 y PCR <10 descarta infección
 IL-6 máxima S y E en un estudio
 Recuento de leucocitos sinoviales >1700/mm3 (S: 94%; E 88%) ó > 65% neutrófilos (S:
97%, E:98%)

Anatomía patológica: (S:80%; E90%): variabilidad interindividual e interobservador

Microbiología
 Gram de líq sinovial/tej. Periprotésico: S:97%;E: 26%
 Aspirado articular: S:90%; E: 95% (sin antibióticos)
 Estándar: Cultivo tej. Periprotésico o sinovial en quirófano (x3) S65-90%
 Cultivo de exudado de fístula: poca fiabilidad, salvo si fístula reciente y aislamiento de S.
Aureus

Confirmatorio: observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección
periimplante, los estudios histológicos para visualización directa de leucocitos y
aislamiento de bacterias en muestras quirúrgicas apropiadas
Diagnóstico (II):
estudios de imagen

Radiografía simple: estudio seriado (sólo si >6 meses)
 Radioluminiscencia interfase cemento-hueso >2 mm, osteolisis periprotésica y modificaciones de los


elementos del implante
El aflojamiento aséptico puede mostrar alteraciones similares, pero no tan precozmente
Las prótesis no cementadas pueden movilizarse sin repercusión radiológica

Ecografía: colecciones. Guía de punción

Artrografía:
 Útil para detectar movilización protésica, pseudobursa y abscesos

Medicina Nuclear:
 Tc99: alta sensibilidad, poca especificidad. No valorable durante el primer año
 In111
 PET: baja especificidad
 Leucocitos marcados, galio

TAC:
 Buena diferenciación de tejido sano/enfermo. Uso limitado por artefactos de imagen

RNM
 Sólo en implantes de titanio o tantalio
 Puntuación ≤5 se
considera libre de
infección, para un
seguimiento de 2 años
 S:85%; E96%
 VPP: 92%; VPN 92%
 Gold Standard:
microbiología, histología y
seguimiento
Algoritmo diagnóstico en infecc. crónica tardía

Hay que planificar los test dependiendo de la mayor o menor probabilidad de infección
protésica. (Recomendación: Consenso)

Determinar PCR y VSG. (Recomendación: fuerte)

Aspiración articular en pacientes con sospecha de infección protésica de rodilla y tienen
elevación de PCR y/o VSG, para remisión a recuento y cultivo. (Recomendación: fuerte)

Aspiración selectiva de la cadera en paciente con mayor probabilidad de infección de
prótesis y alteración de PCR y/o VSG (Recomendación: fuerte)

Repetir aspiración cadera cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de infección y
los resultados de la primera aspiración (Recomendación: moderada)
 Pacientes con naja probabilidad de infección cadera, sin planificación de
reintervención que tienen alteración de VSG y/o PCR deben ser reevaluados
en 3 meses. (Recomendación: consenso)
 Repetir aspiración de rodilla cuando hay discrepancia sobre la probabilidad de
infección y los resultados de la primera aspiración (Recomendación:
consenso)
 Los pacientes deben estar libres de antibioterapia 2 semanas antes de la
aspiración intraarticular. (Recomendación: moderada)
 Las pruebas nucleares (leucocitos marcados, FDG-PET, Galio) son una
opción para los que no tienen diagnóstico establecido y no tienen programada
una intervención. (Recomendación: débil).
 Los autores no pueden hacer recomendaciones a favor o en
contra del uso de TAC ni RNM. (Recomendación: no
concluyente)
 No se recomienda el uso de Gram intraoperatorio para
descartar una infección protésica. (Recomendación: fuerte)
 Se recomienda el uso de tejidos periimplante congelado en
pacientes que se reoperan y cuyo diagnóstico no está
establecido. (Recomendación: fuerte)
 Recomendación de obtener múltiples muestras de cultivo en
el momento de la reintervención. (Recomendación: fuerte)
 No utilizar antibióticos en pacientes con sospecha de
infección hasta haber obtenido cultivos de la articulación.
(Recomendación: fuerte
 No retirar la antibioterapia profiláctica preoperatoria en
pacientes con baja probabilidad de infección o en aquellos
con diagnóstico establecido de infección que se vayan a
reintervenir. (Recomendación: moderada)
Principios de tratamiento
 Indispensable identificación de los microorganismos
responsables
 Actuación combinada medicoquirúrgica:
 Infecciones precoces (<3 meses) o hematógenas
agudas: desbridamiento y retención de prótesis
 Infecciones crónicas: recambio de prótesis y recambio en
uno o dos tiempos
 Antibioterapia específicamente dirigida durante largo
tiempo
 La precocidad terapéutica es un elemento decisivo
para salvar la artroplastia
Desbridamiento quirúrgico
 Síntomas <3 semanas, en el primer trimestre de la
cirugía
 Implante sin datos de aflojamiento
 Partes blandas poco dañadas
 Diagnóstico claramente establecido
 Microorganismo sensible a fármacos orales eficaces
 Aceptación del paciente de toma de antibióticos de
manera prolongada
Recambio en un tiempo
 Colocación de una segunda prótesis en el mismo
tiempo quirúrgico en que se retira la infectada
 Permite un fácil reimplante y recuperación funcional
más rápida
 Tasas de curación de 86-100%
 Indicado en casos:
 Buenas condiciones quirúrgicas locales
 Organismos poco virulentos
 Problemas para tolerar 2 intervenciones
 Retirada inicial de la
Recambio en dos
tiempos
prótesis, colocación de un
espaciador impregnado de
antibióticos, antibiotertapia
IV 6 semanas, retirada de
espaciador y colocación de
prótesis
 Dejar 2 semanas sin
antibióticos antes de la
colocación de prótesis
 Es el procedimiento más
usado
 Tasa curación ≈90%
 De elección en infecciones
crónicas con tejidos
dañados, presencia de pus
fístulas o microorganismos
de difícil erradicación
Artrodesis
 Fusión de la articulación
 Pacientes con mala cobertura dérmica o tejido
inadecuado para proporcionar una artroplastia
funcional
 Pacientes con infecciones por gérmenes resistentes a
antibióticos o con infecciones recurrentes
 Colocación de fijadores externos o internos
 Excelente control del dolor, mal resultado funcional
 OTRAS OPCIONES: Abstención terapéutica y
tratamiento supresor crónico y amputación
Antibioterapia
 Puede ser tratamiento supresor o curativo
 Antibioterapia empírica:
 Indicado en sepsis (raro) o situación demasiado inestable para
esperar resultados de cultivos
 Es preferible demorar la antibioterapia a que se haya
obtenido material de cultivo (aspiración sinovial,
desbridamiento o retirada de prótesis)
 Cultivo negativo (7%):
 Usar antibióticos anti Gram+ y Gram Vancomicina/Cefazolina con Ciprofloxacino
 Las tasas de curación son similares a las cultivos positivos
Tiempos de tratamiento
 Recambio en 2 tiempos:
 6 semanas de tratamiento parenteral antes de la
colocación de la nueva prótesis
 Se pueden utilizar vías centrales o periféricas de larga
duración para manejo ambulatorio
 Tras desbridamiento con retención de prótesis
 No está bien estandarizado
 6-8 semanas tratamiento parenteral. Normalización de
la PCR
 Tratamiento supresor (meses-años)
 Estafilococos: rifampicina+ciprofloxacino 3-6 meses
 Resultados generalmente malos (40% éxito)