Transcript Enfermedades Plaquetarias Junio 2013

L AS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS II
E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
C LASIFICACIÓN (1)
Alteraciones de tipo cuantitativo
Trombocitosis
 Autónoma

Trombocitosis esencial

Policitemia vera

Leucemia granulocítica crónica

Metaplasia mieloide

Mielofibrosis idiopática
E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
C LASIFICACIÓN (2)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
Trombocitosis
 Reactiva

Enfermedad inflamatoria aguda y crónica

Hemorragia aguda

Enfermedades malignas

Ejercicio

Deficiencia de hierro

Post-esplenectomía
E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
C LASIFICACIÓN (3)
Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont...)
 Trombocitopenia

Disminución en la producción

Aumento en la destrucción

Secuestro

Dilucional
E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
C LASIFICACIÓN (4)
Alteraciones de tipo cualitativo
 Defectos en la adhesividad

Enfermedad de von Willebrand

Síndrome de Bernard-Soulier
 Defectos en la agregación

Agregación primaria anormal

Tromboastenia de Glanssman
E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
C LASIFICACIÓN (5)
Defectos en la agregación (Cont...)
 Agregación secundaria anormal

Enfermedad de la Poza de Almacén

Enfermedad “tipo aspirina”
 Secundaria a efecto de drogas
 Defectos combinados

Secundario a efecto de drogas

Secundario a enfermedades sistémicas
E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
T ROMBOCITOSIS
Hallazgos característicos

Aumento en el número de plaquetas con morfología
normal

Tiempo de sangrado normal o prolongado

Prueba del torniquete normal, usualmente

Aumento en el desprendimiento eritrocitario al
observar el coágulo

Anormalidades variables en la agregometría
plaquetaria

TP y TTP normales
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E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
Definición.-
 Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por:

Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente

Púrpura: Síndrome hemorrágico muco-cutáneo

Ausencia de factores causantes de
trombocitopenia identificables
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E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
Clasificación.-

Aguda: remisión completa y sostenida a los
seis meses del diagnóstico

Crónica: remisión no alcanzada a los seis
meses del diagnóstico
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T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
Patogenia.-
 Auto anticuerpos IgG

enfermedad viral previa?

Auto anticuerpos?
 Vida media plaquetaria disminuida
 Aumento en la función medular
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T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
Cuadro clínico.-

Enfermedad previa en 80% de los casos

Síndrome hemorrágico trombocitopénicotrombocitopático

Ausencia de esplenomegalia

Trombocitopenia por laboratorio

Médula ósea normal o hipercelular
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T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
Diferencias con la PTI aguda.-

Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años

Sin antecedente de enfermedad viral previa

Más frecuente en la mujer (4:1)

Enfermedad crónica con exacerbaciones y
remisiones
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Diagnóstico.
Cuadro clínico sugestivo

Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia
de esplenomegalia

Trombocitopenia con resto de la Biometría normal

Médula ósea normal o hipercelular
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T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
Tratamiento.

Aguda:

Observación

Esteroides orales
Crónica:

Esplenectomía

Danazol

Inmunoglobulina

Otros
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T ROMBOCITOPÉNICA I DIOPÁTICA
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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA

Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925
por Mozchowitz

Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada
clásica de:

Trombocitopenia

Anemia hemolítica microangiopática

Signos y síntomas neurológicos

Alteraciones en la función renal

Fiebre
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SUH epidémico de la infancia

Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)
Síndromes del adulto

Idiopático

Asociado con otras condiciones

Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157:H7)

Embarazo

Inducido por drogas


Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel
Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C, ciclosporina y
pentostatina

TMO alógenico

Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia, Antifosfolípidos)
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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
Clasificación clínica

Aguda esporádica (adquirida)

Crónica recidivante (congénita)
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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
Fisiopatología(1).




Grandes multímeros del Factor von Willebrand
circulando
Secundarios a la deficiencia de una
“depolimeraza” plasmática
Causantes de la agregación plaquetaria in vivo
En pacientes con PTT se encontraron multímeros
gigantes circulando
En pacientes con PTT congénita hay ausencia de la
metaloproteína
P ÚRPURA




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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
Fisiopatología(2).En pacientes con PTT aguda, se encontró un
anticuerpo de tipo IgG, inhibidor de la enzima
La “depolimeraza” se identificó como una
integrante de la familia de metaloproteasas
ADAMTS
Se sabe que esta enzima es la ADAMTS13
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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
El factor von Willebrand (1)





Macromolécula de peso molecular de 300,000 d
Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena
subendotelial
Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas
plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa (II/b3)
El depósito del factor es promovido por fuerzas de
“stress de flujo”
Su ausencia produce hemorragia
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E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
Factor von Willebrand (2)



Sintetizado por el endotelio como un polímero
gigante (> 20 X 106 d)
En la circulación es fragmentado por una enzima
(depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la
ADAMTS13
La fragmentación ocurre entre la Tyr842-Met843,
generando dímeros de 140 y 176 kd
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E NFERMEDADES P LAQUETARIAS
T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
ADAMTS13

ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease with
thrombospondin type 1 repeats,” con 19
componentes

Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9q34

Sintetizado en hígado como cimógeno

Concentración plasmática de 1µg/mL

Vida media de 2 a 3 días

Muy estable en circulación
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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
Estructura molecular de la ADAMTS13
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Papel de la ADMATS13
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T ROMBOCITOPÉNICA T ROMBÓTICA
Estudio 1 (N Eng J Med 1998;339:1578)

30 pacientes con PTT

6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima

24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4 con
moderada. 20 con inhibidor de tipo IgG (83%)
Estudio 2 (N Eng J Med 1998;339:1585)

37 pacientes con TTP

39 muestras de plasma en fase aguda

16 plasmas en remisión

76 plasmas normales

26/39 con inhibidor de tipo IgG