Transcript Perfusions – SGDG190215

Troubles Hydroélectrolytiques et
Gestion des Apports
Steven Grangé & Dominique Guerrot
Enseignement Transversal CHU Rouen
19/02/2015
Quel pourcentage de patients hospitalisés en médecine
a une perfusion et/ou des diurétiques ?
95 %
Le 19/02/2015 au CHU de Rouen
quelle est la probabilité qu’au moins un patient
ait présenté une complication sérieuse liée à une
inadéquation de prescription de perfusion
et/ou de diurétiques ?
99,9 %
L’eau et les électrolytes sont ubiquitaires
Notre potentiel de iatrogénie hydroélectrolytique l’est aussi
Au programme ce soir
• Quelques rappels très rapides des bases
• Les principaux solutés utilisés
• Comment adapter les prescriptions en pratique :
–
–
–
–
–
–
Hypovolémie vraie
Hypovolémie efficace
Hypervolémie
Hyponatrémie
Hypernatrémie
Acidocétose diabétique
Quels apports ?
Patiente 80 ans, au SAU pour malaise.
ATCD cardiopathie ischémique.
OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50.
ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4,
pas de cause au malaise -> Hospitalisation
1.
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6.
NaCl 0,9% 1000 ml/j ?
NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ?
Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ?
G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ?
G5% 1000 ml/j ?
G5% 250 ml/j ?
Quels apports ?
Patient 90 ans, au SAU pour AEG.
ATCD tb cognitifs.
Discret pli cutané. PA 140/70. Poids ≈ 65 kg.
Créat 80 mmol/l, Urée 10 mmol/l, Na+ 150, K+ 4, RA 28, CRP 10
-> Hospitalisation
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NaCl 0,9% 2000 ml/j ?
NaCl 0,9% 1000 ml/j + G5% 1000 ml/j ?
Ringer Lactate 2000 ml/j ?
G5% 2000 ml/j + 4 g/l NaCl ?
G5% 2000 ml/j ?
G5% 250 ml/j ?
Les compartiments liquidiens
HYDRATATION : Eau vs Sel
INTRA CELLULAIRE
EXTRA CELLULAIRE
STOCK EN EAU
STOCK EN SODIUM
VARIABLE A REGULER
OSMOLARITE PLASMATIQUE
VOLEMIE EFFICACE
MOYEN D’ACTION DU REIN
OSMOLARITE URINAIRE
L.Cheddani
NATRIURESE
Le Ionogramme Urinaire
Un échantillon suffit en général
– Pour explorer une hypo ou hyper natrémie :
Osmolarité U
– Pour explorer une hypo volémie vraie ou efficace
Natriurèse
Le G5%
Vous prescrivez 1 litre de G5%
Vous prescrivez 1 litre de G5%
Le sérum « physiologique »
Vous prescrivez 1 litre de NaCl 0,9%
Vous prescrivez 1 litre de NaCl 0,9%
Solutions balancées
Solutions balancées
Solutions balancées
Vous prescrivez 1 litre de Plasmalyte
Vous prescrivez 1 litre de Plasmalyte
Quels apports ?
Patiente 80 ans, au SAU pour malaise.
ATCD cardiopathie ischémique.
OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50.
ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4,
pas de cause au malaise -> Hospitalisation
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NaCl 0,9% 1000 ml/j ?
NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ?
Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ?
G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ?
G5% 1000 ml/j ?
G5% 250 ml/j ?
HYPONATREMIE
L’ excès d’eau qui ressemble à un déficit en sel
HYPONATREMIE
L’ excès d’eau qui ressemble à un déficit en sel
Hyponatrémie vraie (Osm plasmatique ↓)
Elimination d’eau
Apports d’eau
Apports d’eau > Elimination = HypoNa
Hyponatrémie et ICq
T
• S
Syndrome Cardiorénal ?
→ La
• Canaud G et al, Nature Med 2013
Stimulation volémique de la sécrétion d’ADH
Hypovolémie efficace !!
Robertson GL, JCEM 1976
Améliorer la qualité du sel ?
+
Va falloir choisir …
CAT proposée
Patiente 80 ans, au SAU pour malaise.
Hypovol efficace
ATCD cardiopathie ischémique. HEC
OMI francs, qq crépitants limités aux bases. PA 85/50.
ECG N, Tropo N, Créat 100 mmol/l, Urée 22 mmol/l, Na+ 130, K+ 4,
HIC
pas de cause au malaise -> Hospitalisation
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NaCl 0,9% 1000 ml/j ?
NaCl 0,9% 1000 ml/j (+ Lasilix) ?
Gélofusine 500 ml puis NaCl 0,9% selon évolution ?
G5% 1000 ml/j + 4 g/l NaCl ?
G5% 1000 ml/j ?
+ Diurétiques prudemment + RH
G5% 250 ml/j
Quels apports ?
Patient 90 ans, au SAU pour AEG.
ATCD tb cognitifs.
Discret pli cutané. PA 140/70. Poids ≈ 65 kg.
Créat 80 mmol/l, Urée 10 mmol/l, Na+ 150, K+ 4, RA 28, CRP 10
-> Hospitalisation
1.
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6.
NaCl 0,9% 2000 ml/j ?
NaCl 0,9% 1000 ml/j + G5% 1000 ml/j ?
Ringer Lactate 2000 ml/j ?
G5% 2000 ml/j + 4 g/l NaCl ?
G5% 2000 ml/j ?
G5% 250 ml/j ?
HYPERNATREMIE
Le déficit en eau qui ressemble à un excès de sel
HYPERNATREMIE
Le déficit en eau qui ressemble à un excès de sel
PEC de l’hypernatrémie
• Déshydratation cellulaire, pure ou non
• Hydratation PO … si possible
• G2,5% ou G5% +++
• Apport NaCl si DEC associée (1-2 g/l si modérée)
• Correction < 10 mmol/l en 24h
• Calculer le déficit en eau …
Utilisez votre portable !
+ Diurèse = Volume théorique à apporter en 48h
Quelques règles archi simples
• Le patient a une
– Hyponatrémie : Pas de G5%
– HEC : Pas de NaCl ni de Bicar de Na, …
• Vous avez prescrit (ou laissé)
– Du NaCl : Pas de diurétique
– Un Diurétique : Pas de NaCl
– Insuffisance rénale sévère : Pas de KCl