Transcript caso clinico hematoma subdural

SESIÓN CLÍNICA
04/06/2014
Dra. Anamaria Birghilescu (MIR 3)
Dr. Federico Cuesta Triana
Servicio de Geriatría, HCSC
Se trata de…
• Paciente varón de 80 años que acude
por cuadro de inestabilidad de la
marcha y mayor torpeza
Antecedentes personales:
• NAMC
• FRCV: Hipertensión arterial.
• Nódulo pulmonar en LSI sin cambios en pruebas
de imagen realizadas.
• Adenoma de próstata (intervenido en 2008).
• Quiste hepático. Quistes renales.
• Diagnosticado en 01/2014 de Higromas y
hematomas subdurales crónicos.
Tratamiento habitual:
• Adalat retard 20 mg
Valoración geriátrica integral:
Valoración funcional
•PDABVD (come solo, continente
doble, necesita supervisión para
vestirse, para la ducha).
•Hace un mes caminaba con muleta
y supervisión, desde hace una
semana ha dejado de caminar por
inestabilidad de la marcha
Valoración mental
•deterioro cognitivo moderado
Valoración social
•casado, tiene una hija, vive
con su mujer y su hija en un
bajo.
•tiene tramitada la Ley de
Dependencia
Ingreso UCE B 02-04/01/2014
• Motivo de consulta:
– Episodios de vértigo-inestabilidad, los cuales le dificultan la
marcha
– Además paciente refiere que tiene la mano izquierda "como
tonta".
– Caída con TCE mínimo con vómitos escasos al día siguiente(sin
pérdida de conciencia ni amnesia del episodio) 18 días antes
• Exploración neurológica :
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–
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–
–
–
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Consciente, orientado, colaborador;
funciones superiores conservadas (meses año al revés);
lenguaje espontáneo y fluido ligeramente bradilálico;
sigue órdenes axiales apendiculares, sencillas y complejas;
sin pérdida de fuerza en miembros superiores ni inferiores.
Pares craneales sin alteraciones gruesas (MOEs, V, VII, IX, XI, XII).
Dismetría con la mano izquierda.
CT craneal 03/01/2014

Diagnóstico radiológico:
Colecciones subdurales hemisféricas bilaterales.

Comentario:
• Áreas de malacia corticosubcorticales en región parietal derecha y frontal
izquierda.
• No se observan signos de isquemia reciente de gran vaso.
• Se identifican sendas colecciones extraaxiales hemisféricas bilaterales:
– en el lado derecho con un espesor máximo de 12mm y tiene aspecto de higroma
subdural (es una acumulación de líquido cefalorraquídeo en en el espacio
subdural, de manera que ambas meninges se separan y forman una bolsa/quiste)
– en el lado izquierdo con un espesor de 7 mm, con mayor atenuación comparativa
sugerente de hematoma subdural crónico.
• No hay desviación de las estructuras de la línea media.
• No hay signos de herniación.
Ingreso UCE B 02-04/01/2014
• Juicio clínico: COLECCIONES SUBDURALES CRÓNICAS
• Plan:
– Tratamiento médico (corticoides) de entrada.
– Observación 24-48 horas en urgencias.
– Comentado en sesión clínica se desestima actitud
quirúrgica
• Plan al alta:
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–
–
–
DEXAMETASONA en pauta descendente
TAC CRANEAL de control en 4 semanas
Cita en Consultas Externas de Neurocirugía
Cita en Consultas Externas de RHB
CT craneal 05/02/2014
• Diagnóstico radiológico:
Colecciones extraaxiales bilaterales sin cambios.
Lesión vascular subaguda en pedúnculo cerebeloso
Isquemia crónica parietal derecha.
izquierdo.
 Comentario radiológico:
• Se observan dos colecciones extraaxiales hemisféricas bilaterales de 13 y 11
mm de grosor máximo. Ambas presentan baja atenuación y comparando con el
estudio previo no hay grandes variaciones de tamaño.
• Área de malacia corticosubcortical parietal posterior derecha sugerente de
isquemia crónica, sin cambios.
• Se aprecia otra área de baja atenuación en pedúnculo cerebeloso y hemisferio
cerebeloso izquierdo que no se apreciaba claramente en el estudio previo, en
relación con lesión vascular en evolución.
• La línea media está centrada.
• No hay hidrocefalia.
Episodio actual:
• Paciente varón de 80 años que acude por deterioro
funcional importante de una semana de evolución con
importante inestabilidad de la marcha, torpeza y
disminución de fuerza en MMII.
• Además la familia refiere cuadro de agitación nocturna
en la ultima semana así como una caída casual
presenciada hace 3 días, sin perdida de conciencia.
• El paciente acudió por el mismo motivo en enero del
2014 cuando se le diagnosticó de hematomas
subdurales crónicos, desestimándose el tratamiento
quirúrgico.
Exploración física:
• TA:145/70 mmHg, FC:50 lpm, Afebril, Sat O2 96% basal.
• Consciente, desorientado en las tres esferas. Bien hidratado, palidez
cutánea y eupneico.
• C y C: PVY normal, carótidas rítmicas y simétricas. Sin bocio ni
adenopatías.
• AC: Rítmico, soplo sistólico.
• AP: Murmullo vesicular conservado.
• Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial
ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, RHA conservados. No
se palpan masas ni organomegalias.
• EE: Pulsos conservados, sin signos de TVP y sin edemas.
• Exp. neurológica: despierto, activo, inatento, sigue órdenes simples
parcialmente. No sigue órdenes complejas. Pares craneales
conservados, pupilas isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación.
no asimetría facial. Hemiparesia 4+/5 en extremidades izquierdas.
Disdiadococinesia. Temblor. Marcha no evaluada.
Analítica:
Rx de tórax:
CT craneal 13/05/2014
 Diagnóstico radiológico:
Hematomas subdurales bilaterales con signos de resangrado y con
aumento de su grosor sobre todo del derecho.
 Comentario radiológico:
• Se visualizan dos colecciones extraaxiales compatibles con hematomas
subdurales que muestran signos de resangrado y que han aumentado su
grosor respecto al estudio previo.
• El derecho es el de mayor tamaño alcanzando un espesor de hasta 3.2 cm
y produce efecto de masa sobre el parénquima cerebral adyacente con
borramiento de los surcos.
• El hematoma subdural frontoparietal izquierdo es de menor tamaño con
un grosor de unos 11 mm.
• Leve desviación de la línea media hacia el lado izquierdo.
• No se observan signos de herniación transtentorial descendente.
• Probable lesión isquémica antigua en el pedúnculo cerebeloso izquierdo.
• Atrofia cerebral difusa supra e infratentorial.
En Urgencias…
Evolución por problemas en planta:
• Hematomas subdurales bilaterales con signos de
resangrado
– En planta el paciente mantiene buen nivel de
conciencia con cuadro confusional de predominio
nocturno.
– Funcionalmente es independiente para alimentación y
aseo sencillo. Se levanta con ayuda y deambula
supervisado
– Es valorado por neurocirugía con regularidad
– TAC craneal de control el 22/05/14
CT craneal 22/05/2014
 Diagnóstico radiológico:
Mejoría radiológica de las colecciones extraaxiales respecto a la
TC del 13/05/14.
 Comentario radiológico:
• El hematoma muestra menor grosor y un nivel hematocrito con una
disminución de su grosor máximo, que ahora es unos 2,2 cm,
mostrando un leve efecto de masa sobre el parénquima subyacente
pero la herniación subfalcial que condiciona es mínima, menor que en
la TC previa.
• Hematoma extraaxial izquierdo con características de densidad
similares a la TC previa, aunque con un grosor sutilmente menor.
Pasa a NRC…
Deterioro de la fuerza en
MII y mayor desorientación
se decide
cirugía urgente
TAC craneal:
aumento de hematoma
subagudo frontal derecho
de aprox 3 cms.
EL 23/05/2014 bajo
anestesia local y sedación
leve, incisión y trépano
frontal derecho,
durotomía. Salida de
líquido hemático oscuro a
presión.
Ingresa en UCI en ventilación
espontánea con GCS 15 y
estable hemodinámicamente
CT craneal 28/05/2014
 Diagnóstico radiológico:
Cambios postquirúrgicos, con mejoría de la colección extraaxial derecha.
 Comentario radiológico:
• Compatible con cambios postquirúrgicos, con un orificio de craniostomía
frontal derecho y pequeña colección burbuja aérea en el interior de la
colección extraaxial derecha subyacente, en relación con drenaje de
hematoma.
• La colección ha experimentado mejoría radiológica respecto a la TC
prequirúrgica del 22 de mayo de 2014.
• En la actualidad no muestra signos de resangrado y es menor, con un grosor
máximo de 1,3 cm frente a los 2,2 cm del estudio previo.
• Ha mejorado significativamente el efecto de masa local que aquella
producía, que en el estudio actual es leve.
• No se identifica herniación subfalcial significativa.
Evolución al alta:
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•
•
•
Se objetiva mejoría de la fuerza progresivamente
Tolera bipedestación y deambula con poca ayuda
Se solicita rehabilitación motora y de la marcha.
Dado la situación de estabilidad clínica y la buena
evolución postquirúrgica clínica y radiológica se
decide alta a su domicilio para continuar
cuidados.
Evolución por problemas en planta
• Episodios de bradicardia sinusal hasta 40 lpm 
se solicita holter para descartar enf. del seno
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Ritmo sinusal
Promedio FC 51, máx 80 min 42
2 ectópicos ventriculares de 2 focos.
89 ectópicos supraventriculares
2 salvas de TSV, la más larga de 5 latidos.
Paros sinusales <3 segundos.
No FA. No TV.
Diagnósticos al alta:
• HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO/CRÓNICO
FRONTAL DERECHO (INTERVENIDO).
• HTA.
• Hiperglucemia
• Bradicardia sinusal asintomática
• Síndrome prostático.
• Nódulo pulmonar en LSI estable.
• Enfermedad cerebrovascular.
• Deterioro cognitivo de perfil vascular.
• Cuadro confusional agudo.
Tratamiento al alta
• Adalat Retard 20 mg
• Omeprazol 20 mg / 24 h.
• Paracetamol 1 gramo oral cada 8 horas durante
10 días alternando con Nolotil 575 mg oral cada 8
horas si dolor intenso.
• Risperdal Flash 1 mg oral a la cena.
• Metformina 850 ½-0-½.
• Acudirá a su cita de revisión en Neurocirugía.
• Realizar rehabilitación de forma ambulatoria.
Hematoma subdural
•Es la colección de sangre que se desarrolla entra la duramadre y la
aracnoides que puede dar lugar a la compresión del parénquima cerebral
con secuelas neurológicas
•Suele ser de origen venoso debido:
•Rotura de las venas puentes corticales
•Laceración del parénquima cerebral
•TCE – los accidentes por aceleración, como por ejemplo las caídas,
causan desplazamiento del cerebro dentro del cráneo lo cual produce
estiramiento y rotura de las venas puentes
•Incidencia: 13,5/100.000 /año (58,1 /100.000 - pacientes > 65 años)
•Es más frecuente en personas con atrofia cerebral (ancianos,
alcohólicos), uso de ACO y antiagregantes
•Clasificación:
•HSD Agudo – síntomas dentro de los 3 días siguientes al TCE
•HSD Subagudo – síntomas entre 3 días y 3 semanas
•HSD Crónico – síntomas mas allá de las tres semanas tras el TCE
(cefalea, mareos , deterioro cognitivo , apatía, somnolencia)
Tratamiento conservador
•El uso de corticoides como tratamiento principal o coayudante en el
no está bien definido.
•El uso de corticoides en el manejo de HSDC (efecto antiinflamatorio
y antiangiogénico) fue descrito como principal opción terapéutica
para los casos más leves sin focalidad neurológica.
•El uso de corticoides como terapia adyuvante para el tratamiento
quirúrgico demostró significativamente mayor morbilidad sin
beneficios adicionales (*)
•La evidencia actual no apoya ni rechaza el uso de corticodes se
requieren mas estudios
Tratamiento quirúrgico
•La trepanación simple, ampliada y la doble trepanación con un
drenaje en el espacio subdural, son las técnicas más comunes
•Se recomienda la evacuación quirúrgica de SDH crónico cuando
hay evidencia de deterioro cognitivo moderado-grave o deterioro
neurológico progresivo atribuible a la SDH crónica.
•Además , se sugiere la evacuación quirúrgica de SDH crónica en
pacientes con un grosor ≥ 10 mm o desviación de la línea media ≥
5 mm.
Complicaciones:
1)Recurrencia del hematoma subdural
-5-30% por ciento de los pacientes
-Factores de riesgo:
•La edad
•El grosor del hematoma,
•La presentación bilateral,
•El Tratamiento antiagregante y anticoagulante
-El uso de drenaje postoperatorio se asocia con un menor riesgo de
recurrencia secundaria .
2) Crisis epilépticas
Gracias!