Transcript Asimetría ventricular

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003;93-103.
Dra. Patricia Orellana P.
Hospital Clínico J. J. Aguirre Universidad de Chile
Médico: Oliva Rodríguez
Residente II
Asimetría ventricular
La asimetría de los ventrículos laterales es un hallazgo
común, donde el izquierdo es habitualmente más grande que el
derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad
más pequeña. No debe confundirse con monoventriculomegalia
por obstrucción, aunque esta entidad en etapa incipiente puede
producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir
que la asimetría es una variante anatómica y no una alteración
patológica, es que habitualmente en la condición de variante los
cuernos temporales son de igual tamaño e incluso en ocasiones el
contralateral esta más dilatado.
Asimetría ventricular
Coartación Ventricular
Este hallazgo ocurre habitualmente en los cuernos frontales y
occipitales y se debe a aproximación o fusión de las paredes
ependimarias. Puede dar la falsa apariencia de efecto de masa
Ventricular.
•
Es una variante de la normalidad mal llamada ependimitis granularis ya
que el término "itis" tiene una connotación patológica. Corresponde solo
a una hiperintensidad en RM en secuencias con TR largo, que rodea la
pared de los ventrículos especialmente las partes anterolaterales de los
cuernos frontales. Representa un cierto grado de edema intersticial
crónico que llevaría a gliosis según algunas hipótesis. Usualmente es
bilateral y simétrico pero en las astas anteriores puede ser asimétrico y
malinterpretarse como lesiones desmielinizantes (esclerosis múltiple).
Se diferencia de esta entidad en que habitualmente esta patología es
prevalente en personas jóvenes con edades entre los 20 y 30 años a
diferencia de la ependimitis granularis que aumenta con el
envejecimiento.
.
Los plexos coroideos calcifican relativamente temprano. Las
más comunes son aquellas de los ventrículos laterales a nivel
de los trígonos. Sin embargo, también pueden calcificar los
plexos coroideos del cuarto ventrículo y sus recesos laterales
no debiendo confundirse con tumores o sangre en la TC. Las
calcificaciones de los plexos en el foramen de Monro no
debieran confundirse con quistes coloideos o
neurocisticercosis calcificada . Los que calcifican con menor
frecuencia son aquellos de los cuernos temporales y pueden
confundirse con calcificaciones intraparenquimatosas.
Quistes de los Plexos Coroideos
•
Lo más común es que los glomus de los plexos coroideos
situados en los trígonos de los ventrículos laterales calcifiquen
pero ocasionalmente pueden formarse quistes en su interior.
Estos quistes corresponden a xantogranulomas compuestos por
microquistes neuroepiteliales que habitualmente calcifican en la
periferia y que no captan el medio de contraste. Hay que
destacar que son hiperintensos en el estudio de difusión por RM.
No deben ser erróneamente diagnosticados como papilomas de
los plexos coroideos
Quistes de los Plexos Coroideos
Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae
El cavum del septi pellucidi (SP) es una colección de líquido
cefaloraquideo (LCR) entre las dos hojas del SP anterior a los
forámenes de Monro. Está presente en la mayoría de los fetos,
en el 80% de los niños de término y en el 2 a 3% de los adultos.
• La porción del cavum que se extiende posteriormente a las
columnas del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir
aspecto de quistes cuando sus márgenes laterales biconvexos se
separan más de un centímetro. Si alcanzan dimensiones
importantes, pueden comprimir estructuras vecinas y estrechar
los agujeros de Monro con el consiguiente hidrocéfalo.
•
Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae
Cavum del Velo Interpósito
•
El velo interpósito es un repliegue de la piamadre entre el techo
del tercer ventrículo y los fórnices. El espacio subaracnoideo
entre las hojas piales se conoce como cisterna del velo interpósito
y contiene a las arterias coroideas posteromediales y las venas
cerebrales internas. Cuando esta cisterna es grande se le
denomina cavum del velo interpósito.
ESPACIO SUBARACNOIDEO
Quistes Aracnoidales
•
Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo
y están contenidos en una duplicación de la aracnoides. No están
en comunicación con este espacio, y lo habitual es que no ejerzan
efecto de masa, aunque se asocian a remodelación del hueso
vecino. Carecen de significado patológico y su densidad en TC así
como su señal en RM es idéntica al LCR. La ubicación más
frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los
lóbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones.
Sin embargo, lo más importante de destacar es que se pueden
localizar en cualquier lugar como por ejemplo, en las cisternas, en
la convexidad frontal alta, etc, donde podemos confundirlos con
otra patología
Quistes Aracnoidales
Megacisterna Magna
•
La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y
la superficie inferior del cerebelo. Puede variar en tamaño
llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna.
Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno o ambos
hemisferios cerebelosos. Es importante no confundirlo con un
quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto
de masa sobre las estructuras vecinas y además en su interior
pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz
cerebelosa
Megacisterna Magna
Espacio subaracnoideo de la convexidad
•
En el 2% de los adultos de edad media puede encontrarse un
espacio subaracnoideo prominente en la convexidad cerebral alta
que nos puede conducir erróneamente al diagnóstico de atrofia
cerebral. Debemos analizar cuidadosamente los surcos corticales
vecinos que habitualmente tienen una amplitud normal aun cuando
en ocasiones podemos encontrar un cierto aplanamiento de la
superficie cerebral. Los planos sagital y coronal habitualmente
muestran un volumen cerebral normal asociado a un espacio
subaracnoideo de la convexidad amplio.
Espacio subaracnoideo de la convexidad
Medio de contraste subaracnoideo
•
El Lipiodol y el Pantopaque son medios de contraste
yodados oleosos de alta densidad que se usaron hasta la
década de los 80 para estudios mielográficos. Con ellos
terminado el procedimiento se aspiraba el contraste
utilizado, pero habitualmente no se lograba hacerlo en su
totalidad. La reabsorción de este producto es muy lenta,
aproximadamente 1 cc por año, por lo que sus residuos
diseminados en el espacio subaracnoideo es posible verlos
años después. Cuando los estudios mielográficos eran
cervicales o torácicos ocasionalmente el medio de
contraste podía alcanzar el subaracnoideo encefálico.
Medio de contraste subaracnoideo
• En la TC se observan como gotas de alta densidad (mayor
densidad que el calcio) distribuidas en los espacios
subaracnoideos y habitualmente producen artefactos en "spray".
No deben confundirse con calcificaciones; cuando exista duda lo
más fácil es ajustar la ventana a la densidad del hueso y veremos
que las gotas de Lipiodol mantienen una densidad mayor que las
estructuras óseas.
Atrofia difusa
• Es habitual que en pacientes con pérdida de volumen cerebral
aumente la amplitud del espacio subaracnoideo, lo que es
evidente en las regiones bifrontales por la posición de decúbito
al momento de realizar el examen.
• No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas
o colecciones subdurales crónicas. En el caso de atrofia los
surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el
caso de colecciones subdurales habitualmente hay aplanamiento
de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios.
Atrofia difusa
ALTERACIONES DENSITOMETRICAS
•
Volumen parcial (voxel parcialmente ocupado)
Cada vez que encontramos alteraciones densitométricas en
el parénquima debemos analizar los cortes que están
inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestión
con el fin de descartar que exista volumen parcial con
estructuras vecinas. Es frecuente que crestas óseas del techo
orbitario o de los peñascos aparezcan como zonas hiperdensas en
el parénquima adyacente. Si no es posible aclarar que la imagen
que observamos corresponde a volumen parcial, lo más indicado
es examinar la zona en cuestión en el plano coronal. También es
frecuente que la punta de los cuernos occipitales se vean como
áreas de hipodensidad por volumen parcial con el parénquima
vecino.
Volumen parcial
Artefactos protuberanciales
•
La fosa posterior es altamente ruidosa en TC por los numerosos
artefactos de "endurecimiento del rayo". En la protuberancia
aparecen imágenes hipodensas lineales transversales, que no
respetan límites anatómicos y que corresponden a artefactos
provocados por los peñascos. No deben confundirse con infartos
troncales, y se diferencian de las lesiones isquémicas en que
estas producen hipodensidades centrales o parasagitales con su
eje mayor en sentido antero-posterior
Hipodensidad Temporal
•
Las regiones témporobasales también aparecen normalmente
ruidosas por artefactos de endurecimiento del rayo. Se ven
zonas de hipodensidad irregular que pueden confundirse con
contusión en pacientes con TEC o con lesiones gliomatosas de
bajo grado. Se diferencian por la falta de efecto de masa y
porque habitualmente son visibles en un solo corte. Cuando
persisten las dudas los cortes coronales pueden ayudar
Hipodensidad Temporal
Calcificaciones durales
• Con bastante frecuencia pueden verse calcificaciones de origen
dural. Las más comunes son en la hoz cerebral, en el tentorio y
en las paredes de los senos venosos, especialmente en los senos
sigmoideos. No deben confundirse con calcificaciones
patológicas.
Tractos corticoespinales
•
En los estudios de RM de pacientes adultos pueden verse
pequeños focos de hiperintensidad en secuencias T2, en el brazo
posterior de las cápsulas internas y que en la TC se representan
como zonas de hipodensidad. Este hallazgo normal se debe a la
presencia de fibras relativamente menos mielinizadas y
corresponden a los tractos parietopontinos o los tractos
piramidales. No deben ser confundidos con infartos lacunares.
No se ven en secuencias T1 ni DP. Focos similares pueden verse
en la esclerosis lateral amiotrófica por degeneración de los
tractos corticoespinales, pero en T1 y en densidad protónica
serán visibles, además de haber un cuadro clínico concordante .
Tractos corticoespinales
Núcleo Rojo
•
El núcleo rojo es una estructura que normalmente se ve en RM,
sin embargo, en el plano sagital lo podemos malinterpretar como
patología si es que desconocemos su ubicación exacta.
Normalmente se observa como una zona ovalada hipointensa en
T1 en la base del pedúnculo cerebral de límites bien definidos.
Espacios perivasculares de Virchow Robin (VR)
•
Estos espacios son extensiones perivasculares de la piamadre
que acompañan a las arterias perforantes del cerebro. Su
localización habitual son los extremos laterales de la comisura
blanca anterior pero también pueden encontrarse en la sustancia
blanca de ambos hemisferios, en el mesencéfalo lateral y en las
cápsulas externas. Miden normalmente entre 3 y 5 mm pero
pueden alcanzar los 15 mm o más y confundirse con lesiones
lacunares o quistes cerebrales. Se ven a cualquier edad pero son
más frecuentes en pacientes mayores. Característicamente
tienen densidad de LCR en la TC y señal idéntica al LCR en todas
las secuencias de RM.
Espacios perivasculares de Virchow Robin (VR)
MEDIO DE CONTRASTE
•
Pseudoaneurismas
La bifurcación carotídea puede ser confundida con una dilatación
aneurismática ya que a este nivel la carótida tiene un diámetro mayor
que los vasos que origina. Cuando exista la duda lo más útil es hacer
cortes del polígono en el plano coronal. Otra zona de difícil
interpretación es la trifurcación de la arteria cerebral media donde la
conjunción de vasos puede simular un aneurisma. También hay que
mencionar que el tubérculo selar y el plano esfenoidal pueden simular un
aneurisma del complejo comunicante anterior por volumen parcial.
Elongación del tronco basilar
• En pacientes hipertensos o de edad avanzada la vasculatura se
elonga y adquiere un aspecto flexuoso. La elongación del extremo
distal del tronco basilar puede simular una dilatación
aneurismática en los cortes axiales de la TC. Nuevamente es útil
efectuar cortes complementarios en el plano coronal.
Anomalía venosa del desarrollo
•
La anomalía venosa del desarrollo corresponde a una variante
anatómica del desarrollo que se caracteriza por la presencia de
un vaso normal en situación intraparenquimatosa que une el
sistema venoso superficial con el profundo. La imagen
característica es la de una vena que cruza entre la corteza y el
ventrículo. No debe confundirse con malformaciones vasculares y
especialmente con los angiomas venosos de los cuales a veces es
muy difícil diferenciar.
Vasos tentoriales
•
Normalmente existen numerosas estructuras vasculares
venosas peritentoriales que pueden confundirse con
malformaciones vasculares.
Granulaciones de Pacchioni
•
Ocasionalmente pueden verse defectos de llene bien definidos
en el interior de los senos sigmoideos, transversos y en el
longitudinal. Pueden alcanzar hasta los 15 mm y tienen señal de
LCR en RM y densidad líquida en la TC. Corresponden a
granulaciones aracnoidales y no deben confundirse con un trombo
en el interior del seno.
Pseudolesión Silviana
•
En ocasiones las ramas distales de la arteria cerebral media
pueden formar una imagen que aparenta una lesión con captación
anular de medio de contraste. Este fenómeno se observa en una
sola imagen y la evaluación cuidadosa de las adyacentes clarifica
su causa.
Pseudotumor Vermiano
•
En TC sin y con uso de contraste puede verse una aparente
masa vermiana hiperdensa en forma espontánea que simula un
ependimoma o meduloblastoma. Este aspecto está determinado
por un efecto visual que se produce porque la sustancia gris del
vermis inferior y de las amígdalas cerebelosas se ven
normalmente hiperdensas debido a están rodeadas de
estructuras hipodensas como el cuarto ventrículo, la sustancia
blanca cerebelosa y la cisterna paravermiana.
Pseudotumor Vermiano
Pseudotumor del flóculo
•
Ocasionalmente el flóculo cerebeloso puede confundirse con
una masa cuando se proyecta en la cisterna del ángulo
pontocerebeloso por detrás del canal auditivo interno.
VENTANA OSEA
•
Asimetría de la fosa yugular
Frecuentemente se observa una asimetría de las fosas yugulares por
predominio de una de ellas, asociadas a un seno sigmoideo ipsilateral
prominente. Esta imagen puede simular un tumor de base de cráneo
especialmente en la TC con contraste. Debemos aprender a
familiarizarnos, con los agujeros de la base del cráneo y a reconocer
principalmente aquellos asociados a estructuras vasculares.
Asimetría de los conductos auditivos internos
•
Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados
en una TC efectuada con cortes finos y técnica ósea específica,
idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal
asimetrías de hasta 1 mm.
Pseudofracturas
• La sutura metópica usualmente se cierra al año de edad.
Habitualmente sus bordes son escleróticos cuando completan su
desarrollo. Pero puede ser persistente en niños mayores y
adultos y no debe confundirse con fractura.
• Las sincondrosis de la base del cráneo especialmente la
esfenooccipital se fusiona alrededor de los 10 años, pero puede
persistir en la adolescencia y malinterpretarse como fractura. Es
importante conocer la anatomía normal de las diferentes
sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.
Pseudofracturas
Asimetría del cráneo
•
En un 70 % de individuos normales la fosa occipital izquierda es
más grande que la derecha. Este aspecto plagiocefálico puede
acentuarse por una posición supina rotada de la cabeza en forma
mantenida en una etapa temprana de la niñez. Erróneamente esto
puede ser interpretado como sinostosis de la sutura lambdoidea
y llevar a estudios y tratamientos innecesarios. Un detallado
análisis mostrará que las suturas están abiertas correspondiendo
entonces a una plagiocefalia de tipo posicional.
Asimetría del cráneo
Protuberancia occipital externa
•
En ocasiones puede encontrarse una protuberancia occipital
externa prominente que no debe confundirse con osteomas o
focos anormales de hiperostosis. Esta proliferación ósea en línea
media produce la característica apariencia en "gancho" en la
proyección lateral de cráneo.
Tubérculo Yugular
•
Los tubérculos yugulares son eminencias óseas visibles por
encima del foramen magno y que normalmente se ven en los
primeros cortes de la fosa posterior. Cuando hay asimetrías de
posición es posible ver solo uno de los tubérculos, lo que no debe
confundirse con una lesión.
Bibliografía
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