Transcript Ahogy Európában fizetik

Ahogy Európában fizetik
Dr. Csomós Ákos
egyetemi docens
Semmelweis Egyetem,
I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest
SZINT, Szeged 2010.
Az ITO finanszírozás különbözőségei
Európában*
Példa eset:
75 éves tüdőgyulladásos beteg, gépi lélegeztetés
tracheosztómia nélkül, a lélegeztetés időtartama <5
nap, az ITO-ról elbocsájtva a 7.napon
Question:
Can you please give us the approximate amount
of reimbursent your ICU get for this case?
*Organized by ESICM Health Economics Research Group
SZINT, Szeged 2010.
Az ITO finanszírozás különbözőségei
Európában
8 747
€
€
11 641
Ugyanazon ITO ápolás térítése 4 országban
4 307
1 966 €
SZINT, Szeged 2010.
€
ICUFUND Survey (endorsed by ESICM)
•
•
•
•
21 kérdésből álló strukturált kérdőív, mely ez
Európai Intenzív Terápiás Társaság honlapján volt
2 hónapig: „Survey of the month”.
A kérdőív első fele az ITO teljesítés jelentését
mérte fel, a második fele pedig a finanszírozási
gyakorlatot.
Összesen 449 orvos töltötte ki a kérdőívet
(Magyarországról 8-an).
A válaszadóknak csak 1,2 %-a volt maximálisan
elégedett, és 19,9 %-a elégedett a jelenlegi ITO
finanszírozásukkal.
SZINT, Szeged 2010.
KONKÚZIÓ
Azok az orvosok, akik részletes pénzügyi
elszámolást kapnak, szignifikánsan elégedettebbek
az osztályuk finanszírozásával. (p=0.0104).
SZINT, Szeged 2010.
Meg tudja mondani minden betegéről azt, hogy
mennyibe került az ápolása?
Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
SZINT, Szeged 2010.
Milyen módszeren alapszik a saját intenzív
osztályának finanszírozása?
Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
SZINT, Szeged 2010.
Miért találták ki a HBCS-t?
A betegek csoportosítása homogén csoportokba, a
klinikai hasonlóságok és az ellátási igények
alapján.
Diagnosis Related Group (HBCS) =
Egy betegséget osztályozó rendszer, ahol minden
HBCS-hez egy relatív súly(osság)-értéket adnak.
Eredetileg az 1960-as években hozták létre a kórházi
teljesítmény mérésére.
SZINT, Szeged 2010.
A HBCS finanszírozás története
•
•
•
Az 1980-as évekre a kórházi ápolási napok száma
(és a költségek) állandó emelkedést mutattak.
1983-ban a U.S. Department of Health elfogadta a
DRG-t, mint a Medicare-rendszer
költségtérítésének alapját.
PPS = Prospective Payment System:
•
•
•
•
A HBCS pontokhoz évente költségértéket rendelnek.
“A kórházak megtarthatják a bevételi többletet”
“Az orvosok várhatóan versenyezni fognak egymással
az elérhető szolgáltatásokért”
“A nem költség-hatékony orvosi gyakorlat meg fog
szűnni”
Iglehart, NEJM, 1983
SZINT, Szeged 2010.
Kezdeti fenntartások a DRG bevezetésekor (...!)
Az Amerikai Orvosi Kamara elnökének 3 fő
fenntartása volt a DRG-vel szemben:
1.
2.
3.
A DRG nem eléggé szenzitív a betegek közti különbségek
kifejezésében.
A pontatlanság abból adódik, hogy átlag beteg átlag
költségét veszi alapul.
Hiányzik az oktató kórházak megfelelő elismerése és
többlet DRG térítése.
Következmény: A Medicare költségek 5-6 %-át a
többletköltségekre kell fordítani (atípusos vagy túl
hosszú ápolási esetekre).
Iglehart, NEJM, 1983
SZINT, Szeged 2010.
Mi az elve a HBCS térítésnek?
Egészen egyszerű:
A kórházi büdzsé nagysága attól függ, hogy mennyi és
milyen súlyos beteget kezelnek.
Az előnye:
A kórházi büdzsék elosztása a teljesítmény alapján
történik, nem pedig tárgyalások vagy politikai
előnyök szerint.
SZINT, Szeged 2010.
Tényleg ennyire egyszerű?
1.
A kórházi térítés mértéke attól függ, hogy mi van
dokumentálva a kórlapban (…).
A HBCS besoroló szoftver az alábbi információ alapján
csoportosít:
2.
•
•
•
•
•
3.
4.
Fődiagnózis
Szövődmények és társbetegségek
Beavatkozások
Ápolási napok száma
A beteg életkora
A HBCS kódok felállítása után az adatok egy
számítógépes rendszerbe kerülnek.
A HBCS kódolás ellenőrzésére külön szakosodott cégek
(orvosok) léteznek.
SZINT, Szeged 2010.
Bizonyíték az intenzív osztályok
alulfinanszírozására - 1987
•
150 beteget vontak be a Medicare rendszerből
•
•
•
Medicare Part A költség (kórházi biztosítás):
• Kórházi ápolás, beleértve intenzív osztály, nővérellátás stb.
Medicare Part B költség (orvosi biztosítás):
• Háziorvosi költségek, szakambulancia, otthoni ellátás.
A betegek 53 különböző HBCS-be voltak csoportosítva,
mindegyikük lélegeztetve volt > 48 óra felett:
•
Mean Part A költség/beteg: 31 896 US $
Az átlag térítés költség betegenként: 10 981 US $.
Gracey, Chest 1987;91:424-427
SZINT, Szeged 2010.
Bizonyíték az intenzív osztályok
alulfinanszírozására - 2004
•
Medicare intenzív ellátás használata: Incidencia,
költség és térítés vizsgálata
•
•
Retrospektív obszervációs kohort tanulmány.
Az összes USA ITO ápolás 55,8 %-át bevonták a
vizsgálatba.
2000. év
Betegszám (No.)
Túlápolás (%)
Bevételi többlet
(hiány)
Intenzív
2 353 208
10,4
(5.8 B)
US$
Koronária
934 459
5,1
(1,2 B)
US$
Osztály
7 369 920
1,3
2,0 B
US$
Cooper, CCM, 2004;11: 2247.
SZINT, Szeged 2010.
A túlápolás hatása a HBCS térítésre
Cooper, CCM, 2004;11: 2247.
SZINT, Szeged 2010.
Miért indikál a HBCS térítés alulfinanszírozást
az intenzív osztályokon?
•
•
•
•
•
Az intenzív osztályos ellátásnak magas a fix
(=betegellátástól független) költsége.
Az intenzív ellátás költsége ápolási naponként
NEM egyforma.
A súlyosabb, komplex betegek ellátásával járó
magasabb költség nincs megfelelően térítve.
A betegsúlyosságot a HBCS alulbecsüli.
Az intenzíves betegek nagyon heterogének, a
betegek jó részénél nincs diagnózis.
SZINT, Szeged 2010.
Lehet-e a HBCS térítésen javítani, vagy van-e
ennél jobb ITO finanszírozás?
SZINT, Szeged 2010.
IGEN, lehet rajta javítani, és van is ennél jobb!
Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
SZINT, Szeged 2010.
Episode funding = eseti részfinanszírozás
•
•
•
Az eseti részfinanszírozás lényege, hogy figyelembe veszi a
betegellátás költségének különbözőségét az ápolás folyamata
során.
A beteg ápolásának költséges „szakaszai”:
• Bent fekvő beteg akut rosszulléte
• Sürgősségi betegellátás
• Intenzív osztályos ellátás
Az intenzív osztályos finanszírozásnak két fő komponense
van:
• „Activity payment”: labor, röntgen, gyógyszerek stb.
• „Capacity payment”: a fix költségek (~ 80 %)
NSW Episode Funding Guidelines, 2001
SZINT, Szeged 2010.
Beavatkozás alapú finanszírozás
• Más néven „DRG plus”: a betegellátás kórházi
finanszírozása HBCS alapú
• Kiegészítő finanszírozás akkor, ha az eset két feltételnek
megfelel:
• Intenzív ellátásba tartozó beavatkozás történt:
• Lehet egyszeri beavatkozás (pl. hemodialízis akut
veseelégtelenség miatt) VAGY
• Egy időperiódus alatt folyamatos beavatkozás (pl. gépi
lélegeztetés)
• A beavatkozás intenzív osztályon történt:
• Nemzeti ITO lista, mely a SAPS-II pontokon alapul (!!)
• A hosszú ápolást is fedezik, ha valódi ITO ápolás igazolt.
SZINT, Szeged 2010.
List of ICU procedures
SZINT, Szeged 2010.
Az intenzív ágyak elérhetősége 100000 lakosra
Country
Hungary
Germany
France
UK
0
5
10
15
20
ICU beds per 100,000 Population
Negrini, Acta Anaesth Scand, 2006;50:72.
SZINT, Szeged 2010.
Részesedés a
teljes ITO
költségből
44 %
Teljes direkt
költség
LOS < 7 nap
Az összes ITO
beteg
arányában
83 %
LOS 7-20 nap
14 %
33 %
12 754 €
LOS > 20 nap
3%
23 %
34 173 €
•
2 399 €
G-DRG: a német DRG rendszer figyelembe veszi
az ITO ápolási napokat is.
SZINT, Szeged 2010.
TISS-28 pontok
•
•
•
Adatgyűjtés három hónapon át egy belgyógyászati intenzív
osztályon: SAPS II, SOFA, TISS 28 és költségek.
A TISS 28 pontok alapján a betegeket aktív és nem aktív
kezelési csoportokra osztották.
Nem találtak korrelációt a költségek és a betegsúlyosság
között:
•
•
•
•
•
SAPS II: r2 = 0.29
A szervelégtelenségek száma: r2 = 0.22
SOFA.: r2 = 0.36
A beteg-specifikus költségek per TISS 28 pont: 36 Euro.
Más németországi centrumokban is hasonló értékeket
találtak: 35 Euro (Lefering), 38 Euro (Kaufmann).
Graf, ICM, 2002;28:324.
SZINT, Szeged 2010.
Miért nem terjedt el a TISS-28 pont a
finanszírozásban?
•
•
Nagyon jó korrelációt találtak a TISS-28 pontok és az ITO
változó költségek között (Dickie 1998, r=0,93) az összes
betegre nézve,
DE
Az egyéni betegre bontva a valódi költségekhez képest ±65%
volt az eltérés.
Csomos, Int Care Med 2010; 36(10): 1759
SZINT, Szeged 2010.
Előző éves költség számolása
• A kórházi ellátás HBCS finanszírozású, az
osztályok között ápolási nap-arányos elosztással.
• Az intenzív osztály éves költségét a megelőző évi
ápolási napok összegéből számolják ki.
• Az intenzív osztály költségei 3 havonta jelentésre
kerülnek; amennyiben az magasabb, mint a
tervezet, akkor az ITO vezetőjének indokolnia
kell:
• A kezelt betegek súlyszámával
• Új eljárás, kezelés bevezetésével
SZINT, Szeged 2010.
Összefoglalás
1. Az intenzív osztályok magas fix költségét
függetleníteni kellene a finanszírozástól.
2. Mi tartozna ebbe bele?
1.
2.
3.
A személyzet bérköltsége
A gépek/műszerek amortizációja
Hotelköltségek
3. Az intenzív osztályos finanszírozásnak a
beavatkozásokon ill. a TISS ponton kellene alapulni.
4. Hibás az a szemlélet, ami csak a
gyógyszerköltségekre figyel – a teljes költséghez
képest aránya az ITO-n elhanyagolható.
5. IGEN, az intenzív osztály drága, de HATÉKONY!!!
SZINT, Szeged 2010.
Köszönöm a figyelmet!
I. sz. Sebészeti Klinika, 1907
SZINT, Szeged 2010.