Transcript Syndroom van Down

Syndroom van Down
Het syndroom van Down of Downsyndroom is
een aangeboren afwijking
Die gepaard gaat met een verstandelijke
handicap, typerende uitwendige kenmerken en
bepaalde medische problemen
Die veroorzaakt wordt, doordat het erfelijk
materiaal van chromosoom 21 in drievoud
voorkomt (in plaats van in tweevoud).
(Vroeger werd wel gesproken van mongoloide
idiotie of mongolisme)
Geschiedenis en naam
In 1866 beschreef dr. John Langdon
Haydon Down voor het eerst het klinisch
beeld van deze mensen. Hij sprak over
'mongoloïde idiotie'. De oorzaak was hem
uiteraard nog onbekend. Later is deze
afwijking naar hem vernoemd. Jérôme
Lejeune beschreef in 1959 voor het eerst
dat er sprake was van trisomie van
chromosoom 21.
John Langdon Down
(Cornwall, 18 november 1828 — Hampton Wick, Londen, 7
oktober 1896) was een Britse arts, die bekend is geworden
doordat hij als eerste een kindje met trisomie 21 beschreef en
door zijn werk met kinderen met een verstandelijke beperking.
Nadat hij een tijd als 'leerling-apotheker' bij zijn vader, die
apotheker was, had gewerkt, sloot hij zich aan bij de
'Pharmaceutical Society' in Bloomsbury. In 1853 begon hij zijn
studie aan het 'London Hospital Medical College'.
In 1858 rondde hij deze studie met succes af, waarna hij gelijk
werd aangesteld als medisch hoofd van het Earlswood Asylum
for Idiots. In 1868 nam hij hier ontslag en richtte samen met
zijn vrouw Normansfield op. Dit was een zeer modern tehuis
voor kinderen met een verstandelijke beperking.
In 1866 publiceerde hij een artikel waarin hij verstandelijk
gehandicapten indeelt in etnische categorieën. In het artikel
genaamd: “Ethnic classifications of idiots” besteedt hij vooral
veel aandacht aan wat hij noemt “The great Mongolian family”.
In het artikel omschrijft hij een jongetje met trisomie 21. Vanaf
1965 wordt de term Down syndroom als officiële aanduiding
voor trisomie 21 gebruikt.
John Langdon Down gebruikte de in zijn tijd populaire
indeling van Johann Friedrich Blumenbach om de
bewoners van Royal Earlswood Asylum for Idiots in te
delen in verschillende "rassen".
De basis van deze etnische classificatie was de meting
van de diameter van het hoofd en de identificatie van
verschillende kenmerken van het gezicht die hij vond op
foto’s die hij zelf maakte.
Door middel van deze indeling probeerde hij
onderscheid te maken tussen aangeboren en
verworvaandoeningenen
Naar aanleiding van zijn bevindingen
publiceerde Down in 1866 in het London
Hospital Reports een artikel waarin hij
verstandelijk gehandicapten indeelde in deze
etnische categorieën.
In het artikel “Ethnic classifications of idiots”
besteedde hij vooral veel aandacht aan wat hij
noemt “The great Mongolian family”.
In het artikel omschrijft hij een jongetje met
trisomie-21.
Van Down's indeling is alleen zijn beschrijving
van mongolisme algemeen bekend geworden.
De term mongolisme is binnen de westerse
wereld zo’n 100 jaar een geaccepteerde term
gebleven.
Na de ontdekking van de oorzaak van zijn
syndroom, de trisomie-21 in 1959, raakte de
term in onmin.
Op verzoek van onderzoekers en van Mongolië
is de term in 1965 officieel verdwenen als naam
voor trisomie-21.
Tegenwoordig wordt deze benaming door veel
mensen met het Down syndroom en hun
familieleden als beledigend ervaren.
Oorzaken van Downsyndroom
De meeste gezonde mensen hebben 46 chromosomen
in iedere lichaamscel. Die chromosomen en de genen,
die daarin liggen, regelen via de cellen heel nauwkeurig
alle processen die in het lichaam plaatsvinden.
Mensen met het Downsyndroom hebben het DNA van
alle genen die gelegen zijn op chromosoom 21 te veel in
al (of veel van) hun lichaamscellen.
Daardoor worden in die cellen allerlei eiwitten in
overmaat geproduceerd.
Eén daarvan is bijvoorbeeld APP: amyloid beta (A4)
precursor protein (peptidase nexin-II), dat een rol speelt
bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer.
Het teveel aan chromosoom 21 kan op drie manieren
ontstaan:
Karyogram
(chromsomenkaart)
van iemand met
trisomie 21: er is een
derde chromosoom
21 aanwezig
Meest voorkomede oorzaak
In 95% van de gevallen is er sprake van
trisomie-21.
Dat wil zeggen, dat er in elke cel drie in plaats
van twee exemplaren van chromosoom 21
aanwezig zijn.
Bij de vorming van de geslachtscel, meestal de
eicel zijn er twee in plaats van één chromosoom
21 in de kern gekomen, doordat de twee
chromosomen 21 bij de reductiedeling niet van
elkaar losraakten (non-disjunctie).
Na de bevruchting waren er daardoor drie.
Bij het verouderen van de eicellen komt deze afwijking
beduidend vaker voor.
Bij vorderende leeftijd van de moeder, maar vooral vanaf
36 jaar, stijgt het risico op het zwanger worden van een
kind met trisomie-21 aanmerkelijk.
Boven de 40 jaar bedraagt deze kans zelfs enkele
procenten.
Hoewel echter de kans op een kind met Downsyndroom
groter is bij oudere moeders, worden de meeste
kinderen met het syndroom van Down geboren uit jonge
moeders.
Er bestaat overigens ook een geringe correlatie met de
leeftijd van de vader.
2e oorzaak
In 4% van de Down-patiënten is er sprake van
een ("ongebalanceerde") translocatie van
chromosoom 21.
Ook hierbij is er een derde chromosoom 21 in
elke cel aanwezig, maar dit ligt niet los in de
celkern, maar zit vast aan chromosoom 14, of er
zitten twee chromosomen 21 aan elkaar vast.
Het is mogelijk, dat vader of moeder een
"gebalanceerde" translocatie had.
Bij hem of haar zat dan één van de
chromosomen 21 vast aan chromosoom 14, of
zaten twee chromosomen 21 aan elkaar.
Wanneer echter het totaal aantal exemplaren
van chromosoom 21 in iedere celkern twee blijft,
is er met zulk een "drager" zelf meestal niets
aan de hand.
Hun kinderen lopen echter een grote kans op
het syndroom van Down (bij 14/21 translocatie
1:3 en 1:3 zal drager zijn; een drager van 21/21
translocatie zal alleen maar kinderen met het
syndroom van Down kunnen krijgen).
In de meeste gevallen zijn de ouders echter
geen drager en is de translocatie bij de vorming
van de geslachtscellen voor het eerst ontstaan
3e oorzaak
In 1% van de gevallen is er sprake van
mozaïcisme voor chromosoom 21; dat wil
zeggen dat slechts een deel van de cellen
een derde chromosoom 21 heeft.
Deze stoornis is ontstaan bij één van de
eerste celdelingen in het jonge embryo,
doordat het verdubbelde chromosoom 21
bij de celdeling niet van elkaar losraakte
(non-disjunctie
Chromosoomafwijkingen algemeen
Een afwijking in het aantal geslachtschromosomen (X en
Y) behoeft niet altijd tot een achterstand in geestelijke
ontwikkeling te leiden. Wel kunnen dan
onvruchtbaarheid of afwijkingen van de lengtegroei
ontstaan.
Elk ouderpaar heeft een kans van 1:200 om een kind
met een chromosoomafwijking te krijgen. Bij het
vorderen van de leeftijd van de moeder, met name vanaf
het 36e jaar, nemen de kansen, zoals op een kind met
het syndroom van Down, toe.
Ouders, die eerder een kind met een chromosoom te
veel of te weinig kregen, hebben meestal een lage kans
op herhaling (1 à 2 %) bij een volgend kind. De overige
familieleden hebben geen verhoogd risico.
De leeftijd van de
moeder:
percentages
chromosoomafwijkingen bij de
ongeborene in
relatie tot de leeftijd
van de moeder
Verschijnselen van Downsyndroom
Kenmerken van het
Downsyndroom
Verstandelijke handicap
Epicantusplooi van de
ogen (ronde ooghoek).
Amandelvormige ietwat
scheefstaande ogen
Atypische gelaatsvorm
Vlak achterhoofd
Slappe, groot lijkende
tong en open mond
Brushfield ogen
Eén dwarse, doorlopende handplooi
Vaak een ontbrekend kootje van de ringvinger
Vaak een grotere ruimte tussen de grote- en
naast liggende teen
In ongeveer 25% van de gevallen een
congenitale hartafwijking.
Hyperlaxiteit (slappe banden, spieren en
gewrichten)
Vaak een kleine gestalte
Vaak sluik, dun haar
Kortere levensverwachting (60 jaar is oud).
Medische problemen
Downsyndroom
Patiënten met het syndroom van Down
hebben een groter risico op het krijgen van
de volgende aandoeningen.
Voor een betrokkene of hulpverlener die
een individu met het Down syndroom
begeleidt is dan ook van belang om bij
klachten aan de volgende aandoeningen
te denken.
De verstandelijke beperking varieert van zeer licht
(zwakbegaafd) tot zeer ernstig.
In ongeveer 25% een congenitale hartafwijking; er is
meestal sprake van een opening in het tussenschot
tussen de hartkamers (ventrikelseptumdefect), de
hartboezems (atriumseptumdefect) , of op de grens van
boezems en kamers (atrioventriculair septumdefect).
Wanneer deze hartafwijking fors is en niet operatief
gecorrigeerd wordt, treedt later in het leven chronische
zuurstofgebrek met alle gevolgen van dien.
Bij de geboorte kan er sprake zijn van aanlegstoornissen
van slokdarm, twaalfvingerige darm of anus;
Patiënten met het syndroom van Down hebben een
minder goed werkend afweersysteem en lopen daarom
meer kans op het krijgen van infecties. Bijvoorbeeld na
het krijgen van een hepatitis B-infectie hebben ze ook
een grotere kans om drager te worden van dat virus. Dit
is onder andere een reden waarom er geadviseerd wordt
alle pasgeborenen met Downsyndroom te vaccineren
tegen het hepatitis B-virus.
Ook ziet men vaker huidproblemen bij Downsyndroom,
zoals eczeemvormen (constitutioneel eczeem,
seborrhoïsch eczeem) of voetschimmel.
Op de kinderleeftijd is er een verhoogde kans op
leukemie
Schildklierproblemen (te langzaam of te snelwerkend)
komen vaak voor bij Downsyndroom.
Psychiatrische problemen komen relatief vaak voor; met
name autisme en klinische depressie.
Problemen met de ogen (bijvoorbeeld staar;
bijziendheid; keratoconus) komen vaker voor bij
Downsyndroom.
Veel mensen met het syndroom van Down zijn
slechthorend.
Atlanto-axiale instabiliteit (instabiliteit van de eerste 2
nekwervels), dit geeft een risico bij intuberen tijdens
operaties.
Onderontwikkeling van de heupkop en de heupkom
(heupdysplasie).
Coeliakie, een glutenovergevoeligheid in de darm,
waardoor er stoornissen kunnen ontstaan in de opname
van bepaalde voedingsstoffen, komt frequent voor bij
Downsyndroom.
Daarnaast komt ook frequent obstipatie voor.
Osteoporose komt bij het Downsyndroom vaker
voor, en op jongere leeftijd.
Op latere leeftijd (boven de 50, 60 jaar) zien we
vrijwel altijd dementie ontstaan, meestal van het
Alzheimer-type. Deze vorm van dementie geeft
bij patiënten met het syndroom van Down heel
specifieke afwijkingen op het EEG
(hersenfilmpje) en is daarmee op te sporen.
Daarbij kan vaak epilepsie ontstaan. Mensen
met Downsyndroom zijn gevoeliger voor de
effecten en de bijwerkingen van anti-epileptica.
Diagnose
Na de geboorte is de diagnose van het
Syndroom van Down niet moeilijk te stellen, door
diverse typische uiterlijke kenmerken.
Toch komt het ook nog wel voor dat het
syndroom na de geboorte niet meteen opvalt.
In de westerse landen wordt de diagnose soms
al voor de geboorte gesteld.
Met behulp van echoscopie kan men tussen de
11e en de 14e week van de zwangerschap de
nekplooi meten, bij een foetus met Down is de
nekplooi vaak verdikt.
De nekplooimeting (11-14 weken
zwangerschap)
De nekplooi wordt door middel
van echoscopisch onderzoek
gemeten (zie figuur 2). Hoe meer
vocht, hoe dikker de nekplooi en
hoe groter de kans dat uw kind
Down-syndroom of een andere
chromosoomafwijking heeft. Voor
het berekenen van dit risico zijn
ook andere gegevens nodig, zoals
uw leeftijd en de exacte
zwangerschapsduur. Een verdikte
nekplooi kan ook voorkomen bij
andere chromosoomafwijkingen
en bepaalde lichamelijke
aandoeningen zoals een
hartafwijking. Een verdikte
nekplooi kan ook voorkomen bij
een gezond kind.
Combineert men deze meting met de bepaling
van een aantal stoffen in het moederlijk bloed
(PAPP-A en beta-HCG) dan kan hieruit de kans
op een kind met Down met een nauwkeurigheid
van 90% worden voorspeld.
Combineert men dit met tevens met een
echoscopische meting van het neusbotje dan is
de betrouwbaarheid zelfs 95%.
Doorgaans wordt bij een risico groter dan 1:250
een vruchtwaterpunctie geadviseerd, hiermee
kan de diagnose worden gesteld.
Een vruchtwaterpunctie is echter niet zonder
risico; het verlies van de zwangerschap door de
ingreep wordt geschat op 0,5 procent.
Vruchtwaterpunctie: via de
naald worden
uit het
vruchtwater
enkele cellen
van de baby
opgezogen voor
onderzoek
Vlokkentest:
via de schede
worden
enkele cellen
van de
moederkoek
afgenomen
voor
onderzoek
Testen: samenvatting
Redenen voor vroege diagnose
Er zijn verschillende mogelijke redenen om te willen
weten of men een kind met Downsyndroom zal krijgen:
Sommige ouders verkiezen over te gaan tot abortus,
indien de afwijking wordt opgemerkt in een vroeg
stadium van de zwangerschap.
Indien men de zwangerschap wenst te voldragen, kan
men zich mentaal voorbereiden op de extra zorg die een
kind met Downsyndroom vaak nodig heeft.
De medische voorbereidingen kunnen al plaatsvinden.
Men kan prenataal zoeken naar mogelijke
hartafwijkingen en indien nodig de geboorte laten
plaatsvinden in een ziekenhuis met een
gespecialiseerde neonatale afdeling.
Blad van de Down vereniging
Enkele feiten
83% overleeft het eerste jaar
Na overleving van de eerste vijf levensjaren
hebben personen met het Down syndroom een
gemiddelde resterende levensverwachting van
50 jaar
Personen van 40 met het Down syndroom
hebben nog een levensverwachting van 14 jaar
(Maaskant et al., 1993). De lage
levensverwachting komt vooral doordat de
ziekte van Alzheimer op relatief jonge leeftijd
optreedt en door aangeboren aandoeningen van
het hartvaatstelsel.
Ook (aangeboren)
aandoeningen van de
luchtwegen, maligne
systeemziekten (zoals
leukemie) en
infectieziekten
worden in de
literatuur genoemd
als oorzaak van de
vervroegde sterfte.
Hoge leeftijd van de moeder
risicofactor
Het risico op het krijgen van een kind met het Down
syndroom is gerelateerd aan de leeftijd van de moeder.
Bij zwangerschap op latere leeftijd stijgt het risico op het
krijgen van een kind met het Down syndroom.
Bij vrouwen van 20 jaar is de kans 1:1.529, bij vrouwen
van 35 jaar 1:385 en bij vrouwen van 45 jaar is het zelfs
1:29 (Cuckle et al., 1987). Deze risico's gelden voor
levendgeborenen, zonder prenatale
diagnostiek en abortus.
Hoewel de studie van Cuckle al wat verouderd is, kan
aangenomen worden dat de genoemde risico's ook nu
nog gelden.
Het percentage kinderen met het Down syndroom
waarvan de moeder ten tijde van de zwangerschap 35
jaar of ouder was, lag in de geboortejaren 1980-1994
tussen de 23 (in Antwerpen, België) en 60 (in Galway,
Ierland) (EUROCAT, 1997).
Screening bij vrouwen met
verhoogd risico
Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op
foetale chromosomale afwijkingen krijgen prenataal
cytogenetisch onderzoek aangeboden. De
belangrijkste indicaties voor een verhoogd risico zijn:
de maternale leeftijd is 36 jaar of hoger;
het ouderpaar kreeg eerder een kind met een
chronosomale afwijking;
een van partners van het ouderpaar is drager
van een gebalanceerde translocatie (uitwisseling
van chromosoommateriaal); dit wordt
vastgesteld door karyotypering wanneer in de
familie een aangedaan kind wordt geboren.
Onder zwangere vrouwen die op grond van hun
leeftijd een hoger risico hadden een kind met het
Down syndroom te krijgen, was het
opkomstpercentage voor de vlokkentest en
vruchtwaterpunctie in de periode 1991-1994
ongeveer 47%.
In de periode 1990-1994 werd in bijna 92% van
de gevallen waarbij het Down syndroom
prenataal werd gediagnosticeerd de
zwangerschap afgebroken
Down syndroom teams
Er zijn in Nederland drie gespecialiseerde Down
syndroomteams (in Velp, Assen en Voorburg).
Specialisten uit deze teams hebben naar Amerikaans
voorbeeld een medische leidraad met betrekking tot het
Down syndroom opgesteld (Van Wouwe et al., 2001).
In deze leidraad worden bepaalde (para)medische
aandachtspunten en controles aanbevolen, afhankelijk
van de leeftijd.
Bij pasgeborenen wordt controle door de
kindercardioloog, hepatitis B vaccinatie en consult
klinische genetica aanbevolen. Daarnaast is de
aanbeveling om Iedere 2 jaar controle door KNO-arts en
oogarts te laten uitvoeren.
Een test op coeliakie wordt op de leeftijd van 2 jaar
aanbevolen.
Schildklierfuncties en bewegingsapparaat dienen
jaarlijks te worden gecontroleerd.
Logopedie en kinderfysiotherapie worden gedurende de
eerste 4 resp. 8 levensjaren aangeraden.
Bij het stimuleringsprogramma "Kleine stapjes" worden
ouders begeleid door de MEE-organisatie (voorheen
SPD).
Afhankelijk van de ernst van het syndroom zijn er
voorzieningen in de sfeer van speciaal onderwijs,
begeleid wonen en werken.
Veel kindere
n en volwassenen met Down syndroom wonen thuis, bij
hun ouders. Een toenemend aantal bezoekt de reguliere
basisschool.
Andere oorzaken voor geboorte van
gehandicapte kinderen
Uitwendige factoren
Naast erfelijke oorzaken zijn er zeer veel andere (vaak
nog onbekende) factoren die aan een aandoening ten
grondslag kunnen liggen.
Zo kan een besmettelijke ziekte tijdens de
zwangerschap (bijvoorbeeld rode hond, cytomegalie
virus, toxoplasmose) via de moederkoek de vrucht
bereiken en beschadigen.
Van een groeiende lijst geneesmiddelen is bekend, dat
er risico's zijn bij gebruik voor, en vooral tijdens een
zwangerschap. Voorbeelden zijn: geneesmiddelen tegen
toevallen (epilepsie), tegen kanker, vitamine Apreparaten.
Overmatig roken van de moeder leidt tot een lager
geboortegewicht.
Overmatig alcoholgebruik tijdens de zwangerschap geeft
een verhoogde kans op een blijvende geestelijke en
lichamelijke achterstand.
Zuurstoftekort voor de geboorte of tijdens of na de
bevalling kan tot blijvende hersenbeschadiging leiden.
Onderzoek naar deze factoren is van belang om
herhaling te vermijden of beschermende maatregelen in
een volgende zwangerschap te kunnen nemen