PLANEAMENTO FAMILIAR 2010
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Transcript PLANEAMENTO FAMILIAR 2010
GRUPOS COM NECESSIDADES
ESPECIAIS DE SAÚDE
5º. Ano – 2010-11
Acompanhamento da grávida em
Cuidados de Saúde Primários
Teresa Libório
Saúde Materna
Sumário
Dados estatísticos
Organização do acompanhamento
Consultas pré-natais
Informação e aconselhamento
Sintomas + frequentes
Sintomas e sinais de alarme
Indicações para o parto
Informações úteis no pós-parto
Consulta de revisão do puerpério/contracepção
“Quando/onde referenciar”.
Teresa Libório
Saúde Materna
Evolução
Em Portugal, de 1960 para 2008 verificaramse:
Redução de 96% na mortalidade materna, por:
Crescimento do produto interno bruto
Desenvolvimento de uma rede de cuidados de
saúde primários.
Redução de 86% na mortalidade infantil, por:
Aumento do produto interno bruto
Existência de uma rede de cuidados de saúde
primários
Desenvolvimento dos cuidados hospitalares
(OMS).
Teresa Libório
Saúde Materna
Plano Nacional de Saúde
2004-2010
Mais de 98% das grávidas têm pelo menos uma
consulta pré-natal durante a gravidez
Mais de 80% iniciam a vigilância antes da 16ª
semana de gravidez
Mais de 80% realizam esquemas de vigilância
considerados adequados (DGS).
Teresa Libório
Saúde Materna
Consultas a programar
Pré-natais:
Mensais, até às 32 semanas
Quinzenais, das 33 às 37 semanas
Semanais, a partir das 38 semanas.
Referência desejável, às 36 semanas, aos CSS
– UCF.
Revisão do puerpério – 4 a 6 sem. pós-parto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Consultas pré-natais - objectivos
Proporcionar programa de vigilância, clínica
e laboratorial
Providenciar aconselhamento, informação e
apoio ao “casal grávido”
Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações
fisiológicas próprias da gravidez e a superar
a sintomatologia por ela provocada.
Teresa Libório
Saúde Materna
1ª consulta pré-natal
Factores demográficos e sociais
Problemas de saúde
Antecedentes pessoais
Antecedentes ginecológicos e obstétricos
Antecedentes familiares
História obstétrica actual
Avaliação do grau de risco
Avaliação do estado vacinal.
Teresa Libório
Saúde Materna
Avaliação do Grau de Risco
Índice de Goodwinn modificado
História Reprodutiva:
Idade
Paridade
História obstétrica anterior
Patologia Associada:
Doença renal, cardíaca...
Gravidez Actual (1ª cons. e 36ª sem.)
Baixo risco – 0 a 2 - CSPrimários
Médio risco – 3 a 6
Alto risco – 7 a 10.
Teresa Libório
Saúde Materna
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez
Factores de alto risco:
Toxicodependência
Doença mental.
Teresa Libório
Saúde Materna
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez
Factores de médio risco:
Família desorganizada
Situação de isolamento familiar e social
Dificuldade na aceitação da gravidez
Ansiedade excessiva, depressão ou equivalentes...
Teresa Libório
Saúde Materna
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez
Factores de médio risco:
Grávida muito jovem
Situação actual de abandono/luto
Gravidez de risco
Deficiência física ou mental em filho anterior.
Teresa Libório
Saúde Materna
1ª consulta pré-natal - determinações analíticas
Hemograma c/ plaquetas
Glicémia
Creatininémia
Uricémia
VDRL
Ac. Anti-VIH 1 e 2
Urocultura...
Teresa Libório
Saúde Materna
1ª consulta pré-natal - determinações analíticas
E, eventualmente:
Grupo sanguíneo e Rh
Serologia Rubéola
Serologia Toxoplasmose
Ag HBs
Ac VHC (História de Tx ou transfusão)
Teste de Coombs Indirecto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 2º Trimestre (24-28 sem)
Hemograma c/ plaquetas
Glicémia (Prova de O’Sullivan - 24/28
sem.)
Creatininémia
Uricémia...
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 2º Trimestre (24-28 sem)
VDRL
Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)
Urocultura c/ TSA
Teste Coombs Ind.(Grávidas Rh neg.).
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 3º Trimestre (32-34 sem)
Hemograma c/ plaquetas
Glicémia (Prova de O’Sullivan - 28/32 sem.)
Creatininémia
Uricémia
T Protrombina e aPTT
VDRL
Ac Anti-VIH 1 e 2...
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 3º Trimestre (32-34 sem)
Ag HBs (Grávidas não-imunes)
Ac VHC (História de Tx ou Transfusão)
Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)
Urocultura c/ TSA
Exs. Vaginal - pesq. de Estreptococo β-hemolítico
grupo B (35 a 37 sem.) – se negativo mas, ITU (+)
durante a gravidez – profilaxia intra-parto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Rastreio Pré-natal - 1º Trimestre
Idade materna
Ecografia entre as 11s - 13s+6d – Translucência da
nuca:
Anomalias cromossómicas
Defeito cardiovascular
Defeito no sistema linfático
Síndromas genéticas…
Rastreio bioquímico – entre as 11 e as 13 semanas:
PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A - ↓ T21)
ß-hCG (↑ T21)…
Teresa Libório
Saúde Materna
Rastreio Pré-natal - 2º Trimestre
Rastreio bioquímico - entre as 15 e as 20
semanas:
ß hCG (↑ T21)
α-fetoproteína (↓ T21).
Ecografia “morfológica”.
Teresa Libório
Saúde Materna
Ecografias (1/2)
Objectivo
1º Trimestre
(11 a 13 sem e 6 dias)
Determinação da idade gestacional
Diagnóstico de gestação multifetal
(corionicidade)
Localização do saco
gestacional/Avaliação da viabilidade
embrionária ou fetal
Detecção de cromossomopatias/
malformações - medição da TN
(N<3mm)
Patologia ginecológica associada
Teresa Libório
Saúde Materna
Ecografias (2/2)
Objectivo
Avaliação da biometria fetal
Detecção de malformações
Localização da placenta
Volume do líquido amniótico
Dinâmica fetal
Patologia funicular
Sexo fetal
Patologia placentar
Perfil biofísico fetal (MR+LA...)
2º Trimestre
(20 a 22
semanas)
3º Trimestre
(32 a 36
semanas)
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Nutrição
Aumento de peso
Vestuário
Higiene corporal
Actividade física
Actividade sexual
Hábitos / Medicamentos.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Nutrição:
Alimentação equilibrada em composição e horário
Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal
Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de
calorias), preferencialmente, de origem animal
Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em
vez de açucarados, em quantidades moderadas…
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Nutrição:
Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso,
eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se
Hb≤10,5 mg/dL – 60 a 100 mg/dia
Cálcio e outros minerais – só se a grávida não
ingerir produtos lácteos
Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido
fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e
hematopoiese - só temos cp de 5 mg)
Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12
(4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Aumento de peso:
Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior)
– 2 a 4 Kg até às 20 semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das
20 às 40 semanas
Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo –
restrição de crescimento intra-uterino?
Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana –
retenção excessiva de líquidos – pré-eclampsia?
O peso pré-concepção pode funcionar como factor
de risco, para complicações na gravidez (Ex.
Obesidade/Diabetes, HTA…).
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Vestuário:
Evitar roupas e sapatos apertados
Saltos dos sapatos ≤ 4 cm
“Soutiens” devem fornecer bom suporte
Estimular o uso de cinta apropriada – contrariar a
acentuação da lordose lombar e ajudar a suportar o
peso do útero.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Higiene corporal:
Evitar duches vaginais
Recomendar o uso de pasta dentífrica com flúor, 2
vezes/dia
Recomendar exame estomatológico, no início e na
2ª metade da gravidez
Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco
útil.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Actividade física:
Evitar esforços violentos
Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de
horas de sono
A actividade desportiva, desde que moderada, não
deve ser suspensa
A prática da natação deve ser incentivada
As viagens de avião não têm contra-indicação até às
32 semanas.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Actividade sexual – restrição ou
suspensão:
Infecções cervico-vaginais
Colo muito curto
Contractilidade uterina extemporânea
Antecedentes de parto pré-termo ou rotura
prematura de membranas
1ª semana após manobras invasivas
(amniocentese).
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Hábitos:
Tabaco:
Interfere com crescimento fetal
Aumenta a incidência de parto pré-termo, rotura
prematura de membranas e dificuldade respiratória
do RN
Álcool – deve ser evitado
Cafeína – consumo moderado (300mg/d – 2 a 3
chávenas de café)...
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida
Hábitos / Medicamentos:
“Outras drogas:
Interferem com crescimento fetal
Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina
Síndroma de abstinência.
Medicamentos:
Administração ponderada (efeito
sistémico=atravessar barreira placentar)
A maior parte dos de uso comum, usados por curtos
períodos, não representam risco.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento
Saúde mental
Protecção social
Amamentação.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - saúde mental
Concepção e gravidez:
Transformações físicas e psicossomáticas
Necessidades adaptativas
Sentimentos ambivalentes e contraditórios:
deslumbramento/expectativas positivas
insegurança e medo
Factores de risco – comprometem as capacidades
parentais…
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - saúde mental
Situações de risco:
Contexto adverso dos “pais” nas suas famílias
Antecedentes psiquiátricos dos “pais”
Antecedentes de problemas obstétricos da “mãe”
Contexto sociofamiliar adverso, dos “pais”
Problemas ligados à gravidez actual.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - protecção social
Serviços de saúde (SNS) gratuitos
Dispensa de trabalho para cuidados de
saúde e tarefas desaconselhadas (gravidez
e amamentação)
Abono pré-natal (13 sem)
Apoio para tratamentos estomatológicos (3
cheques)
Licença de maternidade/paternidade
Licença para os “avós” quando “pais”
menores de 16 anos.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - amamentação
90% das portuguesas iniciam aleitamento
materno, metade abandonam no 1º mês
Vantagens para a mãe e a criança
Sucesso do aleitamento materno depende:
da decisão de amamentar
do estabelecimento da lactação
do suporte da amamentação.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas mais frequentes
Náuseas e vómitos
Pirose
Obstipação
Varizes dos membros inferiores
Doença hemorroidária
Lombalgias
Cefaleias
Leucorreia.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - náuseas e vómitos
1ª metade da gravidez
Início da manhã.
Aconselhamento:
Pequenas e frequentes refeições
Medicamentos
(Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina Nausefe®, Metoclopramida)
Tranquilizar (desfecho mais favorável).
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - pirose
Aumento da pressão intra-abdominal
Esvaziamento gástrico retardado
Diminuição do tónus do cárdia.
Aconselhamento:
Ingestão fraccionada dos alimentos
Evitar posturas flectidas ou decúbito após
as refeições
Medicamentos (Antiácidos ou
Metoclopramida).
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - obstipação
Acção da progesterona sobre o músculo liso.
Aconselhamento:
Beber ± 2 l água/dia
Consumir “fibras”
Aumentar o exercício físico
Emolientes das fezes (Parafinina®) ou
expansores do volume fecal (Agiocur®…).
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - hemorróidas
•
Aumento da pressão venosa no plexo
hemorroidário
Compressão pelo útero.
•
Aconselhamento:
•
Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo
•
Diminuir consistência das fezes
•
Trombose hemorroidária - excisar o trombo,
sob anestesia local.
•
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - lombalgias
Ligeiras:
uso de cinta
redução de esforços
Intensas:
Repouso
Analgésicos
Aplicação local de calor.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - leucorreia
Aumento de produção de muco
Descamação das células da parede vaginal.
Excluir a etiologia infecciosa (prurido,
ardor, cheiro fétido…)
Tratamento tópico.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas e sinais de alarme
Vómitos repetidos ou intensos
Tonturas e vertigens
Alterações da visão
Aumento súbito do peso
Diminuição da diurese ou queixas urinárias
Dores abdominais
Cefaleias intensas ou permanentes...
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas e sinais de alarme
Edemas matutinos da face e das mãos
Diminuição súbita dos movimentos fetais
Leucorreia aquosa abundante
Hemorragia vaginal
Febre
Tumor ou dor em zona varicosa.
Teresa Libório
Saúde Materna
Situações que obrigam a internamento
Ameaça de aborto ou aborto em evolução
Suspeita de gravidez ectópica
Pielonefrite
Hemorragia no 3º trimestre
Pré-eclampsia/Eclampsia
Rotura prematura de membranas
Ameaça de parto pré-termo
Outras situações médicas ou cirúrgicas graves.
Teresa Libório
Saúde Materna
Instruções para o parto / recurso ao hospital
Suspeita de rotura de membranas
Contracções uterinas regulares, intervalos
inferiores a 10 minutos ou irregulares, se
dolorosas
Hemorragia vaginal
Diminuição súbita ou abolição dos
movimentos fetais.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto
Alimentação e amamentação
Aporte de Ferro
Actividade física
Episiorrafia
Retoma das relações sexuais
Importância da consulta de revisão do
puerpério.
Contracepção.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto
Alimentação e amamentação
Equilibrada e rica em Cálcio
Aporte de ferro
Útil para compensar perdas hemáticas do
parto
Actividade física
Retomada gradualmente...
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto
Episiorrafia
Manter limpa e seca
Sutura reabsorvível
Cicatrizada pelo 10º dia
Retoma das relações sexuais
2 a 3 semanas após o parto
Não devem provocar desconforto...
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto
Contracepção
Amenorreia e amamentação – risco de
engravidar
Consulta de revisão do puerpério
4 a 6 semanas após o parto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto
Puerpério:
período de 6 semanas após o parto, em que
acontece a regressão das alterações anatómicas e
fisiológicas da gravidez.
Pode dividir-se em 3 fases:
Puerpério imediato – primeiras 24 horas
Puerpério precoce – até final da 1ª semana
Puerpério tardio – até final da 6ª semana.
Teresa Libório
Saúde Materna
Fisiologia do puerpério
Útero
Involução pela contracção das fibras musculares
Tamanho habitual 4 a 6 sem pós-parto (100 g)
Endométrio
Loquios desaparecem pela 5ª/6ª semana
Regeneração completa pela 6ª semana
Colo uterino
Cicatrização completa e reepitelização entre a 6ª e a
12ª semanas...
Teresa Libório
Saúde Materna
Fisiologia do puerpério
Vagina
Anatomicamente, normal pela 3ª semana
Fisiologicamente, o espessamento da mucosa e a
secreção de muco são mais tardios na mulher que
amamenta (↓estrogénios)
Sistema endócrino
Ingurgitamento mamário máximo, 3º/4º dia pós-parto
Menstruação reaparece:
Mulher que amamenta entre o 2º e o 18º mês
Mulher que não amamenta entre a 6ª e a 8ª semana.
Teresa Libório
Saúde Materna
Complicações do puerpério
Hemorragia
Causa de mortalidade materna
1ªs vinte e quatro horas – até às 6 semanas
Infecção puerperal
38° C em duas medições com 6H de intervalo após
as 24H pós-parto
Endometrite puerperal (10 a 15% - cesariana/0,9 a
3,9% - parto eutócico)
Infecção da episiorrafia (<1%)
Infecção da ferida operatória (5%)
Mastite puerperal...
Teresa Libório
Saúde Materna
Complicações do puerpério
Fenómenos tromboembólicos
Tromboflebite (TVS)
Flebotrombose (TVP)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Perturbações psiquiátricas
“Baby blues” – entre o 3º e o 5º dia (60%)
Depressão pós-parto – todo o 1º ano + a
partir do 2º mês (10 a 15%)
Psicose pós-parto – 2 primeiras semanas (2
a 4/1000).
Teresa Libório
Saúde Materna
Revisão do puerpério - 4 a 6 semanas pós-parto
Anamnese global
Exame clínico geral, salientando-se:
Exame mamário
Exame ginecológico com, eventual, colheita para
colpocitologia
Avaliação da contracepção
Despiste de perturbação psiquiátrica.
Teresa Libório
Saúde Materna
Contracepção no puerpério - mulher que amamenta
•
DIU com cobre ou progestagénio – 4
semanas após o parto
•
POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo
– 6 semanas após o parto
•
COC/Adesivo/Anel vaginal – 6 meses após
o parto ou quando o leite materno já não
for o alimento principal da criança.
Teresa Libório
Saúde Materna
Contracepção no puerpério - mulher não amamenta
•
DIU com cobre ou progestagénio – 4
semanas após o parto
•
POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo
– 21 a 28 dias após o parto
•
COC/Adesivo/Anel vaginal – 21 a 28 dias
após o parto, não é necessário método
adicional.
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
Se:
Adolescente
≤ 18 anos à DPP
Anemia
HTA
Incompatibilidade Rh
Toxicodependente
Anemia (Hb ≤ 10g/dL ou Ht ≤ 30%)
não ferropénica
Anemia ferropénica resistente à
terapêutica
Talassémia
Anemia falciforme
Traço falciforme
PA ≥ 140/90 mmHg, 2 medições
separadas por um mínimo de 6h
Pre-eclampsia (HTA + proteinúria
significativa + edema patológico)
após as 20 semanas gestação
Teste de Coombs indirecto positivo
Para:
Consulta
Adolescentes
Consulta
Obstetrícia
Consulta DPN
Consulta
Obstetrícia
SU
Consulta
Obstetrícia
CRI + Consulta
Obstetrícia
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
Diabetes Mellitus
Se:
Para:
Referenciar sempre 6m antes da
concepção
APDP – Consulta de
Saúde Reprodutiva
ou Consulta
Diabetes HSFX
Glicémia em jejum ≥ 126mg/dL
Glicémia ocasional ≥ 200mg/dL
Diabetes
gestacional
PTGO com pelo menos 2 valores ≥:
95, 180, 155 e 140 mg/dL aos 0, 60,
120 e 180 minutos
Consulta Obstetrícia
+ Consulta Diabetes
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
DPN
Se:
Idade materna ≥35 anos à DPP
Anomalias detectadas na ecografia
Rastreio bioquímico positivo
Abortos de repetição
Filho anterior com anomalias múltiplas sem
diagnóstico
HF de defeito do tubo neural
Risco elevado de efeito teratogénico
Filho anterior com anomalia cromossómica ou
doença genética
Progenitor com anomalia cromossómica
estrutural ou mosaicismo
Progenitor heterozigótico para doença
genética
Mãe com doença recessiva ligada ao
cromossoma X
Para:
Consulta DPN
(o mais cedo
possível após
realização
exames 1ºT)
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
Hepatite B
(AgHBs+)
Hepatite C
Se:
Alteração da função hepática
Infecção aguda (AgHBe+ e AcHBc IgM+)
Portador em replicação activa (AgHBe+ e
AcHBc IgG+)
Para:
Cons. Obstetrícia
Infecciologia (HEM)
IgM+
Rubéola
IgG+, título baixo que aumenta 4x ou mais Cons. Obstetrícia
em 2 ou 3 semanas no mesmo laboratório
Sífilis
TPHA ou FTA-ABS +: iniciar logo tratamento
(VDRL ou
TPHA ou FTA-ABS – com VDRL
Cons. Obstetrícia
RPR +)
persistentemente +
ToxoplasCons. Obstetrícia
IgM+
mose
urgente
VIH1 e VIH2 + confirmado por Western Blot pelo INSA
Cons. Obstetrícia
Exposição a infecção, sem antecedentes de Cons. Obstetrícia
varicela e com IgGurgente
Varicela
Varicela (confirmada com IgM+) antes das
SU / Obstetrícia +
20 semanas de gestação
DPN
Teresa Libório
Saúde Materna
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de
Portugal 2007. Lisboa: INE; 2008.
World Health Organization. The World Health Report 2008:
primary health care now more than ever. Geneve: World Health
Organization; 2008.
Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010:
Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa:
DGS; 2004.
Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados préconcepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS;
2006.
Direcção-Geral da Saúde. Saúde Reprodutiva/Planeamento
Familiar. Lisboa: DGS; 2008.
Ramos V. A consulta em 7 passos. Lisboa: VFBM Comunicação,
Lda; 2008.
Graça L M. Medicina Materno-Fetal. 3ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel;
2005.
Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação.
Orientações Técnicas. Lisboa: DGS; 2001.
Teresa Libório
Saúde Materna
Bibliografia
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de
Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2008.
NICE clinical guideline 62. Antenatal care: routine care for the
healthy pregnant woman. London: RCOG press at the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists; 2008.
Direcção-Geral da Saúde. Diabetes e Gravidez. Circular
Normativa Nº 8/DGCG, 4/11/1998. Lisboa: DGS; 1998.
Direcção-Geral da Saúde. Promoção da saúde mental na
gravidez e primeira infância – Manual de orientação para
profissionais de saúde. Lisboa: DGS; 2005.
Direcção-Geral da Saúde. Apoio social à maternidade e
paternidade. Lisboa: DGS; 2007.
Manual de Aleitamento Materno. Ed. revista de 2008. Lisboa:
Comité Português para a UNICEF; 2008.
Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Lisboa:
Direcção-Geral da Saúde; 2005.
Direcção-Geral da Saúde. Boletim de Saúde da Grávida.
Lisboa: DGS; 2000.
Teresa Libório