Prévention de la néphropathie aux produits de contraste

Philippe Thorel

Physiopathologie

↓ NO ?

Stress oxydatif ?

↑ viscosité sanguine ?

Endothéline ?

Adénosine ?

Vasoconstriction rénale ?

Cytotoxicité directe ?

Hypoxie médullaire ?

NTA

Facteurs de risque

     IRC +++ Diabète Insuffisance cardiaque Dose et Type PdC (haute osmolarité ++) Myélome

Hypothèses sur l ’effet protecteur de l’hydratation

    Dilution du PdC dans la lumière tubulaire Réduction activation SRAA ?

Diminution production radicaux libres ?

Alcalinisation des urines (bicarbonates) ?

Aucune certitude…

NaCl ?

HCO3- ?

Volume d’hydratation ?

N-Acetyl Cystéine ??

Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury : the POSEIDON randomised trial

Somjat S Brar et al. Lancet Mai 2014

Objectif

 Évaluer différentes stratégies d’hydratation basées sur la pression télédiastolique du VG chez des patients ayant une coronarographie

Methodes

     Essai randomisé Simple aveugle Patients consécutifs Cathéterisme cardiaque au Kaiser medical center, Los Angeles Entre Octobre 2010 et Juillet 2012

Critères d’inclusion

   DFG < 60 mL/min (MDRD) Au moins 1 parmi :  Diabète  Insuffisance cardiaque  HTA  Age > 75 ans Exclusion : cathéterisme urgent, transplantation rénale, injection PdC < 48h, allergie aux PdC

Traitement: 1h 3 mL/kg coro Contrôle : 1h 3 mL/kg coro 4h 5 mL/kg/h si PTDVG < 13mmHg 3 mL/kg/h si PTDVG 13-18 mmHg 1.5 mL/kg/h si PTDVG >18 mmHg 4h 1.5 mL/kg/h

 Dosage de créatinine:  J0 (avant injection)  2 fois entre J1 et J4  Critère de jugement principal : survenue d’IRA  ↑ Cr > 25% ou 0,5mg/dL (44µmol/L)

Résultats

Discussion

• Étude randomisée • Forte puissance • Patients ayant un cathétérisme cardiaque • Hydratation faible groupe contrôle

A randomized comparison of 1-h sodium bicarbonate hydration versus standard peri-procedural saline hydration in patients with chronic kidney disease undergoing intravenous contrast-enhanced computerized tomography J. Kooiman et al., NDT Feb 2014

Methodes

     Essai randomisé De non-infériorité En ouvert 4 hôpitaux hollandais Janvier 2010 – Juin 2012

Critères d’inclusion

  Patients ayant un TDM injecté DFG < 60 mL/min (MDRD)  Exclusion si :  Administration PdC < 7j  Allergie aux PdC  grossesse

Groupe 1: 250mL HCO3- 1,4% 1h Groupe 2 : 1000mL NaCl 0,9% 4-12h TDM 1000mL NaCl 0,9% 4-12h

 Dosage Créatinine :  J0 (avant hydratation)  Entre J2 et J3  Critère de jugement principal :  Augmentation relative créatininémie / J0  Secondaire : incidence d’IRA, survenue évènements CV  Evaluation de coûts :  Coûts directs, ambulatoire/HdJ,…

 Élévation moyenne créatininémie :  1,2% pour groupe bicarbonate  1,5% pour groupe serum phy  p < 0,0001 pour non-infériorité OAP : HCO3- : 0/267 NaCl : 6/281

Analyse de coûts

Discussion

•Étude randomisée •Forte puissance •Procédure simple •Applicable en ambulatoire •Critère de jugement principal

Pre-procedural Bioimpedance Vector Analysis of Fluid Status and Prediction of Contrast-Induced Acute Kidney Injury Maioli et al. Journal of the American College of Cardiology, Jan 2014

Principe BIVA

 Mesure Resistance (R) et Reactance (Xc)   Calcul Impedance 𝑍 = √(𝑅 2 + 𝑋𝑐 2 ) Calcul ratios R/H et Z/H (H=taille patient) Xc Z R

Xc/H R/H

Méthodes

   Recrutement tous patients ayant coronarographie Hopital de Prato Entre Septembre 2009 et Aout 2011  Exclusion :  Coro urgente  Machine indisponible  Administration PdC <10j   Dialyse Refus du patient

Procédure

    Hydratation 1mL/kg/h NaCl 0,9% 12h avant et 12h après NAC 600 x 2 J0, J1 Dosage créat J0, J1, J2, J3 Mesure BIVA en salle de coro  Évaluation mesure sur 50 patients : 0,5% intrapatient/1,6% interopérateur  CJP : survenue IRA  ↑ Créat > 0,5 mg/dL (44µmol/L) dans les 3 jours

Résultats

  900 patients inclus 54 cas IRA (6,0%)  2,3 % (14/586) parmi DFG > 60mL/min  12,7% (40/314) parmi DFG < 60mL/min

Pas d’IRA IRA

Discussion

•1 e étude évaluant BCM avant PdC •Procédure simple, peu coûteuse •Descriptive •Coronarographie •Reproductibilité ?

QUE FAIRE ?

Mesures générales

 Produit de contraste  faible osmolarité/iso-osmolaires  Limitation dose  Evaluer volémie  BCM ?

 Hydratation IV / Arrêt diurétiques    N-Acetyl-Cystéine ? (1200mg x 2 PO J-1 et J0) (statines ?) (arrêt IEC/ARA2 ?)

Clinical practice towards prevention of contrast-induced acute kidney injury : a prospective monocenter study Thorel et al.

The Bois-Guillaume Journal of Nephrology, Nov 2014

Méthodes

    Cas = Néphrologues exerçant au CHU BG N=9 Le 20/10/14 entre 18h et 19h Questionnaire standardisé

Résultats

HCO3-/NaCl ?

Volume

oui

HCO3- : 5 1L J -1 :1

non

NaCl : 2 1L J -1 , J 0 : 7 Hydratation orale ?

4 (si risque modéré) 5 Arrêt diurétiques N-AcetylCystéine ?

Arrêt IEC/ARA2 ?

9 3 2 6 7

NSPP

2 1L J -1 , J 0 , J 1 : 1

Ce que disent les KDIGO

      4.4.1: We recommend i.v. volume expansion with either isotonic sodium chloride or sodium bicarbonate solutions, rather than no i.v. volume expansion, in patients at increased risk for CI-AKI. (1A) 4.4.2: We recommend not using oral fluids alone in patients at increased risk of CI-AKI. (1C) 4.4.3: We suggest using oral NAC, together with i.v. iso- tonic crystalloids, in patients at increased risk of CI-AKI. (2D) 4.4.4: We suggest not using theophylline to prevent CI-AKI. (2C) 4.4.5: We recommend not using fenoldopam to prevent CI-AKI. (1B) 4.5.1: We suggest not using prophylactic intermittent hemodialysis (IHD) or hemofiltration (HF) for contrast-media removal in patients at increased risk for CI-AKI. (2C)

Quel protocole d’hydratation ??

 Patient ambulatoire, risque modéré :  250mL HCO3 14‰ 1h Patient hospitalisé / haut risque : 1000mL NaCl 0,9% 12h 250mL HCO3 14‰ 1h 1000mL NaCl 0,9% 12h 500mL HCO3- 14‰ 6h