Ede, 12 november 2013 SOA Pauline Dirven-Meijer Henriëtte Engel Ries Schouten Maxim Tettelaar

Kaderhuisarts urogynaecologie

Leerdoel

Soa-testen in de huisartsenpraktijk Wie, wat, hoe en waarom?

Inhoud

1. Het pilconsult 2. Actieve opsporing - wie, wat, waar, wanneer?

3. Hoe testen?

Pauze 1. casus 2. Het soa-consult – beslisboom 3. (A)specifieke klachten van soa’s 4. Rol van de GGD 4

HET SOA-CONSULT

5

Hulpzoekgedrag bij soa’s

Circuitkeuze

N %

Naar huisarts Naar GGD/SOA-poli Anders Niets gedaan Onbekend

Totaal 73 24 8 10 63% 20% 7% 9% 1 1% 116 100%

Bron: Van Bergen, Int J of STD & AIDS. 2007 6

Wanneer een soa-consult?

1. 2. 3. Op verzoek van patiënt Bij klachten passend bij soa’s Proactief bij mogelijk risico Bijvoorbeeld Seksueel risicogedrag Anticonceptievraag Seksueel geweld 7

Het soa-consult: 3 C’s

CURATIE COUNSELING CONTACT OPSPORING • • • Risicoanamnese Diagnostiek Behandeling Bespreken van gedrag / veilige seks Partnerwaarschuwing en –behandeling 8

Het pilconsult http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje

Leerpunten

- Maak gebruik van een aanleiding om een soa-test te doen - Durf seksueel gedrag ter sprake te brengen - Herken risico bij de patiënt, maar ook bij de partner

ACTIEVE OPSPORING VAN SOA’S

ALS ER GEEN KLACHTEN ZIJN 11

Veluws Nieuwsblad 31 mei 2013

• • • • • • SOA consulten Oost Nederland in 2012 met 20% toegenomen Jongeren < 25 jaar: 17,5% SOA (GGD NO Gelderland, GGD IJsselland, GGD Twente, GGD Regio Nijmegen, GGD Rivierenland, GGD Gelderland-Midden) Gewaarschuwd: 36% Klachten: 25% MSM: 20% SOA endemisch land: 20%

Landelijk

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Chlamydia % in Gelderland 1,5 hoger dan rest NL Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Thermometer Seksuele Gezondheid, april 2013, www.rivm.nl

Epidemiologie

• Chlamydia komt meest voor, met name bij • Jongeren (m > j) • Antilliaanse / Surinaamse groepen • • Vrouwen / Mannen: Antilliaans / Surinaams: 4,4% / 3,8% 9,8% / 8,2% Recidief Chlamydia na 6 maand: 9,2% Bron: Factsheet, Chlamydia Screening Implementation 2009 19

Midden-Oosten + mediterraan gebied (inclusief Turkije en Marokko) – vooral hepatitis B Caribisch gebied – alle soa’s Zuid- en Midden Amerika – alle soa’s Midden-Azië (inclusief China!) – vooral hepatitis B Sub Sahara Afrika – alle soa ’s Zuid en Zuid Oost Azië – alle soa’s 20

Actieve opsporing zinvol?

Prognose hiv behandeling beter bij vroege diagnose = CD > 350

Hiv Afkomst

NL Caribisch Latijns Amerika

Sub Sahara

Rest

CD4 getal bij diagnose < 350 > 350

209 (40%) 14 (52%) 31 (58%)

76 (72%)

58 (45%) 312 (60%) 13 (48%) 22 (42%)

30 (28%)

72 (55%) Bron: SHM, 2009 21

Actieve opsporing van soa

Actieve opsporing zinvol

Chlamydia Gonorroe Syfilis Hepatitis B Hiv

Actieve opsporing soms zinvol

Hepatitis C LGV

Actieve opsporing niet zinvol

Schurft Schaamluis Genitale wratten Genitale herpes Trichomonas

BIG FIVE

22

Waarom proactief testen op BIG FIVE?

• • • • Vaak asymptomatische infecties (delay) Aanzienlijke morbiditeit indien ongediagnosticeerd (Goed) behandelbaar Doorbreken transmissieketen 23

MSM: BIG FIVE

Bij wie wat testen?

Jongeren: Chlamydia en Gonorroe Swingers: BIG FIVE Prostituees: BIG FIVE

In principe

BIG FIVE

24

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (1)

5-9% van de mannen heeft wel eens seks met een man 10% is tussen 16 24 jaar ?

5% van de mannen bezocht dit jaar een prostituee 10-20% afkomstig uit soa- endemisch gebied 25

Een gemiddelde praktijk in een kleine stad (2)

2.500 patiënten Seksueel actieve leeftijdsgroepen: • 10% tussen 16 - 25 jaar (= 250) • 40% tussen 25 - 49 jaar (= 1000), waarvan  10-20% afkomstig is uit soa-endemisch gebied (= 100 - 200)  5-9% van de mannen ooit seks met mannen heeft (= 25 - 45)  5% van de mannen in afgelopen jaar een prostituee bezocht (= 25) Verhoogd risico = 250 + (100-200) + (25-45) + 25 = 400 - 520 Schatting van het aantal soa’s (5-10%) = 20 - 52 26

SOA-TESTEN

HOE, WAT EN WANNEER?

27

SOA screening

DNA amplificatie:

Chlamydia trachomatis Neisseria gonorroe Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Herpes simplex (HPV), (HIV)

• • • • Urine, uitstrijk: urethra, rectum, cervix, keel, oog 1 afname medium voor alle diagnostiek Hoog vaginale uitstrijk door patiënte zelf verricht sensitiever dan cervixuitstrijk door dokter / assistente.

Voor voorbeelden en instructies zie: www.mmmig.nl

Filmpje – Hoe testen af te nemen?

http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje 29

Vaginale (zelf)swab:

2-5 cm inbrengen 10 keer draaien

Ander mogelijkheid: – Swab cervix en urethra H&W 2008; nr. 8; 400-402

Mycoplasma genitalium

• • • • • • • Bekend sinds 1980: non-gonokokken uretritis SOA kliniek USA 15-20 % jonge vrouwen POS Geassocieerd met uretritis, cervicitis en PID Rol bij primaire infertiliteit onbekend (22% antistoffen tegen

Chlamydia

, 6% tegen

Mycoplasma genitalium

) Behandeling nog niet uitgekristalliseerd PID behandeld met ceftriaxon + doxycycline; failure rate: 2%

Neisseria gonorroe

, 4%

Chlamydia

, 44%

Mycoplasma genitalium

Azithromycine; 1e dag 1 dd 500 mg, vervolgens dag 2 tm 5 1 dd 250 mg. tegen azithromycine ontstaat door het optreden van een puntmutatie in het 23S rRNA gen.

Eradicatie slaagt slechts in 67 % van de gevallen als alleen op de eerste dag azithromycine wordt gegeven. Snelle resistentievorming Alternatief bij persisterende klachten: moxifloxacine 1 dd 400 mg gedurende 7 dagen.

Mycoplasma genitalium

• • • Voor een betrouwbare uitslag: urine of een urethra en/of cervix uitstrijk insturen. Deze uitstrijk kan gemaakt worden met een Transswab.

Indian J Med Res 136, December 2012, pp942-955 Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2011, article ID 959816

HIV diagnostiek

• HIV screening combo test p24 antigeen + antistoffen • HIV confirmatie westen blot test • Virale load bepaling PCR

HIV monitoring

• • • • • Nieuwe HIV positieven in 2012 vergelijkbaar met voorgaande jaren Medio 2012 19.985 geregistreerde HIV positieven 16.169 in zorg; 15.976 volwassenen + 193 kinderen 13.924 gebruiken antivirale therapie; 12.945 succesvolle virusreductie Ongeveer 1100 nieuwe HIV patiënten per jaar (> 65% MSM) Nieuwe infectie met een resistent HIV in 2% Co-infecties bij HIV positieven: chronische hepatitis B 8% hepatitis C antistoffen 12% actieve hepatitis C 8% Monitoring Report 2012, Stichting HIV Monitoring

Sneltest

•

Arnhem

VGGM HIV-sneltest alleen bij volledig SOA onderzoek Bezoekadres: Eusebiusbuitensingel 43, 6828 HZ Arnhem Telefoon: 088-3556600 Website: www.vggm.nl

Spreekuur: maandagochtend & -avond, dinsdagochtend & -middag, woensdagochtend, woensdagmiddag op locatie Ede, donderdagochtend & -middag en vrijdagochtend & -middag.

Prijs: gratis - indien passend binnen doelgroep

Hier kunt u een HIV Test aanvragen. De kosten bedragen 59 euro. Of € 39 wanneer u ook een andere Health Check bij Check-U aanvraagt. U ontvangt een dag na bestelling de formulieren thuis. Daarmee gaat u naar het prikpunt (doorgaans in een laboratorium bij u in de buurt).

De dag erna (enkele labs nemen 3 dagen) kunt u telefonisch de uitslag opvragen (dat is in Nederland wettelijk verplicht) en hem indien u dat wilt ook nog per e-mail ontvangen.

Indien de uitslag positief is (besmetting) wordt er telefonisch contact met u opgenomen door één

van onze artsen. Deze adviseert u tevens over het beste vervolgtraject. De arts geeft u advies over hoe u en uw huisarts verder gaan, hoe u uw gezin en partner kunt inlichten en welke ondersteunende organisaties er zijn om u te ondersteunen. U ontvangt de geconfirmeerde uitslag dan ook op papier indien gewenst.

Wanneer te testen?

Let op windowfase!

= ‘fase tussen seksueel contact en positieve testuitslag’

Bij klachten – direct testen + na windowfase Bij herhaald risico – direct testen en advies het testen periodiek te herhalen Geen klachten, weinig risico – bespreek windowfase 37

Windowfase

Chlamydia Gonorroe

tot 3 weken tot 2 weken

Syfilis Hepatitis B Hiv

tot 3 maanden tot 3 maanden tot 3 maanden Bij moderne 4 e generatie hiv-testen is de windowperiode veelal korter – voorlopig wordt 3 maanden nog aangehouden. NB bij tussentijdse klachten eerder testen! 38

Niet betrouwbaar!

• Thuistesten van drogist of via internet! Voorbeeld: sensitiviteit Handilab-test voor Chlamydia – 12%!

39

Casus

• • • Vrouw 23 jaar, al 4 jr vaste relatie Klachten: fluor vag.

Partner geen klachten • LO/ gb, kweekafname

• • Kweekuitslag: Chlamydia pos GO/Trich neg • • Ongeloof: hoe kan dat?

Vriend zit bij andere huisarts

PAUZE

45

SOA Nascholing

39 -jarige man van Turkse afkomst bezoekt uw spreekuur met klachten van groenige afscheiding uit de penis en pijn bij plassen sinds ongeveer 4 dagen.

Wat wilt u nog meer weten ?

SOA Nascholing

• Hij heeft geen vaste relatie ,gescheiden en 2 uitwonende kinderen wel sexueel contact met een voor hem vrij onbekende vrouw gehad ongeveer 2 weken eerder, geen verder contact meer mee nu (andere stad) . Verder zijn er geen klachten . Niet vaak los-vaste relaties ,gebruikt niet altijd condoom .

• • Wat is uw volgende actie ?

Wie behandelt direct en wacht SOA test af

SOA Nascholing

• • • SOA test : pos .voor gonorroe Verdere testen HIV ,Hep B : HIV antigeen/antistoffen : negatief geen aanwijzingen voor HIV infectie ● Hep B surface AG confirm : positief Hep B e-AG antistoffen : positief Hep B core-Ag antistoffen : positief

Wat is hier aan de hand?

en wat is uw actie ?

SOA Nascholing

• Pos Hep B wordt aan GGD gemeld , die weer contact met praktijk en daarna met patient opneemt.

Verzoek van GGD om leverfuncties te testen en hep A status en om patient te vertellen dat GGD contact opneemt voor counselling -

Waarom hep A status prikken?

- Is patient besmettelijk v.w.b. zijn Hep B ?

SOA Nascholing

Past bij een actuele hepatitis B infectie (oud /nieuw?) Hiervoor geldt een meldingsplicht voor zowel aanvragend arts als laboratorium. Tevens een pos. Gonorroe  behandelen met ceftriaxon im (1 injectie) 500mg Follow-up HepB : 1mnd / 2 mnd

BESLISBOOM

52

Risico-inschatting

Aanwezigheid van een van de volgende risicofactoren:  MSM?

 Wisselende contacten?

 Afkomstig uit soa-endemisch gebied?

 Seksueel contact tegen betaling?

 Partner met verhoogd risico?

JA NEE

Testen op BIG FIVE (= Chlamydia, Gonorroe, Syfilis, hiv, Hepatitis B) Testen op CHLAMYDIA en GONORROE 53

Bepalen testlocaties

Anale seks Vaginale seks

Orale seks bij risicofactoren* Insertief/ actief/ ’top’ Receptief/ passief/ ’bottom’ Insertief/ neuken Receptief/ geneukt worden Insertief/ gepijpt worden Receptief/ pijpen**

Proctum testen Pharynx testen Mannen – Vrouwen –

PCR urine op Chlamydia en Gonorroe PCR vaginale swab OF urethra + cervix 54

Filmpje – Consult met klachten

http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje 55

Leerpunten

• • • Denk ook aan soa’s bij niet soa-specifieke klachten Vaar niet op aannames, durf te vragen naar seksuele voorkeur Vergeet niet de mogelijkheid van een orale of anale infectie 56

Lymfogranuloma venereum

• • • • • Chlamydia tr serotype L1-3 Heftige infectie door infiltratie submucosa en lymfbanen Tot 2003 alleen als import SOA in Ned Meestal MSM Heftige proctitis/elefantiasis uitw genitalia/frozen bekken

(ASPECIFIEKE) KLACHTEN VAN SOA’S

61

Pas op…

Een meerderheid van de MSM met Chlamydia of Gonorroe heeft een extragenitale infectie

Is alleen een urinetest gedaan dan is 61-66% van de infecties gemist!

Ook bij vrouwen met Chlamydia of Gonorroe komen orale en anale infecties voor

Is alleen een vaginale test gedaan dan is 4 – van de infecties gemist 17%

62

HIV in NL laat gediagnosticeerd

• • • • • Routinematig testen op HIV in NL gebeurt (te) weinig In 2008 >40% van HIV patiënten niet gediagnosticeerd HIV indicatoraandoeningen; testen op HIV bij: PJP Kaposi sarcoom TBC Cervixcarcinoom non-Hodgkinlymfoom Mogelijk ook bij: herpes zoster, ernstig seborroisch eczeem, hepatitis B/C, onbegrepen trombopenie, febris eci, onbegrepen gewichtsverlies, polyneuropathie, soa’s Transplantatie, chemotherapie, primaire cerebrale tumor NTVG 2013 13 april; 157(15):A6120

Acuut viraal syndroom koorts en algehele malaise, gegeneraliseerde lymfadenopathie, keelpijn, maculopapulair exantheem

Passend bij EBV?

Kans op acuut viraal syndroom door EBV bij volwassenen is gering. Denk ook aan acute hiv-infectie!

64

Niet bewust van hiv-infectie 70% 60% 50% 40% 30% 20% 40% 40% van de mensen met hiv in Nederland is zich nog niet bewust van de infectie 65% 30% 10% 0% Po la nd La tv Th ia e Ne th er la nd Un s ite d Ki ng do m Fr an ce G er m an y Ita ly De nm ar k Sw ed en Bron: Hamers & Philips, ECDC, HIV Medicine 2008 No rw ay W H O E as te rn re gi on To ta l E U 65

Belang vroege opsporing hiv

Op individueel niveau:

grotere kans op succesvolle therapie bij tijdige start behandeling

Op populatieniveau: minder nieuwe hiv-infecties

- vaker beschermde seks - antiretrovirale therapie geeft lagere transmissiekansen 66

De niet gediagnosticeerde groep genereert naar schatting 54 - 90% van de nieuwe hiv-infecties.

Bron: Marks et al, AIDS 2006 Bezemer et al, 2009 67

PROACTIEF TESTEN BIJ VERHOOGD RISICO

68

Filmpje – best practice

http://www.soaaids-professionals.nl/soaaids_nl/nascholing_huisje_boompje_testje 69

DE SOAPOLIKLINIEK

CONSULTATIE & VERWIJZING

70

Doel soacentra

Aanvullende curatieve soa zorg en seksuele hulpverlening voor hoogrisicogroepen

72

Doelgroepen soa centra

•

MSM

• • • mensen van

prostituees soa endemische gebieden

en klanten

> 3 partners

in afgelopen 6 maanden • mensen met

partners

• jongeren

t/m 24

jaar uit een van bovenstaande groepen • • mensen met

soa- klachten gewaarschuwde

mensen • mensen die

anoniem

willen 73

Taken soa centra

CURATIEVE SOAZORG SENSE

(vragen over seksualiteit en anticonceptie voor jongeren tot 25 jaar) (testen, behandeling, counseling, contactopsporing)

PREVENTIE

(outreach, vaccinatie, voorlichting ed.) 74

Verwijzing –

risicogroepen, klachten, seksuele hulpvragen <24 jaar, vaccinatie, contactopsporing

Consultatie –

behandeling, counseling, contactopsporing, seksaccidenten 75

Regionale centra

GGD SOA (sense) spreekuur : In Ede aan de Stationsweg 60, op woensdagmiddag Veenendaal, de Twijn, Verlaat 20??? Voorlopig geen su In Arnhem aan de Eusebiusbuitensingel 43, op maandagochtend, maandagavond, dinsdagochtend, dinsdagmiddag, donderdagochtend, donderdagmiddag en vrijdagochtend.

Verder: ASK Mildredhuis : 25-100 euro, jongeren tarief <24jr 76

AFSLUITING

77

KERNPUNTEN

• Wees alert op soa risico • Vraag door naar seksueel gedrag en technieken • Met respectvolle onbevooroordeelde houding is elke vraag acceptabel • Test op big five bij hoog risicogroepen • Test op indicatie ook de andere locaties • Een volledig soa consult bevat de 3 C’s • Raadpleeg eventueel de soa-polikliniek 78

SOA