Transcript Epidemiologi är:

Epidemiologi är:
Studier av fördelning (I)
och orsaker (II) till
hälsotillstånd eller
händelser i specifika
populationer och
användandet av dessa
studier för att
kontrollera
hälsoproblem (III)
I. Deskriptiv epidemiologi
Ger svar på Vad, Vem, Var och När
• Beskriv sjuklighet, mortalitet eller symptom på ohälsa i
populationen – geografisk fördelning - social fördelning yrkesmässig fördelning – tidstrender
•identifiera riskgrupper
•för planering av hälso-och sjukvård
•för riktade preventiva åtgärder
•Övervakning =alarmsystem
PREVALENSRAT (PR) =
ANTAL FALL VID EN TIDPUNKT
ANTAL INDIVIDER I STUDIEPOP. VID SAMMA
TIDPUNKT
Mäter förekomst av sjuklighet
Totala populationen
Sjuka
Incidensrater
Sjukligheten under en tidsperiod
Kumulativ incidensrat = Nya fall under en tidsperiod
Antal (friska) individer vid periodens början
Uttrycker sannorlikheten för en individ i studiepopulationen att under en viss tidsperiod utveckla
sjukdom = risk
Kan anta värden mellan 0 och 1
Incidensrat = Nya fall under en tidsperiod
Summan av studiepopulationens risktid, (personår)
Uttrycker ett ”flöde” från ett friskt till ett sjukt tillstånd
Kan anta värden mellan 0 och oändligheten
II.Analytisk (etiologisk) epidemiologi
Ger svar på Hur, Varför
Utvärdera orsakssamband=kausalitet
Exponering ----------------->Utfall
Kemikalie
Cancer
Bilavgaser
Luftvägsbesvär
Arbetslöshet
Hjärtkärlbesvär
Mammografi
Ökad överlevnad
Medicin
Tillfrisknande
Rehabilitering
Ökad livskvalitet
Uppväxtvillkor
Kriminalitet
Studiepopulation=exponerade +
oexponerade individer (fria från sjukdom vid
studiens början)
R1 = Sjukdomsrat för de exponerade
R0 = Sjukdomsrat för de oexponerade
Ratdifferens (RD) = R1 - R0
Relativ Risk (RR) = R1/R0
Absolut mått (”basläget”=0)
Relativt mått (”basläget”=1)
EPIDEMIOLOGISK STUDIEDESIGN
TVÄRSNITTSSTUDIE: I princip att betrakta som kohortstudie,
men utan tidsutdräkt avseende studieperioden; prevalens och
deras kvot eller differens
TVÄRSNITTSSTUDIE
Dator
Ej dator
PR
Ryggbesvär
15
5
20
Population
100
100
200
Prevalenskvot = 15/100 = 3
5/100
EPIDEMIOLOGISK STUDIEDESIGN
TVÄRSNITTSSTUDIE: I princip att betrakta som kohortstudie,
men utan tidsutdräkt avseende studieperioden; prevalens och
deras kvot eller differens
KOHORTSTUDIE: Exponerade och oexponerade följs över
studieperioden; kumulativ incidens eller incidens och deras kvoter eller
differenser utgör riskmått
Ordet kohort betyder:
“A group of subjects selected according
to one or more common characteristic(s)
and followed over time in order to
identify, describe or quantify an event.”
Bernard Bégaud. Dictionary of Pharmacoepidemiology. 2000
Genomförandet av en KOHORTSTUDIE
• Välj kohortmedlemmar (de exponerade)
2. Välj en jämförelsegrupp (de oexponerade)
3. Uppföljning av kohorten (follow-up)
4. Jämförelse av sjukdomsrater mellan den exponerade
kohorten och jämförelsegruppen
DEFINIERA EXPONERINGEN
SÅ EXAKT SOM MÖJLIGT
1. ALLA BOENDE I ETT FÖRORENAT GEOGRAFISKT OMRÅDE
2. ALLA BOENDE INOM 3KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN
3. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN
UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR
4. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN
UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR OCH SOM HAR FÖRHÖJDA
BLODVÄRDEN AV DEN TOXISKA FÖRORENINGEN
MÅLSÄTTNINGEN ÄR ATT SKAPA KONTRAST MED AVSEENDE PÅ
EXPONERING
DEFINIERA EXPONERINGEN
SÅ EXAKT SOM MÖJLIGT
1. ALLA BOENDE I ETT FÖRORENAT GEOGRAFISKT OMRÅDE
2. ALLA BOENDE INOM 3KM RADIE FRÅN UTSLÄPPSKÄLLAN
3. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN
UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR
4. ALLA SOM BOTT INOM 3 KM RADIE FRÅN
UTSLÄPPSKÄLLAN I MINST 5 ÅR OCH SOM HAR FÖRHÖJDA
BLODVÄRDEN AV DEN TOXISKA FÖRORENINGEN
MÅLSÄTTNINGEN ÄR ATT SKAPA KONTRAST MED
AVSEENDE PÅ EXPONERING
Genomförandet av en KOHORTSTUDIE
1. Välj kohortmedlemmar (de exponerade)
2. Välj en jämförelsegrupp (de oexponerade)
3. Uppföljning av kohorten (follow-up)
4. Jämförelse av sjukdomsrater mellan den exponerade
kohorten och jämförelsegruppen
DEN OEXPONERADE
JÄMFÖRELSEGRUPPEN KAN BESTÅ AV:
1/ INDIVIDER FRÅN EN SPECIFIK POPULATION SOM
ÄR SÅ LIK DEN EXPONERADE KOHORTEN SOM
MÖJLIGT, I ALLA AVSEENDEN FÖRUTOM
EXPONERINGEN
3/ ALLMÄN BEFOLKNING (NATIONELL ELLER
REGIONAL)
Genomförandet av en KOHORTSTUDIE
1. Välj kohortmedlemmar (de exponerade)
2. Välj en jämförelsegrupp (de oexponerade)
3. Uppföljning av kohorten (follow-up)
4. Jämförelse av sjukdomsrater mellan den exponerade
kohorten och jämförelsegruppen
Principiell datauppställning,
kohort- och tvärsnittsstudie
Exponerade
Fall
Population*
Oexponerade
a
b
M1
M0
Ratkvot/Relativ risk (RR) = a/M1
b/M0
Informationskällor för utfallet:
• Register data över mortalitet eller morbiditet
• Sjukvårdsjournaler
• Försäkringskassan
• Frågeformulär/intervjuer (bör verifieras mot
objektiv källa om möjligt)
FÖRDELAR MED EN KOHORT
STUDIE
Effektivt vid sällsynt exponering och vid sjukdomar
med lång induktions- och latens-period
Kan koppla en exponering till flera utfall
Om prospektiv, bra information om exponeringen,
mindre risk för confounding och tydlig temporalitet
mellan exponering och utfall
EPIDEMIOLOGISK STUDIEDESIGN
TVÄRSNITTSSTUDIE: I princip att betrakta som kohortstudie,
men utan tidsutdräkt avseende studieperioden; prevalens och
deras kvot eller differens
KOHORTSTUDIE: Exponerade och oexponerade följs över
studieperioden; kumulativ incidens eller incidens och deras kvoter eller
differenser utgör riskmått
FALLKONTOLLSTUDIE: Exponeringsfrekvensen jämförs mellan fall och
kontroller; endast oddskvot/odds ratio/ kan beräknas och motsvarar
incidensratkvot
Genomförandet av en FALL-KONTROLL
studie
1. Välj fallen
2.Definiera studiebasen
3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)
4. Insamling av exponeringsdata
5. Analys
DEFINIERA UTFALLET
• MED HJÄLP AV KLINISKA FYND: ENHETLIGA
DIAGNOSKRITERIER: SJUKDOMSSYMPTOM,
VARAKTIGHET, MEDICINERING, VEM
STÄLLER DIAGNOSEN?
• MED HJÄLP AV LABORATORIEFYND:
LIKARTAD PROVTAGNING, FÖRVARING,
ANALYSFÖRFARANDE, UTVÄRDERING AV
LAB-SVAREN
• MED HJÄLP AV INTERVJUSVAR:
VÄLFORMULERADE FRÅGOR, VEM
FRÅGAR?
Genomförandet av en FALL-KONTROLL
studie
1. Välj fallen
2. Definiera studiebasen
3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)
4. Insamling av exponeringsdata
5. Analys
Studiebasen ska bestå av:
De personer, som om de fick sjukdomen (blev fall) skulle ingå som fall i vår studie
Ur denna studiebas hämtas kontrollerna
Kontrollerna ska vara ett representativt urval ur studiebasen
D v s kontrollerna ska spegla exponeringssituationen
i studiepopulationen under studieperioden
Det innebär att ingen association ska finnas till exponeringen bland kontrollerna
Genomförandet av en FALL-KONTROLL
studie
1. Välj fallen
2.Definiera studiebasen
3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)
4. Insamling av exponeringsdata
5. Analys
OLIKA TYPER AV KONTROLLER:
1. SLUMPADE
POPULATIONSKONTROLLER.
2. SJUKHUSKONTROLLER MED EN
ELLER FLERA ANDRA
SJUKDOMAR.
Genomförandet av en FALL-KONTROLL
studie
1. Välj fallen
2.Definiera studiebasen
3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)
4. Insamling av exponeringsdata
5. Analys
Samla in information om tidigare
exponering via:
1. Register (Folk-och Bostadsräkningen,
Journaluppgifter etc.)
2. Fråga- via muntlig intervju eller utskick
av frågeformulär
Genomförandet av en FALL-KONTROLL
studie
1. Välj fallen
2.Definiera studiebasen
3. Välj en jämförelsegrupp (kontrollerna)
4. Insamling av exponeringsdata
5. Analys
Fall-kontrollstudie
Exponerade
Fall
Kontroller*
a
c
(Kohort
M1
Oexponerade
b
d
M0 )
* Fristående kontrollpopulation som inte inkluderar fall
Odds ratio (OR) = a/b = a/c = ad
c/d b/d bc
En odds ratio approximerar en rate ratio om c och d är
ett representativt urval ur M1 och M0
N1
N0
Fall-kontrollstudie
EXPONERING = RÖKNING
UTFALL = LUNGCANCER
Rökare
Icke rökare
Lungcancer
33
15
Hjärtkärl-sjukdom
60
40
Odds ratio = 33x40 = 1,47
15x60
Andelen rökare i bakgrundspopulationen (befolkningen som genererade fallen) är 30 %
Fall-kontrollstudie
EXPONERING = RÖKNING
UTFALL = LUNGCANCER
Rökare
Icke rökare
Lungcancer
33
15
Slumpade befolknings-
30
70
kontroller
Odds ratio = 33x70
15x30
= 5,13
FÖRDELAR MED EN FALLKONTROLL STUDIE
Effektivt vid sällsynt sjukdomsutfall
Kan koppla ett utfall till flera exponeringar
Oftast snabb och billig (i jämförelse med
kohortstudie).
Intern validitet
Bakgrundspopulation
Urval
Urval
Selektionsbias
?
Extern validitet
(generaliserbarhet)
Informationsbias
Confounding
Slumpen
Slutsatser
Studiers informationsvärde beror av:
-studiens precision (frihet från slumpmässiga fel)
-studiens interna validitet (frihet från systematiska
fel)
- studiens externa validitet (generaliserbarhet)
Studiens precision (frihet från
slumpmässiga fel):
PRECISION=RELIABILITET=REPRODUCERBARHET=
I vilken utsträckning upprepade mätningar (studier) av ett stabilt fenomen ger
samma värden.
• Påverkas av slumpens (chansens) inverkan = felkällor som påverkar data så att
de avviker på ett slumpmässigt sätt från det sanna värdet.
• Låg precision ökar spridningen av mätdata vilket syns i standardavvikelse och
konfidensintervall.
• Hög precision fås genom att öka studiestorleken (i stora material får slumpens
inverkan mindre genomslag)
INTERN VALIDITET= I vilken utsträckning mina data
mäter vad dom avsåg att mäta.
Påverkas av förekomst av bias = felkällor som påverkar data
så att de avviker på ett systematiskt sätt från det sanna värdet.
Ökas genom en genomtänkt studiedesign.
Exempel på systematiska fel
• Urvals-/Selektionsfel
• Informations-/Observations-/Mätfel
• Confounding
Systematiska fel
Urvals(selektions)fel = "fel" individer i de studerade
grupperna
Ex. Överlevarbias
Att studera patienter i ett sent skede (stage) av sjukdom innebär att
studera en överlevar (motståndskraftigare) population.
Ex. Healthy worker effect
Ex. Självselektion
Vem väljer att delta i forskningsstudie?
Ex. Berkson bias
Urvals(selektions)fel uppstår när orsakssambandet är
annorlunda bland de individer som ingår i studien än
bland de som borde ha ingått i studien
Systematiska fel
Informations-/Mät-/Observations-fel
Sjukligheten inte fastställd lika för exp resp oexp i kohort
Ex. Oroad företagsläkare undersöker anställda oftare
Ex. Kvinnor med tidigare spontanaborter följs upp
noggrannare under följande graviditeter
Exponeringen inte fastställd lika för fall resp kontroller
Ex. Recall bias
Ex. Systematiskt bortfall
Confounding
För att en faktor ska vara en confounder skall två saker vara uppfyllda:
Exponering
Utfall
Tredje variabel
Skall vara associerad med exponeringen
- utan att vara en konsekvens av exponeringen
Skall, i sig själv, påverka utfallet
- även i frånvaro av exponeringen
CONFOUNDING KAN UNDVIKAS VID
STUDIEDESIGNEN GENOM:
• RANDOMISERING
• RESTRIKTIONER
• MATCHNING
CONFOUNDING KAN KONTROLLERAS
FÖR I ANALYSEN GENOM:
• STRATIFIERADE ANALYSER
• MULTIVARIATA ANALYSER
Stratifierad fall-kontrollstudie
Exponering = Kaffedrickande Utfall = hjärtkärl-sjukdom
Misstänkt confoundingfaktor = rökning
> 5 koppar/dag
< 5 koppar/dag
Rökare
Fall
Kontroller
31
10
100
35
2
5
50
210
33
15
150
245
Ej rökare
Fall
Kontroller
Totalt
Fall
Kontroller
Crude OR = 33 x 245/15 x 150 = 3,59
Standardiserat riskmått (SMR) =a/a* = 31 + 2 =
33
= 1.11
(100x10/35)+(50x5/210) 28,6+1,19
Hills kriterier för kausalt samband
Sambandets styrka
Samstämmighet med tidigare resultat
Exponering tidsmässigt före utfallet
Dos-respons
Biologisk trovärdighet
Samstämmighet med experimentella studier