Transcript Dre Manon Proulx

La gestion
interprofessionnelle et
proactive des rendez-vous
Atelier de sensibilisation à
l’ Advanced Access
Conception : Nicole Audet, M.D.
Raymonde Vaillancourt, M.D.
Animation : Manon Proulx, M.D.
1
Absence de conflit d’intérêts
Objectifs
• Être sensibilisé à un modèle de gestion simple et
efficace pour réduire les délais et optimiser la
pertinence des rendez-vous à l’intérieur d’une
équipe interprofessionnelle
• Calculer l’écart entre l’offre de services et la
demande de la clientèle
• Discuter des avantages et désavantages de la
gestion proactive des rendez-vous
• Sensibiliser l’équipe traitante à travailler en
interprofessionnalisme
3
Menu
Théorie 15 minutes
Partie 1
Gestion interprofessionnelle
Partie 2
Le travail en collaboration
et proactive des rendez-vous
interprofessionnelle
15 minutes
45 minutes
Conclusion et
évaluation 15 minutes
4
Problèmes actuels
• 25 % de la population est sans médecin de famille
(demande de services > offre)
• Vieillissement de la population
• Absence d’intégration des modèles de soins des
maladies chroniques
• Peu de processus de gestion des rendez-vous écrits
et appliqués
• Listes d’attente interminables
• Incapacité d’ajouter des patients
• Manque de ressources humaines, financières et
technologiques
5
Solutions possibles
• Modèle de gestion proactive de rendez-vous
(Advanced Access)
• Créer des équipes de soins proactives et organisées
qui interagissent avec des patients informés et actifs
• Augmenter notre capacité collective d'assurer une
qualité de services par des modèles intégrés de
gestion et de prévention des maladies chroniques
(Chronic Care Model = le mieux connu)
• Implanter des modèles de collaboration
interprofessionnelle
• Implanter plus d'ordonnances collectives
6
Exercice 1 : ajouter un rendez-vous
• Discutez de ce qui se passe actuellement
lorsque vous devez ajouter un rendez-vous
imprévu ou accepter une nouvelle patiente
vulnérable
• Quelles frustrations vivez-vous face au suivi
de votre clientèle actuelle?
7
Obtention d’un RV le jour même ou le suivant
Source : Commissaire à la santé et au bien-être. Enquête du Commonwealth Fund , 2012
Irritants quotidiens
• Demandes imprévisibles (CSST, dépressions, réunions…)
• Manque de ressources
• Manque de temps
• Horaires surchargés
• Lourdeur de la clientèle (santé mentale, troubles de mobilité,
troubles cognitifs)
• Clientèles en situation semi-urgentes vues ailleurs (sans
rendez-vous ou urgence)
9
Définition : Advanced Access
• Modèle de gestion proactive améliorée et mesurée
de l’accessibilité aux soins
• Approche réflexive basée sur la collaboration
interprofessionnelle
• Modèle basé sur « Ne pas remettre à demain ce qui
peut être fait aujourd’hui »
 Maximiser le rendez-vous
 Accentuer la pertinence du rendez-vous
 Éviter les listes d’attente
• Modèle très structuré
• ≠ Logiciel de rendez-vous
• ≠ Sans rendez-vous (préciser ententes possibles
pour certaines clientèles : dépressions, pertes
d’autonomie, CSST, etc.)
10
Définition : Advanced Access
Pour le médecin : « je peux faire tout le travail
d’aujourd’hui, aujourd’hui »
Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me
faut, quand j’en ai besoin »
Advanced Access : philosophie
• Liste d’attente ≠ option
• Choix du bon professionnel
• Rendez-vous pertinents
• Rendez-vous au choix du patient
• Satisfaction :




Patients
Professionnels
Personnel
Gestionnaires
• Continuité et qualité des soins
• Efficacité et efficience
12
Historique
• Advanced Acces
• Mark Murray et CatherineTantau = créateurs
• Résultats documentés : hausse 20 % productivité
en milieu académique et clinique
• États-Unis (Californie)
• 1998 à ce jour
• Canada
• 2007 Manitoba, 2009 Alberta AIM, 2010 N.-Écosse
Références :
www.aafp.org/fpm
http://www.ihi.org/IHI/topics/OfficePractices/Access/
http://www.aafp/online/en/home/publications/journal
13
Exemples de succès
Année
Endroit
Résultats
2002
Alina Medical Clinic
E. U.
de 20 % rémunération
8,45 $/visite
de 36 % annulation ou de remise
2004
Geisinghen Health
E. U.
de 8 % de productivité après 2 mois
de 28 % visites dont 33 % de
nouveaux patients
de 53 % des médecins avaient 40 %
de plages libres en 2 semaines
de 48 % satisfaction
2006
Houston (Texas)
de 20 % de visites plages libres les lundis et vendredis
2010
Cap Breton
N. E.
de 7 % des revenus des médecins
de 28 % des visites à l’urgence
Halifax
N. E.
satisfaction du personnel
significative de la satisfaction des patients
14
Résolution du problème
Peut-on pratiquer autrement?
Est-il temps de changer nos pratiques?
Analyser avant
Analyser après
Améliorer l’accès
15
Réflexion sur votre pratique
Demandes
internes?
Équipe?
Pertinence?
Demandes
externes?
16
Partie 1 : gestion interprofessionnelle et
proactive de vos rendez-vous
17
Pourquoi sommes-nous si occupés?
Voyons pourquoi en calculant l’offre
et la demande de votre pratique
18
Exercice 2 : votre profil
-
Pratique (votre profil RAMQ/GMF)
•
# patients total
•
# patients vulnérables (C1)
•
# patients non vulnérables(C2)
-
# visites/an/vulnérables 1 = 4 (moyenne selon RAMQ)
-
# visites/an/non vulnérables = votre moyenne
1 ETP = 1 540 heures ou 200 jours travaillés
19
Exercice 2 : votre profil
OFFRE
A = # de jours travaillés/an
B = # de visites/jour
DEMANDE
• C = # patients inscrits
• C1 = clientèle vulnérable
• C2 = clientèle non vulnérable
• D = # visites/an
• D1 = visites/an/vulnérable
• D2 = visites/an/non vulnérable
Offre = A x B
Demande = (C1xD1) + (C2xD2)
20
Exemple : médecin occupé
• Pratique diversifiée
• 1 200 patients
• 550 vulnérables
• Gardes (obstétrique, SAD)
•
Difficultés
• Liste de rappel (2 ans)
• Demandes de la clientèle et des familles
• Pressions ++ des pairs, du secrétariat…
•
Fonctions administratives (DRMG, GMF, …)
•
Formation continue
21
Profil du médecin occupé
OFFRE
A = 144 jours travaillés/an
(3 jours/sem)
B = 15 visites/jour
DEMANDE
C = 1 200 patients inscrits
• C1 = 550 patients vulnérables
• C2 = 650 patients non vulnérables
D = # visites/an
• D1 = 4 visites/an/vulnérable
• D2 = 1 visite/an/non vulnérable
Offre = A x B
Demande = (C1xD1) + (C2xD2)
Offre = 144 X 15 =
2 160
Demande = (550x4) + (650x1) =
2 850
22
Voir et faire différemment…
Voir et faire différemment…
Faire abstraction
des contraintes
connues…
CHANGEMENT
INSANITY: DOING THE SAME THING OVER AND OVER AGAIN
AND EXPECTING DIFFERENT RESULTS
Einstein
25
Changer en 3 étapes
Analyser avant
Améliorer l’accès
Analyser après
26
2 options
L’offre 
•  # jours/an
•  # patients/jour
Offre = A x B
La demande 
• Suivi interprofessionnel
• Infirmière voit les
clients vulnérables ou
les bébés 1x2
• Autres professionnels
Demande = (C1xD1) + (C2xD2)
27
Solutions du médecin occupé
OFFRE
A = 144 jours travaillés/an
(3 jours/sem)
B = 20 visites/jour
Offre = A x B
Offre = 144 x 20 = 2 880
28
Médecin occupé + infirmière
DEMANDE
C = 1200 patients inscrits
• 550 = clientèle vulnérable
• 650 = clientèle non vulnérable
D = # visites/an
• 2 = visites/an/vulnérable
• 1 = visite/2 ans/non vulnérable
Demande = (550 x 2) + (650 x 0,5) = 1 425
29
Créer de la capacité
• L’objectif est de maintenir l’offre > que la demande :
– Analyser les demandes internes (éducation de la clientèle)
– Créer et libérer progressivement de la place dans les horaires
• Évaluer la pertinence du prochain rendez-vous
• Répartir l'examen médical périodique sur plusieurs rendezvous (cas de CSST)
• Y a-t-il une possibilité de collaboration (ressources GMF,
CSSS, etc.)?
– L’objectif est de créer de la capacité en nombre de plages
disponibles de rendez-vous (permettra d’éliminer graduellement
la liste d’attente, ou prise en charge de nouveaux patients)
30
Créer de la capacité
• L’offre annuelle du médecin cité en exemple avec 5 visites de plus
pour 3 jours travaillés = 700 plages de rendez-vous disponibles
• La demande en étirant ou partageant la clientèle non vulnérable =
environ 300 plages disponibles annuellement et près de 1 000 avec
un travail de collaboration (suivi conjoint en maladies chroniques,
etc.)
31
Solutions
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Réfléchir sur sa pratique
Réfléchir sur rendez-vous minimalement requis
Éduquer les patients, les avertir des changements
Déléguer
Développer des stratégies de collaboration
Former le personnel administratif et établir un algorithme de
réponse téléphonique
Dépistage aux deux ans
• Cytologie cervicale
• Mammographie
• Test de RiSOS
• Glycémie
• Cholestérol
• Toucher rectal
33
ORGANISATION
•
•
•
•
Sommaire efficace
Communication avec autres intervenants
Dossier électronique
DSQ
Outils pour mesurer la demande
Demandes internes : par
le médecin
Demandes externes : par
le patient
•
•
•
Objectif : créer graduellement de
la capacité, de la disponibilité de
rendez-vous
Analyser et comptabiliser sur 2
semaines (5 jours ouvrables) les
demandes quotidiennes
Attention aux patients vulnérables
inactifs : système de
rappel/registre
Semaine
de
Dr Allen
Dr
Interne
Externe
Total
Lundi
6
24
30
Mardi
8
22
30
Mercredi
3
14
17
Jeudi
2
17
19
Vendredi
8
21
29
Total de la
semaine
Interne
Externe
Total
125
35
Exercice 3 : créer un horaire AA
• Seul ou en groupe
• Imaginez votre horaire de rendez-vous en respectant les
principes de la gestion proactive des rendez-vous
Advanced Access en image
Traditionnel
Hybride
Ouvert
5
50
65
65
% de rendez-vous libres
37
Que diriez-vous…
• Rendez-vous le jour de l’appel et au moment choisi par le patient
• Patient voit son médecin ou un membre de l’équipe
professionnelle
• Travail interprofessionnel efficace
•
3e rendez-vous libre par professionnel < 5 jours : indicateur
•
65 % des plages libres le jour de l’appel
• Augmentation de 20 % revenus
• Heures de travail = idem à actuellement
38
Créer de la capacité : calendrier progressif
• Garder ouvert 3 derniers rendez-vous, puis de 11 heures à midi et
de 12 h 30 à 14 heures, et…
• Terminer à la même heure
• Rendez-vous pertinents (qui voit qui?, qui peut faire quoi?)
• Interdisciplinarité
• Diminuer la liste d’attente
Voir calendrier
Une journée type (horaire mixte)
PÉRIODE DE
CONSULTATIONS AVEC
RENDEZ-VOUS
PÉRIODE
D’ACCÈS RAPIDE
DÎNER
PÉRIODE
D’ACCÈS RAPIDE
PÉRIODE DE
CONSULTATIONS AVEC
RENDEZ-VOUS
FERMETURE DE LA CLINIQUE
Implantation progressive
• 35 % des rendez-vous donnés à l’avance (pour les
bons rappels, 2 ou 3 plages au besoin par patient
pour troubles cognitifs)
• Migration progressive de 5 % à 50 % à 65 % de
plages libres (appels et suivi de maladies chroniques
• 65 % des plages de rendez-vous seront libres (suivi
des maladies chroniques)
• Un rendez-vous donné dans les 5 jours travaillés
suivant l’appel et au choix du patient
• Avec son médecin ou son infirmière le plus souvent
possible
41
Créer de la capacité
• Maintenir l’offre > que la demande
• Créer une seule file d’attente
Plages homogènes : 15 à 30 minutes
• Rendez-vous avec une ou plusieurs plages pour le même patient
« Tous les systèmes fonctionnent mieux si aucun
délai n’existe, en plus d’augmenter
la satisfaction de la clientèle »
Horaire type : cycle de 4 jours
HORAIRE DE RENDEZ-VOUS : exemple
10 %
libres
Unité de temps (15 à 30 min selon le médecin)
20 rendez-vous / jour
Étape 1
2 R.-V. libres
Étape 2
5 R.-V. libres
25 % libres
50 % libres
75 % libres
Étape 3
10 R.-V. libres
Étape 4
15 R.-V. libres
43
Analyser et planifier votre horaire
• Horaire régulier de 2 semaines : la stratégie de l’accordéon
– La secrétaire complète :
• le vendredi pour le lundi de la 2e semaine
• le lundi pour le mardi (50 %) de la semaine suivante
• le mardi pour le mercredi (50 %) de la semaine suivante
Stratégie de l’accordéon
• Les rendez-vous sont ouverts sur une période de 2
semaines
• L’ouverture de l’horaire de la deuxième semaine se fait
le vendredi ou selon les journées travaillées
L M
M
J
V
L M M
J
V
L
La journée au choix du patient
45
Analyser et planifier votre horaire
• Vacances de 2 semaines : la stratégie « bloquer-ouvrir »
– Le lundi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète
le 1er lundi du retour
– Le mardi de la 2e semaine de vacances, la secrétaire complète
le 1er mardi du retour
La stratégie bloquer/ouvrir
Avant que les vacances commencent :
• Bloquez toutes les places de rendez-vous disponibles
pour la première semaine de retour du médecin
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi Samedi Dimanche
B
B
B
B
B
Fermé
Fermé
B
B
B
B
B
Fermé
Fermé
La stratégie bloquer/ouvrir
Le lundi de la dernière semaine de vacances,
ouvrir l’horaire pour l’avant-midi du lundi de
la première semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendre
di
Samedi
Dimanche
Ouvert
B
B
B
B
Fermé
Fermé
B
B
B
B
B
Fermé
Fermé
La stratégie bloquer/ouvrir
Le lundi de la première semaine de retour au
travail, ouvrir l’horaire pour l’après-midi de la
journée même
Lundi
Mardi
Mercredi Jeudi
Vendredi
Samedi Dimanche
Ouvert
Ouvert
Ouvert
Ouvert
Ouvert
Fermé
Fermé
Ouvert
B
B
B
B
Fermé
Fermé
Prévoir l’imprévisible
• Stratégies pour gérer les retards : un plan B (filet de sécurité)
–
Prévisibles : vacances, congé de maternité…
–
Imprévisibles : arrêt de travail, CSST, réunions…
–
Plages fantômes, ½ journée libre par 2 à 3 semaines
–
Régler certains suivis par téléphone, repousser certains examens
périodiques
–
Support à la pratique : auxiliaires, aide aux médecins
–
Réduire les irritants, les interruptions (appels, fournitures, etc.)
–
Gestion du temps (support administratif : préparation du rendezvous, etc.)
–
Équipe « traitante » élargie : optimisation des ressources
50
Indicateurs de succès
• Absence de liste d’attente (trouver des solutions pour l'éviter : OC++)
• Maintien du statut offre ≥ demande
• Interprofessionnalisme (différents modèles de collaboration)
• Le bon patient à la bonne place
• Satisfaction de la clientèle
• Rendez-vous rapide
• Voit son professionnel
• L'équipe devient responsable d'une clientèle plus
nombreuse sans travailler plus d'heures
51
Indicateurs de succès
•
•
Satisfaction du personnel
•
Nombre d’unités de temps défini selon la condition du patient
•
Baisse des appels et des rappels (rendez-vous donné à l’appel!)
•
Moins de rendez-vous manqués
•
Moins de bureaux reportés
Satisfaction des professionnels : rendez-vous toujours disponible et rapide
•
Pour sa clientèle, ses « urgences », ses formulaires, etc.
•
Moins d’annulations pour les imprévus (réunions, etc.)
•
Moins d’horaires complexes avec baisse du stress
•
Pratique plus intéressante (fini les listes d’épicerie!)
52
Vous avez amélioré votre accessibilité
personnelle (votre offre), pouvez-vous
faire mieux (la demande) grâce au
travail interprofessionnel?
Partie 2 : le travail en collaboration interprofessionnelle
53
Résolution du problème
Peut-on pratiquer autrement?
Est-il temps de changer nos pratiques?
Analyser avant
Analyser après
Améliorer l’accès
54
Exercice 4 : un rendez-vous pour Mme Sweet
• Diabète, HTA, dyslipidémie
• Son médecin, votre confrère, a quitté pour
sa retraite
• Référée par votre infirmière GMF
• Patiente vulnérable
• Veut un rendez-vous le plus tôt possible
• Offre de disponibilité : à discuter
55
Rendez-vous disponible?
• Comment allez-vous agir pour lui donner un
rendez-vous?
• Qui fera quoi?
• Quand allez-vous le faire?
• Qui sera responsable ?
56
Suivi de maladies chroniques
• Responsabiliser le patient : appareillage (sphygmo, gluco,
peak flow); valeurs cibles
• Utiliser les ressources :
– CED, Prisme MPOC, Clinique IC, IR, Plaies
– Groupes de santé mentale
– Groupes d’entraide, diète, exercices
– Collaborer avec le pharmacien (prescription ajustable ex. :
Lyrica selon tolérance)
• Prévoir les autotraitements d’urgence (cystites, plan d’action
MPOC, vaginites)
• Prévoir les examens de laboratoire de routine
• Planifier les prescriptions pour 2 ans
Suivi de maladies chroniques (suite)
• Diminuer le nombre des visites de suivi
– Prise en charge par le patient de ses problèmes
chroniques : HTA, hypothyroïdie, dyslipidémie
– Prise en charge en collaboration interprofessionnelle : DB,
MPOC, IC, cytologie de contrôle, prélèvements ITSS,
contrôle post-modification de traitement, vaccination
– Modifier ses pratiques : ex. : vitamine B-12 per os, permis
de conduire, formulaires
Délégation
• Ordonnances collectives (OC)
• Avantages à implanter de plus en plus des
ordonnances collectives (Loi 90)
• Voir un modèle d'élaboration des OC dans le cahier
du participant (partager les vôtres)
• Partage d’expertise : autres GMF, OC adaptables à
votre milieu, protocoles à partager (HTA, Diabète,
dyslipidémie, etc.), communauté de pratique virtuelle
(CoP) : une vraie bibliothèque GMF!
• Vers de vrais modèles intégrés de gestion et de
prévention des maladies chroniques, suivis
conjoints et partagés; libérer du temps médical
http://www.csss-iugs.ca/ordonnances-collectives
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Rendez-vous disponible
Comment allez-vous continuer d’améliorer votre
offre de services?
Mme Sweet
60
Améliorer l’accès : l’offre > demande
SOLUTIONS « PROGRESSIVES »
• Attaquer la liste d’attente : x patients de plus par année
• Stratégies :
– Élargir l’équipe de soins (ressources GMF et CSSS)
– Optimiser le champ d’exercice de tous les professionnels :
• ABCdaire/visites de grossesse
• Santé de la femme 18-45 ans
• Suivi conjoint en maladies chroniques
• Ordonnances collectives/protocoles
• Optimiser le personnel administratif et le registre de la clientèle
• Prévoir un plan « B », un filet de sécurité
• Prévoir un filet de sécurité
• Explorer l’Advanced Access avec support externe
• Surveiller régulièrement l'amélioration
61
Mesurer ensemble
Demandes
internes?
Demandes
externes?
Pertinence?
Équipe?
62
Conclusion
• Modèle de gestion
• Proactif
• Interprofessionnel
• Centré sur le client
• Efficace
• Efficient
• Investissement rentable
63
Définition : Advanced Access
Pour le médecin : « je peux faire tout le travail
d’aujourd’hui, aujourd’hui »
Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me
faut, quand j’en ai besoin »
Défis à l’implantation
• Gestion du changement : travail de groupe vs en équipe,
lenteur de l’implantation des ordonnances collectives
• Perfectionnement continu du système, formation des
professionnels et du personnel : « on peut faire mieux! »
• Assistance de bons gestionnaires de clinique
• Changer les perceptions
65
Défis à l’implantation (suite)
• Investissement de temps au début (12 à 18 mois)
• Éliminer la liste d’attente
• Mesure d’impact sur la pratique
• Support administratif (Programmes d’accompagnement)
• Alberta : “AIM” (Access Improved & Mesured)
• Colombie-Britannique : “PSP” (Practice Support Program)
• Québec : programme « Accès Adapté » - FMOQ-MSSS (2012)
66
Évaluation
67