Transcript effets des facteurs cliniques, démographiques et génétiques sur la

Université Hassan II – Casablanca
Faculté de médecine et de Pharmacie-Casablanca
Service de Cardiologie
R. HABBAL*, SMIRES.FZ**, HOUARI.C*, ASSAIDI;A*, NOUAMOU.I*
* cardiologie
** genetique
CASABLANCA.
ARTICLES MAROCAINS PUBLIES
Influence of genetics and non-genetic factors on acenocoumarol maintenance dose requirement in Moroccan
patients
F. Z. Smires PhD1, C. Moreau PharmD, PhD2,3,4,5, R. Habbal PhD6, V. Siguret PharmD, PhD4,5, S. Fadili Dr6, J. L.
Golmard MD, PhD7, A. Assaidi Dr6, P. Beaune PharmD, PhD2,3, M. A. Loriot PharmD, PhD2,3 and S. Nadifi PhD1
Journal of clinical pharmacy and therapeutics 2012
Effect of different genetics variants: CYP2C9*2, CYP2C9*3 of cytochrome P-450 CYP2C9 and 1639G>A of
the VKORC1 gene; On acenocoumarol requirement in Moroccan patients
•
Effets de différents polymorphismes CYP2C9*2, CYP2C9*3 du cytochrome P-450 CYP2C9 et 1639G>A du
gène VKORC1 ; sur les besoins en acenocoumarol chez des patients marocains
•
Doi : 10.1016/j.patbio.2012.10.002
•
F.Z. Smires a , R. Habbal b, C. Moreau c, A. Assaidi d, M.A. Loriot c, S. Nadifi
•
ELSEVIER MASSON Pathologie Biologie 61(2013) 88-92
•
Effects of CYP4F2 rs 2102622 on acenocoumarol requirements in Moroccan patients with cardiovascular
deseases Encours
Déf.: L’étude de l’influence du génotype sur la
variabilité de réponse au traitement
Objectif: Traiter un patient selon sa variabilité
génétique pour limiter les effets indésirables du
médicament
THERAPIE CIBLEE / Traitement à la carte
Le bon médicament, au bon moment, au bon patient et
à la bonne dose
 Grande variabilité interindividuelle
 Marge thérapeutique étroite
 Demi vie +/- longue
Grande difficulté de Maniement
 Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO)
 Marge thérapeutique large
 Faible variabilité inter et intra-individuelle
 Absence « à priori » de suivi thérapeutique
Les AVK demeurent les molécules
de référence pour le traitement des
valvulopathies et des prothèses
valvulaires
VARIABILITE DANS LA REPONSE
Risque
Hémorragique
Apport Alimentaire en Vitamine K
Situation physiopathologique
Interactions médicamenteuses
FACTEURS
GENETIQUES
Risque
Thrombotique
La variabilité interindividuelle en matière de sensibilité aux
antagonistes de la vitamine K est grande
CYP2C9
VKORC1
CYP3A4
CYP4F2
EPHX1
GGCX
Les gènes CYP2C9, VKORC1 et CYP4F2
sont les plus étudiés
Gène CYP2C9: Localisation
2 SNP majeurs à intérêt clinique:
CYP2C9*2 (rs1799853 ): situé à l’exon 3: substitution Arg144Cys
CYP2C9*3 (rs1057910 ): situé à l’exon 7 : substitution Ile359Leu
Gène VKORC1: Localisation
SNP étudié: -1639G>A (rs9923231)
Gène CYP4F2: Localisation
SNP étudié: rs2108622 situé à l’exon 11 Substitution Val433Met
La vitamine K
La vitamine K est une vitamine liposoluble apportée par l'alimentation, en particulier les
légumes verts (K1) ou synthétisée par la flore intestinale (K2).
L’ajustement de la dose prend dans les meilleurs cas une a deux semaines
Un patient sur 2 des patients traités présentent des problèmes de sur ou de sous
dosage
Vrai problème de santé publique
Génotypage des patients afin la définition des doses à utiliser dans les plus
brefs délais
- Etude de l’influence des polymorphismes CYP2C9 (rs1799853 &
rs1057910), VKORC1( rs 9923231) et CYP4F2 (rs 2108622) sur la
variabilité de réponse à l’Acénocoumarol
- Etude de certains facteurs clinico-démographiques sur la variabilité de
réponse à l’Acénocoumarol
Mettre à la disposition des cliniciens un test de prédiction de la dose à
l’équilibre de l’AC
• Etude prospective de type cas-contrôles
– Lieu: Service de Cardiologie CHU Ibn Rochd Casa
• Critères d’inclusion:
– Maladies cardiaques ou vasculaires
– Acenocoumarol
• Critères d’exclusion
– < 2INR
– < 20 ans
• Consentement signé
• Recueil des données clinico-démographiques à partir du carnet de
suivi des patients sur une fiche de consultation
• Prélèvement de 5 ml de sang total sur tube EDTA
• Etude Génétique
• Etude statistique
Déterminer les variantes 2C9*2 et 2C9*3
Déterminer la variante -1639G>A VKORC1
Déterminer la variante CYP4F2 (rs2108622, p.Val433Met)
Mix:
• Assay mix (amorces-sondes)
• Master mix (dNTP – Taqpoly)
• ED
•2µl d’ADN à 20ng/µl
•2µl d’ED
•5µl de Master Mix
•1µl d’Assay Mix
Plaque 384 puits
TAQ Man
Analyse des résultats
Logiciel SDS 2.3
Rouge: VIC : sauvage
Bleu: FAM: Muté
Appareil 7900HT Fast Real-Time
PCR (Applied Biosystems)
Département de Biostatistique du CHU Pitié Salpêtrière : Dr. Jean Louis
GOLMARD
 Analyse Univariée:
Etude des variables séparément via des techniques descriptives ou
probabilistes
- ANOVA non paramétrique pour variables qualitatives a plus de 2 modalités
- Test de coefficient de correlation des rang spearman pour variables
quantitative
Paramètre rentre dans l’analyse multivariée si pValue<0.15
 Analyse multivariée:
S’intéresser à la distribution conjointe de plusieurs variables
Rassembler les paramètres ayant un pvalue <0.05
 Les calculs ont été effectués à l’aide du logiciel SAS V8 statistical
Expérience du service d cardiologie
• N : 287 (114 ont eu l’étude génétique)
• Age : 20 - 88 ans. (7,6% > 75 ans)
• F : 72,1%
Répartition selon l âge
120
100
80
62
FEMME
60
HOMME
74
53
40
20
18
35
22
9
14
0
20-34ans
35- 49 ans
50-64ans
≥65 ans
Indications
•
•
•
•
•
ACFA non valvulaire : 91
ACFA valvulaire : 50
Remplacement valvulaire : 65
Maladie thromboembolique : 73
Autres : 14
Répartition selon PTTR
PTTR
patients
< 24% 25-49% 50-74% >75%
N,%
N, %
N, %
N, %
92
39
74
31.9%
13.5%
25.7%
30
49
65 31%
9
25
17
70
82
28.5%
FEMININ
63 30%
MASCULIN
29
INR 2-3
37
29
58
INR 2,5- 3,5
3
3
2
5
INR 3,5-4,5
22
7
14
7
53,09
54
54
52
Durée (mois) du traitement
53
67
49,5
44
Nombre de consultation
18
17,7
31,1
33
Moyenne d’âge (ans)
36%
21%
PTTR fonction de l’âge
PTTR fonction de l'âge
50%
49%
49%
48%
48%
47%
PTTR
47%
46%
46%
45%
45%
20-34ans
35- 49 ans
50-64ans
≥65 ans
Classification des patients en trois groupes selon la dose administrée
Groupe I : patients avec des besoins faibles en acénocoumarol
(≤7 mg/semaine)
PATIENTS SENSIBLES
Groupe II : patients avec des besoins forts en acénocoumarol
(≥28 mg/semaine)
PATIENTS RESISTANTS
Groupe III : ou groupe contrôle : patients avec des besoins moyens en
acénocoumarol
PATIENTS CONTRÔLES
VKORC1 -1639G>A
Région amplifiée
CYP2C9*3
Enzyme
CYP2C9*2
Fragments
MspI
GG: 472 + 114 pb
GA: 522 + 472 + 114 pb
AA: 522 + 114 pb
CYP2C9*2 rs1799853
AvaII
*1/*1: 521 + 169 pb
*1/*2: 690 + 521 + 169 pb
*2/*2: 690 + 169 pb
CYP2C9*3 rs1057910
NsiI
*1/*1: 130 pb
*1/*3: 104 +130 pb
*3/*3: 104 pb
VKORC1
-1639G>A
(rs9923231)
AD CYP2C9*2
AD CYP2C9*3
AD VKORC1 -1639G>A
VKORC1 -1639G>A
Génotype
GG
CYP2C9
GA
AA
*1/*1
*1/*2
*2/*2
*1/*3
*3/*3
Groupe I (S) 30%
40%
30%
55%
25%
10%
5%
5%
GroupeII (R) 60%
34.2%
5.7%
94.28%
2.85%
2.85%
0
0
Groupe
47.4%
20.3%
71.18%
18.64%
2.85%
8.47%
0
III 32.2%
(T)
Les génotypes HOMOZYGOTES MUTES sont
présents majoritairement chez les patients du
groupe I sensible
VKORC1 -1639 G>A
Groupe I: Sensible
CYP2C9
G
A
*1
*2
*3
50% (0.5)
50% (0.5)
70% (0.7)
22.5% (0.22)
7.5%
(0.075)
Groupe II: Résistant
Groupe III
pValue
77.14%
22.85%
95.71%
(0.77)
(0.22)
(0.95)
55% (0.55)
45% (0.45)
0.0027
4.2% (0.042)
0%
84.74%
11.01%
4.23%
(0.84)
(0.11)
(0.042)
0.0082
Il faut des doses plus faible d’acénocoumarol pour
atteindre l’INR adéquat
Pour les allèles mutés A,*2 et *3
Etudier l’influence des facteurs génétiques et non-génétiques sur la
dose hebdomadaire moyenne d’acenocoumarol
-Facteurs démographiques
-Facteurs cliniques
-Facteurs génétiques
Caractéristiques
Pourcentage ou moyenne Valeur de p
±déviation standard
(analyse
[min-max]
univarié)
Age
50 ± 15 [21-86]
0.21
Sexe (H/F)
35 (30.7) / 79 (69.3)
0.43
Indice de masse corporelle
24.4 ± 3.5 [14-37]
0.17
Ethnie
0.81
Arabic
91 (79.8)
Berber
18 (15.8)
Sahara
5 (4.4)
Caractéristiques
Pourcentage ou moyenne
Valeur de p
±déviation standard [min-
(analyse
max]
univarié)
Indications
-
INR cible entre 2 et 3
Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire
Pathologies valvulaire
Pathologies artérielle
cardiopathie ischémique
-
26 (22.8)
3 (2.6)
58 (50.9)
3 (2.6)
1 (0.9)
INR cible entre 3-4
remplacement aortique valvulaire
-
91 (79.8)
INR cible de 3.5 et 4.5
Remplacement valvulaire mitral
7 (6.1)
16 (14.1)
<0.0001
Caractéristiques
Genotypes CYP2C9 (rs1799853 & rs1057910)
Pourcentage ou moyenne Valeur de p
±déviation standard [min- (analyse
max]
univarié)
0.0023
*1/*1
86 (75.4)
*1/*x
23 (20.2)
*x/*x
Genotypes VKORC1 (rs9923231)
5 (4.4%)
GG
46 (40.4)
GA
48 (42.1)
AA
Genotypes CYP4F2 (rs2108622)
20 (17.5)
CC
41 (36.0)
CT
53 (46.5)
TT
20 (17.5)
0.0015
0.0864
30.6 ± 15.8 mg
21.4 ± 11.8mg
(-30%)
16.8 ± 9.1 mg (-45%)
Représentation de la dose d’équilibre d’acénocoumarol en fonction des trois génotypes du gène VKORC1 ( -1639G>A) :
Génotype homozygote muté AA, génotype hétérozygote GA et
génotype homozygote sauvage AA
Représentation de la dose d’équilibre d’acénocoumarol en fonction des trois génotypes
du gène CYP2C9 :Génotype homozygote muté *x/*x (*3/*3), génotype hétérozygote
*1/x (*1/*2 ou *1/*3) et génotype homozygote sauvage *1/*1
.
Représentation de la dose d’équilibre d’acénocoumarol en fonction des trois génotypes du
gène CYP4F2 : Génotype homozygote muté TT, génotype hétérozygote CT
et génotype homozygote sauvage CC
Variable
Paramètre estimé
Erreur Standard
P-Value
R² Partiel
Intercept
28.32
1.906
<0.0001
--
2.0 - 3.0
0
1.472
<0.0001
0.2010
3.0 – 4.0
7.24
3.5 – 4.5
14.48
INR Cible
Genotype VKORC1
-6.30
1.529
<0.0001
0.1212
Génotype CYP2C9
-7.57
2.031
0.0003
0.0787
A partir de ce modèle, une équation de prédiction de la dose hebdomadaire peut être établie :
Dose d’acénocoumarol (mg/semaine) = 28.32 + 7.24 (si la gamme
d’INR cible est entre 3.0-4.0) ou + 14.48 (si la gamme d’INR cible
est entre 3.5-4.5) – 6.30 x nombre de mutation touchant le gène
VKORC1 – 7.57 x nombre de mutation touchant le gène CYP2C9
Notre étude illustre l’impact des mutations
CYP2C9 rs1799853, CYP2C9 rs1057910 et
VKORC1 rs9923231 sur la prescription de la dose
d’un traitement par acénocoumarol chez des
patients marocains
CYP2C9*2
CYP2C9*3
VKORC1 -1639A
Caucasiens (Rieder
8 à 20%
6 à 10%
37%
Africains (Rieder
4,3%
6%
14%
Americains (Rieder
1%
0,5%
18%
Liban (Djaffar-
11,2%
9,6%
52,8%
Sud Est d’Europe
11,3%
9,3%
42,2%
MAROC
10,9%
2,9%
38,5%
MJ et al. 2005)
MJ et al. 2005)
MJ et al. 2005)
Jureidini et el. 2011)
(Anca D. Buzoianu et al.,
2012)
(smires f.z. et al. 2012)
• la variabilité expliquée par le modèle est de
36.2%
– La gamme d’INR cible compte pour 20.1%
– Le génotype VKOC1 compte pour 12.1%
20%
– Le génotype CYP2C9 compte pour 7.9%
• Facteurs démographiques n’intervenaient pas
Anticoagulation orale:
différences héréditaires
dans la sensibilité aux dérivés
coumariniques
Adriana Méndez
Med Suisse 2009;9(19):350–
355,
Formule du dosage de Warfarin
• In (INR/warfarin dose) = -0.395 + 0.01 (Age) 0.02 (BMI) - 0.475 (V1) - 0.279 (C2)
A
(A) formula using WRI (INR/ Warfarin dose) as a
dependant variable
• In (Warfarin dose) = 1.142 - 0.01 (Age) + 0.017
(BMI) + 0.499 (V1) + 0.370 (C2) B
(B) Formula using the warfarin dose as a
dependant variable. V, VKORC; C, CYP2C9
VKORC1 and CYP2C9 Genotype Variations in Relation to Warfarin Dosing in Korean Stroke Patients
Sea Mi Park,a Jong-Keuk Lee,b Sa Il Chun,c Hae In Lee,b Sun U. Kwon,a Dong-Wha Kang,a Jong S. Kima
Journal of Stroke 2013;15(2):115-121
COAG trial
Kimmel SE, French B, Kasner SE, et al; the COAG Investigators. A pharmacogenetic
versus a clinical algorithm for warfarin dosing. N Engl J Med. 2013;369:2283-93.
EU-PACT
Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, et al; EU-PACT Group. A randomized trial
of genotype-guided dosing of warfarin. N Engl J
Med. 2013;369:2294-303
Verhoef TI, Ragia G, de Boer A, et al; EU-PACT Group. A randomized trial of
genotype-guided dosing of acenocoumarol and phenprocoumon.
N Engl J Med. 2013;369:2304-12.
Commentaires
•
•
•
COAG : Conclusion In patients initiating warfarin therapy, dosing based on
genotype and clinical factors or clinical factors alone did not differ for time in
therapeutic range at 28 days.
EU-PACT : Conclusion In patients who are initiating warfarin therapy for atrial
fibrillation or venous thromboembolism, genotype-guided dosing improved time
in therapeutic range at 3 months, but not bleeding events, compared with
standard dosing
EUPACT : Conclusion In patients initiating acenocoumarol or phenprocoumon
therapy for atrial fibrillation or venous thromboembolism, dosing based on
genotype and clinical factors or clinical factors alone did not differ for time in
therapeutic range at 12 weeks
Andrew Dunn, MD, MPH, SFHM, FACP
Ann Intern Med. 2014 Mar 18;160(6):JC8. doi: 10.7326/0003-4819-160-6-20140318002008. Warfarin dosing by genotype did not improve time in therapeutic range
•Qui peut bénéficier
de cette étude
génétique ?
Coût
1 : Cost-Effectiveness of Using Pharmacogenetic Information in
Warfarin Dosing for Patients With Non valvular Atrial Fibrillation Ann
Intern Med. 2009;150:73-83
Coût
• Warfarin-related genotyping is unlikely to be
costeffective for typical patients with nonvalvular
atrial fibrillation, but may be cost-effective in
patients at high risk for hemorrhage who are starting
warfarin therapy 1
• Estimation du coût au Laboratoire génétique ( 600800dh)
1 : Cost-Effectiveness of Using Pharmacogenetic Information in Warfarin Dosing for Patients With Non
valvular Atrial Fibrillation Ann Intern Med. 2009;150:73-83
Un test pharmacogénétique pourrait prédire un risque élevé de sur ou sous dosage
avant l'initiation du traitement anticoagulant. Pour les patients marocains, les
polymorphysmes (rs1799853, rs1057910) CYP2C9 et rs9923231 du VKORC1 sont
impliqués en test prédictif
Dose d’acénocoumarol (mg/semaine) = 28.32 + 7.24 (si la gamme d’INR cible est entre
3.0-4.0) ou+ 14.48 (si la gamme d’INR cible est entre 3.5-4.5) – 6.30 x nombre de
mutation touchant le gène VKORC1 – 7.57 x nombre de mutation touchant le gène
CYP2C9
•
Collaborateurs :
Ce projet est le résultat d’une collaboration
du laboratoire de génétique médicale de la faculté de médecine de Casablanca avec:
•
•
Service de Biochimie à l’hôpital Européen George Pompidou-Paris-France
•
•
Service de cardiologie CHU Ibn Rochd de Casablanca.
Département de Biostatistique CHU Pitié – Salpêtrière – Paris – France
Intervenants :
• Pr NADIFI S. : laboratoire de génétique médicale-faculté de médecine de Casablanca
• Pr HABBALR. : Professeur cardiologue au service de cardiologie CHU Ibn Rochd de
Casablanca
• Pr. M.A LORIOT – Dr. Caroline MOREAU: Laboratoire de Biochimie B, HEGP,
Oncologie Moléculaire et Pharmacogénétique
• Dr. Jean Louis GOLMARD: Département de Biostatistique CHU Pitié – Salpêtrière –
Paris – France