Transcript Enf Von Willebrand

E NFERMEDAD DE B ERNARD
S OULIER
Karen Roxana Saldaña Díaz
Z02
Síndrome de Bernard Soulier

Descrito por primera vez en
1848

Desorden hemorrágico congénito
caracterizado por
trombocitopenia y plaquetas
grandes.

Hereditario, autosómico
recesivo

1970: defecto molecular 
ausencia de una proteína de
membrana
F ISIOPATOLOGÍA
Disminución en la
cantidad/función anormal de
las fracciones de glucoproteína
de la membrana de la plaqueta
(incluso Ib/IX)
Mutación de los genes que codifican
las glucoproteína: Ibα, Ibβ o IX
Interacción de las plaquetas con
el vWF y subsecuente adhesión
de colágena
Falta de glucoproteína Ib/IX
funcional
E PIDEMIOLOGIA


Raza

Caucásicos con ascendencia
europea

Japoneses
Frecuencia

Raro, aproximadamente
1/1,000,000
Genero



Frecuencia similar
Edad

Sangrado desde la infancia y
continua con intensidad
variable

Mortalidad/Morbilidad

Variable, la hemorragia
puede ser muy severa en
traumatismo y cirugias
S INTOMATOLOGÍA

Síntomas hemorrágicos en
piel y mucosas.

Epistaxis

Hemorragia GI

Metrorragia

Hemorragias excesivas
después de traumatismos
D IAGNOSTICO Y
D IAGNOSTICO D IFERENCIAL
Porción anormal de
la plaqueta
Cifra de
plaquetas
Tiempo de
sangrado
Retracción
del coagulo
Otras
Glucoproteína de la
membrana Ib o IX
Normal o
disminuido
Aumentado
Normal
Plaquetas
Gigantes
Normal con ADP,
Aumento
en el # deSi
colágena
y adrenalina
gránulos densos
Prueba de agregación
plaquetaria
Agregación de
Ristocetina
Corrige la agregación
con ristocetina
Enf. de von
Willebrand
Agregación de factor
de von Willebrand
60% o No
+
2.5 – 8 µm
Enf. de Bernard
Soulier
Anormal , requiere del factor von
Willebrand y glucoproteína Ib/IX
T RATAMIENTO

De soporte

Evitar medicamentos antiplaquetarios como la aspirina

Tratamiento de episodios hemorrágicos:



Mecanismo desconocido. Aumento en niveles
vWF
quesangrados
se une a lade
glucoproteina Ib
Antifibrinoliticos pueden ser del
útiles
para
mucosas. Ácido tranexámico residual (en pacientes que no son totalmente
deficientes)
Transfusión plaquetaria  cirugía o hemorragia.
Acetato de desmopresina (DDAVP)  acorta tiempo de
hemorragia.
Incrementando la generación de trombina
y el deposito de fibrina en el sitio de la
lesión.

Factor VII recombinante activado  usado en pacientes
con alteraciones plaquetarias congénitas.
P RONÓSTICO

Presente durante toda la vida, pero tiende a
disminuir con la edad.

Educar al paciente sobre la enfermedad y
prevención de trauma

Enfatizar en una buena higiene dental.
E NFERMEDAD DE VON
W ILLEBRAND
I NTRODUCCIÓN
Enfermedad hemorragica familiar
causada por una anormalidad en el
Factor Von Willebrand (VWF)
Coagulopatía hereditaria mas común
125/millon

Erik Adolf von Willebrand in 1926
E PIDEMIOLOGIA

Frecuencia: 125/1,000,000 de personas

Afección severa 0.5-5 personas por millón de
habitantes.

Mortalidad/Morbilidad

Mayoría  enfermedad hemorrágica manejable


Hemorragias severas (trauma o cirugías)

Sintomatología varia de familia en familia.
En pacientes con EVW tipo II y III los episodios
hemorrágicos pueden ser severos y poner en riesgo su
vida.

Raza  no hay predilección

Genero  equitativo


En mujeres se puede ver mas
pronunciado (metrorragia y aparición de
hematomas)
Edad  enfermedad hereditaria 
sintomatología hematológica puede ocurrir a
edades tempranas.
Tendencia a hemorragia desciende con la
edad del paciente *
El Gen de la EVW
Codificado por un gen del
biológicas del FVW
cromosoma 12. ElFunciones
gen es grande
El FVW se sintetiza en el
(178 kb) yProteína
complejo
(52
exones),
lo
adhesiva que se une a varios ligandos
endotelio vascular y
que dificulta
su
análisis
genéticoque son componentes esenciales del proceso
megacariocitos.
molecular.hemostático.
El FWV se une a:
1. Plaquetas y al subendotelio, a fin de fomentar
la adhesión plaquetaria.
Secretado
al plasma o
Liberación
a
2. Plaquetas
activadas, a fin de fomentar
la
subendotelio
agregación plaquetaria.
estímulos
3. FVIII,opara evitar la degradación Almacenado
prematura de en organelas
fisiológicos
citoplasmáticas en el
este cofactor de coagulación.
farmacológicos
endotelio y plaquetas
C LASIFICACIÓN
EVW
TIPO
1

80% de todos los casos.

Autosómico dominante.

Reducción de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en
concentraciones plasmáticas de FVW.

El FVW es normal desde el punto de vista funcional

Concentración plasmática de la actividad coagulante del
factor VIII (FVIII:C) se reduce en proporción a la
concentración de FVW.

Síntomas de hemorragias mucocutáneas, gravedad
relacionada a nivel de deficiencia del FVW.
EVW

TIPO
3
Prevalencia  1-2 personas X 1 millón

Matrimonios consanguíneos = mas prevalencia

Autosómico recesivo

Pocos/nulos signos hemorrágicos

Concentración de FVW < 0.05 U/mL y con frecuencia
indetectables.

Concentración plasmática de FVIII:C se reduce a entre
0.01 y 0.10 U/mL. (Manifiestan graves hemorragias
mucocutáneas recurrentes, musculoesqueléticas y en
tejidos blandos.)
EVW

2
La actual clasificación de la EVW reconoce cuatro
distintas formas cualitativas del padecimiento:


TIPO
Tipos 2A, 2B, 2M y 2N.
Manifestaciones clínicas similares a las del tipo 1.
EVW tipo 2A
Pérdida de la función del FVW dependiente de
las plaquetas.
Debido a la ausencia de formas de la proteína
con alto peso molecular.
EVW tipo 2M
Caracterizado por la pérdida de función
equivalente al tipo 2B de la enfermedad.
EVW tipo 2B
Las mutaciones  incrementan la
adherencia del FVW al receptor plaquetario
de la glicoproteína Ib.
Causan interacciones espontáneas entre
FVW y plaquetas en el torrente sanguíneo,
*no ocurre con el FVW normal*
 Trombocitopenia de leve a moderada.
EVW tipo 2N
Se hereda como rasgo autosómico recesivo
provocado por mutaciones en el sitio de
unión del FVIII.
H ISTORIA C LÍNICA

Obtención de un historial personal objetivo de
hemorragias mucocutáneas excesivas

Buscar tendencia a sangrado excesivo
• Epistaxis recurrentes
• Laceraciones con hemorragias prolongadas
• Propensión a hematomas
• Hemorragia gingival
• Menorragia
• Hemorragias
posteriores
intervenciones
Pacientes prolongadas
con manifestación
graveade
EVW 3
médicas
 hemartrosis y hematomas musculares 
bajas concentraciones
de FVIII concomitantes.
• Hemorragia
abundante o prolongada
después del parto
P RUEBAS DE LABORATORIO PARA
EL DIAGNOSTICO DE EVW
Raro, aproximadamente
1/1,000,000
Caucásicos con
ascendencia europea
Desorden hemorrágico congénito
caracterizado por trombocitopenia y
plaquetas grandes.
Mutacion de genes que
codifican glucoproteina Ibα,
Ibβ o IX Falta de
glucoproteína Ib/IX funcional
Disminución en la cantidad/función
anormal de las fracciones de
glucoproteína de la membrana de la
plaqueta.
NO Interacción de las plaquetas
con el vWF y subsecuente
adhesión de colágena
Enfermedad de
Bernard Soulier
#Plaquetas: N o D
TS: A
Microscopio:
Plaquetas gigantes
Citometría de Flujo :
Glicoproteína Ib/IX/V
no detectable sangre
Japoneses

Síntomas hemorrágicos
en piel y mucosas.

Epistaxis

Hemorragia GI

Metrorragia

Hemorragias excesivas
después de traumatismos
Tratamiento:
Aumento en niveles
del vWF
De soporte
Incrementando la
Acetato de
generación
dedesmopresina
trombina y
Factor VII
el deposito
derecombinante
fibrina en el
sitio de la lesión. activado
Enfermedad hemorragica familiar causada
por una anormalidad en el Factor Von
Willebrand (VWF)
Coagulopatía hereditaria
mas común 125/millon
Funciones biológicas del FVW
El FWV se une a:
1. Plaquetas y al subendotelio,
a fin de fomentar la adhesión
plaquetaria.
2. Plaquetas activadas, a fin de
fomentar la agregación
plaquetaria.
3. FVIII, para evitar la
degradación prematura de
este cofactor de coagulación.
Enfermedad de
Von Willebrand
1. Historial personal de hemorragias
mucocutáneas excesivas
2. Pruebas de laboratorio de hemostasia
consistentes con la EVW
3. Historial familiar de hemorragias excesivas
Clasificación
Tipo 1 Deficiencia leve/moderada
de FVW normal (CUANTATIVA)
Tipo 2 Mutaciones cualitativas
Tipo 2A: disminución de la
función dependiente de las
plaquetas, con multímeros
anormales
Tipo 2B: incremento de la
afinidad para la fijación
plaquetaria
Tipo 2M: disminución de la
función dependiente de las
plaquetas, con multímeros
normales
Tipo 2N: disminución de la
fijación al FVIII
Tipo 3 Deficiencia grave de FVW
P REVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE HEMORRAGIAS

Tratamiento de la EVW puede dividirse en dos
tipos:

Terapias coadyuvantes para proporcionar un
beneficio hemostático indirecto.
 Tratamientos que incrementan las
Uso de agentes antifibrinolíticos,
como
En menorragia anticonceptivos (elevan
concentraciones
plasmáticas de FVW
y FVIII
. o
ácido tranexámico y ácido epsilón
las concentraciones
de FVW
y FVIII)
aminocaproico, y la aplicación de
sistemas intrauterinos con progesterona.
preparaciones hemostáticas tópicas, tales
como cola de fibrina, en los sitios de
Reposición de las reservas de hierro en
hemorragia expuestos.
personas con esta deficiencia puede
* En circunstancias tales como cirugías
resultar en una mejor calidad de vida.
menores e intervenciones dentales.
T ERAPIAS
QUE INCREMENTAN LA
CONCENTRACIÓN DEL FACTOR DE COAGULACIÓN

Incrementar de manera aguda las concentraciones
de FVW y FVIII en pacientes con EVW, existen dos
métodos ampliamente utilizados:

Administración parenteral o nasal de desmopresina
Infusión IV de concentrados de FVW/FVIII derivados
de plasma
Elección Efecto
en EVWhemostático
1  Incremento
pico de
de la dosis normal (0.3

los niveles
circulantes
de0.5-1h
vWF: Ag
y de su administración
μg/kg)
ocurre
dsp
de la actividad Incremento
de FVIII y RCoF
promedio de FVW/FVIII de 3 a 5
veces por arribaNo
deeslas
concentraciones
basales.
eficaz
en el tratamiento
de
EVW 3. Exacerbar la trombocitopenia que a
menudo se presenta en pacientes con EVW 2B
Concentrado de FVW/FVIII

En pacientes con EVW en quienes la desmopresina no
sea eficaz o esté contraindicada.

En casos en los que se anticipa un riesgo de
hemorragia elevado.

Duración del apoyo hemostático requerido sea
mayor a 2-3 días.

Las concentraciones de FVW y FVIII pueden
restablecerse mediante la infusión de concentrados
de estas proteínas derivados de plasma.
T ROMBASTENIA DE G LANZMANN

Desorden genético plaquetario en el que el
complejo glucoproteínico IIb/IIIa es deficiente o
disfuncional.

Descrita por primera vez por el Dr. Eduard
Glanzmann en 1918

Los genes de estas proteínas están en el
cromosoma 17.


50% de actividad de cada una es suficiente para
mantener la agregación plaquetaria normal
Defectos en el complejo  agregación
plaquetaria defectuosa  hemorragia.
Trastorno autosómico recesivo. Solo aparente en homocigotos.
F ISIOPATOLOGÍA
Complejo GP IIb /IIIa fija fibrinógeno y/o vWF a la plaqueta
Unión a través del GP IIb /IIIa
– Fibrinógeno –GP IIb /IIIa

Requiere calcio para que GP IIb y
IIIa se asocien de forma normal.

Defecto en cualquiera de ellas 
enfermedad hemorrágica.
Anormalidades de este
Eslabón
que
conecta 2 no
receptor
plaquetas
plaquetas
se adhieran
entre sí en el
sitio de la lesión.
Agregación
plaquetaria
SANGRADO
E PIDEMIOLOGIA
Frecuencia:
Muy rara (1995: 200 casos)
Se observa en poblaciones en las que
hay matrimonios consanguineos
Irán, Israel, Jordania.
Genero:
Ligera mayoría de mujeres
Edad:
Recién nacidos o a temprana
edad (sangrado en mucosas )
Buen pronostico con tratamiento apropiado
H ISTORIA C LÍNICA

Antecedentes de:

Equimosis o petequias

Epistaxis

Metrorragia

Sangrado gingival

Sangrado excesivo después de extracción dental

Sangrado intestinal*

Antecedente familiar de sangrado excesivo*
D IAGNOSTICO

Conteo celular
completoPlaquetaria
Agregación

Tiempo
de protrombina
La respuesta
plaquetaria primaria a los agonistas
plaquetarios
(ADP, adrenalina
colágeno)

El conteo plaquetario
y otrosytest
de coagulación
disminuido/
deben ser
normales ausente

Respuesta
a la ristocetina
normal
Eritrocitos
Normales
(disminución
= sangrado)

TS alargado
T RATAMIENTO

Transfusión plaquetaria (en pacientes con
sangrado)


Evitar la aloinmunización plaquetaria
Uso de plaquetas que
hayan sido elegidas por
medio del HLA
Factor recombinante humano activado VII
(rFVII)
Pacientes con anticuerpos GP
IIb/IIIa y/o HLA que lleva a
transfusiones inefectivas. Dosis
exacta aun no determinada.
Vacunación para Hepatitis B (por riesgo a infecciones)
Evitar aspirina y otros AINE’s
Anticonceptivos orales para evitar metrorragia*
P REVENCIÓN Y P RONÓSTICO

Cuidado dental  evitar sangrado gingival

Evitar fármacos que disminuyan la función plaquetaria o
coagulación:

Aspirina, AINE’s, heparina, warfarina, antagonistas
del GP IIb/IIIa (abciximab), estreptoquinasa,
uroquinasa y otras activadores del plasminógeno,
etc.

Complicaciones  hemorragias

PRONÓSTICO  buena, transfusión en pacientes que lo
necesiten.
R ESULTADOS DE LAS PRUEBAS
DE LABORATORIO
Trastorno
Porción anormal Cifra de
de la plaqueta plaquetas
Tiempo de
sangrado
Retracción
de coagulo
Otras
Plaquetas
gigantes
Enf. De Bernard- Soulier
Glucoproteína
de la membrana
Ib o IX
NoD
A
N
Enf. De von Willebrand
Ninguna
(anormalidad de
factor del
plasma)
N
A
N
Enf. De Glanzmann
Glucoproteína
de la membrana
IIb y IIIa
N
A
Ausente
R EFERENCIAS

Hematología Clínica. Shirlyn B. McKenzie

http://www.wfh.org/3/docs/Publications/VWD_Wome
nBleedingDisorders/TOH-47-VWD-intro-SP.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/206996followup

http://emedicine.medscape.com/article/959825overview

http://www.glanzmanns.com/medArticles.htm

http://emedicine.medscape.com/article/200311overview