Transcript 20150113_98thDMCONF_SMC

第98回 臨床糖尿病カンファレンス
iDEM診療と尿検査
The iDEM telemedicine and Urine examination
埼玉医科大学総合医療センター 第１会議室
2015年 1月13日(火) 18：30～
埼玉医科大学 総合医療センター 内分泌・糖尿病内科
Department of Endocrinology and Diabetes,
Saitama Medical Center, Saitama Medical University
松田 昌文
Matsuda, Masafumi
DITN 2014年5月号
870_iDEMインターネット利用糖尿病診療
870_iDEMインターネット利用糖尿病診療計画書
870_iDEM登録と運用サイト[院外]
870_iDEM_流れ図 English；870_iDEM_FLOWCHART
http://10.52.11.119/clinicalstudies/cs.html
このような診療が医師法に抵触するとの疑問がしばしば聞かれる。
その第20条では、「医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断
書若しくは 処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書
若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付して
はならない」とあり、いわゆる 無診察診療の禁止である。
この点について厚生労働省は平成9年より一貫した見解を示している。
最新の通知『情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）につ
いて』（平成23年3月31日）には、「診療は、医師と患者が直接対面して
行われることが基本であり、遠隔診療は、あくまで直接の対面診療を
補完するもの として行うべきものである。」「医師法20条等における「診
察」とは、問診、視診、触診、聴診その他手段の如何を問わないが、現
代医学からみて、疾病に対 して一応の診断を下し得る程度のものをい
う。」「したがって、直接の対面診療による場合と同等ではないにしても
これに代替し得る程度の患者の心身の状況に 関する有用な情報が得
られる場合には、遠隔診療を行うことは直ちに医師法第20条等に抵触
するものではない。」
http://www.med.or.jp/doctor/member/kiso/d16.html
iDEMを用いた
糖尿病患者のQOL向上の試み
2014年8月5日（火）
Diabetes Clinical Seminar
埼玉医科大学総合医療センター
内分泌・糖尿病内科
秋山 義隆
背景
• 青壮年期において糖尿病の治療が十分行
われたか否かが、高齢に至った時点での合
併症の有無・QOL に大いに関連することは
明白である。
• しかし多くが無症状であるゆえに、青壮年期
の糖尿病の治療は多忙などを理由に中断・
放置されがちであり、その数は40％に上ると
の統計がある。その集団から将来の失明、
透析、下肢切断、脳卒中、心筋梗塞などが
発生し、ひいては医療費の増大を招いてい
る。
• 糖尿病診療における１つの解決策として遠
隔診療が期待されている。診療予約、待ち
時間、入院期間などの制約がない診療体制
として、最近急速に進化している Ｉ Ｔ 技術を
用いてWEB 上での教育・およびネット上での
各医療者とのコミュニケーションを通じた教
育・治療を行うツールとして「インターネット
を通じた糖尿病診療支援システムiDEM
（internet Diabetes Education and
Management；インターネット糖尿病教育＆
管理）」が開発された。
ワークフロー
• 【１】外来受診
• iDEM臨床試験の参加条件を満たし遠隔診療を希望する患
者にiDEMのシステムを説明し、iDEM臨床研究参加の承諾
書にサインをもらう。
• 患者のメールアドレス、検査キットの郵送先の住所をもらい、
患者に iDEMサイトのホームページアドレスを教える。
• 食事療法・運動療法を指示、必要に応じて内服処方
• 次回採血日を決定
• ■担当医がインターネットを通じて iDEMサイトにアクセスし
（https://www.idemforme.com/）、登録する。
• 【２】担当医が iDEMサイトを通じて 採血日・採血項目を入力す
る。
• 【３】採血指示情報が採血キット業者 （リージャー社）に送られ、
• 【４】採血キットが患者の登録住所へ宅配される（オーダーから2
～3日以内）。
• 【５】患者は自分で採血・血漿分離し、キットを返送する。
• 【６】採血結果はオンラインでiDEM サイトにアップロードされ、医
療スタッフおよび患者双方で共有される。
採血・血清分離法解説ビデオ
• 【７】担当医が検査データをみて診断・治療方針を
決定し、電子カルテに記載する。
• 【８】診断・治療方針を患者にメールで伝える
• 【９】院外処方箋を発行し患者住所に郵送する。
• 【10】患者は郵送された処方箋を近隣の薬局に提
出し薬の処方を受ける。
処方箋
• 薬は従来診療システムと同様、埼玉医科大学総
合医療センターの電子カルテ上において、院外処
方箋の発行（捺印必要）を行い医師は診療記事を
記載する。この際医師はskype などインターネット
を用いた患者とのやりとりや体重、血圧、自己採
血検査の結果などの対面に代替しうる程度の診
察に相当する情報に基づき処方を行う。
• 院外処方箋は医療事務職員よりiDEM 上で確認さ
れた住所に郵送される。患者は院外薬局にて調剤
を受け取る。
検査日・処方日の融通性
• 検査および処方の間隔は1 か月に一回を原則とし
てiDEM 上でスケジュール管理されるが、iDEM に
おいては検査および処方のタイミングは患者自身
による確認（コンファーム）を必要とするため、通常
診療と比べ、検査日、処方日の融通性が増し患者
の診療継続は容易となる。
• 患者確認が得られない場合、あるいは1 週間以上
iDEM に自己管理データ（体重、血圧）入力（ログイ
ン）がない場合にはiDEM から自動メッセージが送
信される（リマインダー機能）。このことにより治療
アドヒアランスの向上を図ることが可能となってい
る。
電話診療
• 診療行為：医療スタッフ(看護師)が、通常外来業務
時間内(祝祭日を除く月曜日から金曜日の午前9
時から午後5 時)において、医療スタッフが可能で
かつ患者の希望する時間帯に当院で確認された
電話番号に電話診療を並行して行い、必要に応じ
て患者の心身に関するより詳細な療養情報を得た
り、インターネットおよび処方箋郵送の授受が円滑
に行われていることを確認する。電話診療の際に
は本人確認の姓名、生年月日の確認を行う。また
その結果を遅滞なく電子カルテに記載する。
当科におけるiDEM臨床研究
• 当科では、糖尿病の外来通院における治療の継続にiDEMを用いた際の有効
性と治療満足度を調査し、iDEM の実用化、汎用化の可能性を検討する臨床
研究を開始した。
• 【研究期間】 2014年1月～2015年3月
• 【対象】
• 年齢：20 歳以上 80 歳未満の糖尿病患者
• 条件：主治医により症状が安定されていると判断され、パソコン・スマートフォ
ン・タブレット端末（iPad など）を個人で使用できること、自分で採血・血清分離
の手技ができること。
• 除外：インスリン自己注射／SMBG(自己血糖モニター)を保険診療で行ってい
る患者
• 【評価項目】介入期間の平均HbA1c，HbA1c 標準偏差，HbA1c 変化率，平均
体重，体重標準偏差，体重変化率，平均血圧，血圧標準偏差，血圧変化率，
服薬アドヒアランス，中止となった症例数と原因, DTSQ アンケート
No
iDEM登
録日
年
齢
性
別
中
断
歴
住所
職種
罹病
期間
網膜症
腎症
開始時
BMI
開始時OHA
１
4/8
46
男
－
市内
土日も仕事が入る
4年
A0
1期
33
アマリール2mg
メトグルコ1000mg
セイブル150mg
トラゼンタ5mg
２
1/28
64
男
－
川島
自営業
16年
A0
1期
25.4
アマリール0.5mg
ネシーナ25mg
アクトス15mg
３
1/23
65
男
＋
市内
警備員
16年
A0
2期
22.4
グリクラジド20mg
ジャヌビア100mg
メトグルコ1500mg
４
2/20
41
男
－
市内
看板業（出張が多
い）
1年
A0
2期
23
ボグリボース0.4mg
ジャヌビア50mg
メトグルコ750mg
５
2/7
67
男
－
富士見市
製薬会社社員
2年
A0
1期
22.4
トラゼンタ5mg
６
2/28
57
男
－
鶴ヶ島市
住宅建設（現場の
仕事）
11年
＋
3期
28.7
グリメピリド0.5mg
エクア100mg
メトグルコ500mg
７
2/14
49
男
－
上尾市
ソフトウェア関係
5年
A0
1期
27.2
メトグルコ2250mg
ネシーナ25mg
アクトス15mg
８
1/21
44
男
＋
川島
介護職（週４日）
3年
A0
2期
22.7
グリメピリド2mg
ネシーナ25mg
アクトス15mg
９
3/25
50
男
－
さいたま市
郵便局職員
2年
未検
1期
27.6
グリメピリド0.5mg
メトグルコ1000mg
スイニー200mg
iDEM登録患者 ９名のprofile
• 41歳から65歳の男性
• BMI 22～33（平均 25.8）
• 全員 有職者。２名に中断歴あり
• 糖尿病罹病期間：2年～16年
• 網膜症なしが７名、腎症１－２期が８名
• 処方薬：SU薬 ６名、メトホルミン ６名、ピオグリタ
ゾン ３名、DPP4-I ７名、α-GI １名
• 住所：市内３名、市外６名。いずれも当院までの通
院時間は片道１時間以内であり、いわゆる遠隔地
の患者はいなかった。
No
開始時
体重
最新体
重
開始時血
圧
最新血圧
開始時
A1C
（％）
最終A1c
（％）
服薬アドヒア
ランス（開始
時）
服薬ア
ドヒアラ
ンス（最
終）
１
107
107
143/86
132/84
9.5
8.3
金土日内
服－
－
２
67.6
66.0
157/89
148/88
6.8
7.7
100%
100%
３
61
61
－
138/93
7.8
6.9
－
90%
４
62.2
63.7
－
－
10.7
6.6
－
－
５
56.5
56.3
97/60
92/57
5.9
6.1
100%
100%
６
80.2
77.5
135/74
140/80
6.3
6.5
－
－
７
86.2
86.1
127/72
135/84
6.5
6.6
－
50%
８
68
70.9
114/72
134/84
14.2
10.6
－
70～
80％
９
77.5
77.0
140/81
136/94
7.9
6.3
100%
90%
問題点
出張が多く
採血キット
が受け取
れなかった
視力低下
でメール利
用困難
DTSQ
アン
ケート
DTSQアンケート
以下の質問は、あなたが受けている糖尿病の治療法（インスリン、経ロ剤、食事療法を含む）とあなたの過去数週間の体験に関す
るものです。それぞれの質問に、度合いを表す数字を一つ○で囲んでお答えください。
1．あなたは、あなたの現在の治療法にどの程度満足していますか？
大変満足
6 5 4 3 2 1 0
全く満足していない
2．最近、皿糖値が望ましくないほど高いと感じたことがどれくらいありますか？
ほとんどいつも
全くない
6 5 4 3 2 1 0
3．最近、血糖値が望ましくないほど低いと：感じたことがどれくらいありますか？
ほとんどいつも
全くない
6 5 4 3 2 1 0
4．最近のあなたの治療法は、あなたにとってどの程度便利なものだと感じていますか？
とても便利
6 5 4 3 2 1 0
全く便利でない
5．最近のあなたの治療法は、あなたにとってどの程度融通性があると感じていますか？
とても融通性がある
6 5 4 3 2 1 0
全く融通性がない
6．あなた自身の糖尿病についてのあなたの理解度にどの程度満足していますか？
大変満足
6 5 4 3 2 1 0
全く満足していない
7．この治療法をあなたと同じ種類の糖尿病を持つ人に勧めますか？
はい、ぜひ
6 5 4 3 2 1 0
この治療法を勧めます
いいえ、この治療法
は絶対に勧めまぜん
8．あなたは、現在の治療法を続けていくことにどの程度満足していますか？
大変満足
6 5 4 3 2 1 0
全く満足していない
すべての答えに○をしたか、どうか、もう一度ご確認下さい。
iDEM開始後の変化
• 【 HbA1c 】
• 0.5％以上の改善 ５名
• 0.5％以上の悪化 １名
• 著変なし
３名
• 【体重】
• 1kg以上の改善 ２名
• 1kg以上の悪化 ２名
• 著変なし
５名
• 【血圧】 （著変なし）
• 【服薬アドヒアランス】
• 改善 ０名
• 悪化 １名
• 不変 ２名
• 【遠隔診療に関わる問
題点】
• 「出張が多く採血キッ
トが受け取れなかった」
• 「視力低下でメール
利用困難になった」
https://telemed.jp/
運用コスト
患者負担
［電話］再診料： （72点）
処方せん料： （68点）
郵送料： 当院医務課より
薬代： 調剤薬局にて
検査料（研究費負担）
尿試験：ケトン/蛋白/糖 465円、微量アルブミン ～2000円
DEMECAL血液検査：3350円/回 （市販7500円程度）
サーバー使用料（研究費負担）
iDEMサーバー：15ヶ月で226800x14円＋730800円
telemed.jp
サーバー： 3年 8,520円 (税込9,202円)
共用サーバーSD-11プラン 1月ご利用分 telemed.jp 1,404円
迷惑メールフィルター
1月ご利用分 telemed.jp 108円
(７) 電話等による再診
ア 当該保険医療機関で初診を受けた患者について、再診以後、当該患者又
はその看護に当たっている者から直接又は間接（電話、テレビ画像等による
場合を含む。）に、治療上の意見を求められた場合に、必要な指示をしたとき
には、再診料を算定できる。
イ 電話、テレビ画像等を通した再診（聴覚障害者以外の患者に係る再診に
ついては、ファクシミリ又は電子メール等によるものは含まない。）については、
患者の病状の変化に応じ療養について医師の指示を受ける必要のある場合
であって、当該患者又はその看護に当たっている者からの医学的な意見の
求めに対し治療上必要な適切な指示をした場合に限り算定する。ただし、電
話、テレビ画像等を通した指示等が、同一日における初診又は再診に附随
する一連の行為とみなされる場合、時間おきに病状の報告を受ける内容のも
のである場合等には、再診料を算定できない。また、ファクシミリ又は電子
メール等による再診については、再診の求めに速やかに応じた場合に限り算
定できるものとし、この場合においては、診療録に当該ファクシミリ等の送受
信の時刻を記載するとともに、当該ファクシミリ等の写しを貼付すること。
https://telemed.jp/
以下 説明文
ケトン体、タンパク質、ブドウ糖
微量アルブミン用
iPhoneでサンプルの写真は撮影していますが、携帯でもPS vitaでも
ご家族のスマートホンでも何でも撮影しe-mail添付送付できればOK
です。
２種類の尿試験紙：
1) 糖、蛋白、ケトン体 用 短い方
2) 微量アルブミン(クレアチニン補正) 用 長い方
付記：慣れれば、２枚を一度に尿につけて反応部分を２秒よく浸し、２枚を一緒に並べ、３０秒後、６０秒後に写真を撮るのでもOKです。やはり
２枚の写真を送付してください。
付記：さらに慣れれば、微量アルブミン（長い方）を尿につけて反応部分を２秒よく浸し取り出して台紙に置き、３０秒後短い方を尿に２秒よく浸
しに２枚を一緒に並べ、最初から６０秒後に１枚写真を撮るのでもOKです。１枚写真を送付してください。
ImageJで解析
色の変わった部分（コントロール部分も）について
RGBについての濃度（0-255）を算出
例
R
G
B
WT
BL
L_G reen
M _Red
H _Yellow
Ketone
Protein
G lucose
207.4
21.3
22.8
58.0
151.9
48.6
0.2
5.3
115.0
202.8
205.7
217.5
14.7
14.1
14.3
channel
R ed
G reen
B lue
L_G reen
M _Red
H _Yellow
+
++
+++
陰性
P rotein
Protein
±
Protein
+
Protein
++
Protein
+++
Protein
++++
陰性
202.8 G lucose
173.0 G lucose
±
117.6 G lucose
+
201.8 G lucose
++
169.3 G lucose +++
69.4 G lucose ++++
211.1
陰性
179.6
47.1 B ackground
B lack
1
2
3
R
G
B
207.4
21.3
22.8
58.0 151.9
48.6
0.2
5.3 115.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
K etone
Ketone
Ketone
Ketone
0.0
0.0
0.0
0.0
218.8
224.9
158.7
120.9
201.7
224.5
176.7
151.7
173.0
117.6
225.4
224.8
189.9
174.7
162.3
141.7
195.3
201.9
172.0
181.6
190.8
188.3
201.8
169.3
223.6
173.7
115.8
46.2
61.8
46.2
196.3
197.9
165.8
138.3
105.5
64.7
211.1
179.6
202.8
14.7
205.7
14.1
correction
217.5
14.3
0
10
50
100
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
0
15
30
100
300
1000
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
0
50
100
250
500
1000
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
R
261.3
58.7
-19.6
-19.9
G
9.6
183.4
-11.6
-18.7
B
10.7
43.1
126.4
-18.0
93.9
95.0
31.7
-18.9
R/G
27.208
0.320
1.683
1.063
B /G
1.114
0.235
-10.852
0.958
R/B
24.434
1.363
-0.155
1.109
238.4
242.5
236.2
239.0
0.983
0.974
1.009
-19.9
-18.7
-18.0
-18.9
1.063
0.958
1.109
246.7
206.5
192.1
215.1
1.195
0.930
1.284
-19.9
-18.7
-18.0
-18.9
1.063
0.958
1.109
251.2
193.7
-4.5
146.8
1.297
-0.023
-56.245
211.4
253.7
220.8
165.9
102.4
129.7
1.168
1.121
1.112
0.951
0.826
0.715
1.229
206.5
266.3
158.4
128.2
92.2
47.5
220.3
255.0
0.0
255.0
0.0
C ontrol
0.92
1.00
1.13
1.30
0.61
1.17
1.12
1.11
0.95
0.83
0.71
1.23
220.77
165.94
102.38
0.916
1.003
1.128
1.298
0.613
266.29
255.0
0.0
255.0
0.0
1.000
1.000
1.000
0
10
50
100
-189 m g/dL
0
15
30
100
300
1000
- 4 4 m g/dL
0
50
100
-42
-42 m g/dL
例
R
G
B
WT
BL
L_G reen
210.2
22.2
22.9
58.9
154.8
50.3
0.2
6.1
119.0
205.3
209.0
220.7
15.7
14.1
14.9
channel
R ed
G reen
B lue
L_G reen
M _Red
H _Yellow
C reatinine
C reatinine
C reatinine
C reatinine
C reatinine
1
2
3
R
G
B
210.2
22.2
22.9
58.9 154.8
50.3
0.2
6.1 119.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
correction
0.0
0.0
110.1
125.5
156.6
173.6
192.2
10
50
100
200
300
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
m g/dL
10
30
80
150
m g/L
m g/L
m g/L
m g/L
104.3
M _Red
H _Yellow
C rn
Album in
A lbum in
Album in
Album in
Album in
243.0
227.9
212.5
180.8
250.0
240.0
229.6
203.7
201.4
202.3
104.3 Album in/C reatinine
<30 m g/g is norm al
142.1
104.3
211.3 B ackground
205.3 209.0 220.7
201.4 B lack
15.7
14.1
14.9
202.3
R
261.6
58.2
-20.8
-21.1
G
10.6
184.1
-10.5
-18.5
B
10.0
43.9
129.0
-18.4
94.0
95.4
32.6
-19.3
R/G
24.720
0.316
1.972
1.139
B /G
0.942
0.239
-12.254
0.997
R/B
26.234
1.324
-0.161
1.142
238.4
242.5
236.2
239.0
0.983
0.974
1.009
-21.1
-18.5
-18.4
-19.3
1.139
0.997
1.142
246.7
206.5
192.1
215.1
1.195
0.930
1.284
-21.1
-18.5
-18.4
-19.3
1.139
0.997
1.142
251.2
193.7
-4.5
146.8
1.297
-0.023
-56.245
C ontrol
96.12
113.12
147.18
165.84
186.31
119.1
1.04
1.07
1.10
1.15
0.948
96.1
113.1
147.2
165.8
186.3
119.1
245.0
1.040
1.066
1.096
1.147
0.948
232.3
10
50
100
200
300
57 m g/dL
10
30
80
150
-316 m g/L
m g/g
dilute
255.0
0.0
255.0
0.0
255.0
0.0
255.0
0.0
1.000
1.000
1.000