Transcript CPAP and Noninvasive ventilation

CPAP e ventilação não invasiva
(Continuous positive pressure and
noninvasive ventilation)
Apresentação; Carlos Alberto Moreno Zaconeta
Clin Perinatol 2007;354:73-92
www.paulomargotto.com.br
Qual a melhor maneira de tratar um RN que
requer suporte ventilatório?
Como minimizar os danos do tratamento na via
aérea e pulmões?
Patrick Kennedy, nasceu em 1963 com 34 semanas,
mais de 2000gramas...e faleceu de DMH!
As primeiras tentativas de ventilação em prematuros
foram desajeitadas, a falta de equipamentos
adequados dificultava muito.
Equipamentos de adultos eram adaptados...
Para se fornecer PEEP, se submergia a mangueira
exalatória do aparelho de adultos em um recipiente
com água.
Nem imaginavam que décadas mais tarde Gregory
postularia o CPAP com selo de água.
O grupo de Gregory não criou este sistema achando
que fosse melhor, simplesmente naquele tempo não
havia outra maneira de se gerar CPAP tão facilmente
em recém-nascidos (RN).
Não era fácil oferecer CPAP sem intubar.
Foram tentadas máscaras fixadas com elástico ao redor do
crânio, mas precisavam ficar muito apertadas para selar bem e
acabavam por lesar o RN.
Kattwinkel propus em 1973 o uso de prongas nasais.
Quase simultaneamente apareceram ventiladores neonatais de
várias marcas e modelos.
Zaconeta
CEBRAN
Os neonatologistas ficaram fascinados com esses
novos “ brinquedos” pois de fato esses ventiladores
salvaram muitas vidas... Contudo, negligenciaram o
CPAP.
Depois, surgiram dúvidas a respeito de qual era o
melhor manuseio dos prematuros em ventilação.
Aparecera “números mágicos”
– Intubar todos os menores de x gramas
– Não extubar abaixo de y gramas
– Não usar PEEP maior que z...
Zaconeta
CEBRAN
O aparecimento de ventiladores de alta frequencia na
década de 80 adicionou mais complexidade à
ventilação neonatal e mais novas máquinas para o
nosso “arsenal”.
UTINS construídas há 15 ou 20 anos mal conseguem
acomodar os aparelhos necessários para cada leito.
Zaconeta
CEBRAN
A era da VM (ventilação mecânica) invasiva como
melhor e única resposta para o RN com problemas
respiratórios chega ao fim.
Conhecimentos a respeito da fragilidade pulmonar, a
cascata ativada com o volutrauma, barotrauma,
atelectrauma e biotrauma...
Aparelhos modernos permitem sincronizar a respiração
e medir o volume corrente...
Ao mesmo tempo há renovado interesse em métodos
que possibilitem a não intubação como medida
protetora do pulmão.
Zaconeta
CEBRAN
CPAP
Usado quando o alvéolo tende ao colapso ou está
cheio de líquido.
– DMH, TTRN, SAM,ICC, hemorragia pulmonar,
complacência torácica, etc.
Usado na apnéia da prematuridade, laringomalácia e
traqueomalácia.
Zaconeta
CEBRAN
Existem muitos métodos de se aplicar CPAP e isso
dificulta as comparações.
– Fluxo contínuo
• No ventilador
• No selo de água
– Fluxo variável
–  tipos de prongas.
•
•
•
•
Simples
Bi-nasais
Curtas ou compridas
TOT posicionado na faringe
Zaconeta
CEBRAN
Metanálise da Cochrane de 2003 e 2005 não acharam
evidencias suficientes para o uso profilático de CPAP
nasal.
Por outro lado, os estudos anteriores a 1990, sem
corticóide antenatal e sem surfactante não se aplicam
à atual população de prematuros.
Os critérios de intubação, de extubação e de
necessidade de surfactante varia de centro para
centro. Isso dificulta os trabalhos com CPAP nasal.
Zaconeta
CEBRAN
So & Col: estudo aleatório com 50 RN <1500 gr. HOOD vs
CPAP pós extubação: o grupo CPAP teve maior sucesso na
extubação.
Higgins & col confirmaram estes resultados para RN <1000 gr.
Robertson & Hamilton compararam IFD com HOOD em 58 RN
de ± 1000 gr é não acharam diferença no sucesso da
extubação. Contudo 100% tinha recebido surfactante
Zaconeta
CEBRAN
Davis & col compararam 92 RN entre 600-1250 gr para
CPAP vs HOOD: 66% de sucesso no CPAP contra
40% no grupo HOOD.
A revisão da Cochrane 2003 concluiu que o CPAP é
ferramenta útil na prevenção do insucesso na
extubação.
Zaconeta
CEBRAN
Os aparelhos de fluxo intermitente não mostraram ser
melhores ou piores que os de fluxo contínuo.
Mazzella demonstrou menor necessidade de o2 no IFD
vs CPAP de selo de água mas o grupo era pequeno e
o CPAP fornecido com pronga hipo faringea simples.
Davis & col compararam as prongas simples com as binasais em 87 RN <1000gr. Sucesso na extubação:
43% vs 76%.
O CPAP com selo de água é utilizado no centro com
menor DBP!
Zaconeta
CEBRAN
Os benefícios - prejuízos do selo de água são
discutíveis.
Zaconeta
CEBRAN
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
qualquer método que forneça pressão positiva em todo o ciclo
respiratório sem a presença de TET (tubo endotraqueal)
NV (ventilação nasal), NIMV e (SNIMV (ventilação nasal sincronizada
mandatória intermitente), NPSIMV ( ventilação nasofaringeana
sincronizada mandatória intermitente), NPPV (ventilação por pressão
positiva não invasiva) e Bi Level CPAP (BiPAP). Estes termos são
confusos e quase que sinônimos. Todos indicam ventilação não invasiva
via nasal.
Tem as vantagens do CPAP (*) e mais o beneficio de ciclos de pressão
positiva.
Propicia volumes correntes maiores, o trabalho respiratório e
provavelmente  a PCO2.
O  da pressão transpulmonar durante os picos
inspiratórios pode recrutar áreas atelectásicas
terminais.
A PEEP mantém a VA patente e os ciclos de PI  as
dessaturações e a bradicardia.
A VNI não sincronizada pode ser realizada com
qualquer aparelho a  da sincronizada.
Os sensores podem ser de superfície corporal ou de
fluxo de ar. Ambos apresentam dificuldades.
Zaconeta
CEBRAN
O conceito de Bi Level CPAP é confuso. Pode ser
usado com o plateau > 1 segundo e PI menor que as
habituais.
São necessários mais estudos para avaliar os
benefícios do Bipap.
Parece que a VNI sincronizada é mais eficiente que o
CPAP convencional no sucesso de extubação (3
trabalhos).
Ainda não está claro se a VNI é mais eficiente que o
CPAP convencional na prevenção das apnéias.
Zaconeta
CEBRAN
USANDO A VNI
Inicia com PEEP 6 cm H2O; PI 16 cm H2O; TI 0,4 seg;
FR 15pm
Alguns casos individuais podem requerer PEEP maiores (7-8
cmH2O)
Os casos de apnéia da prematuridade sem lesão pulmonar
requerem PI menores (10-12 cm H2O) e PEEP entre 4-6 cm H2O.
Contudo alguns prematuros precisam de PEEP maiores para
prevenir o colabamento da via aérea que leva a apnéias.
Zaconeta
CEBRAN
Contudo, vale a pena lembrar que o único beneficio
comprovado da VNI sincronizada é o sucesso na
extubação de recém-nascido de muito baixo peso
As complicações da VNI parecem ser apenas as do
CPAP nasal.
Zaconeta
CEBRAN
ASPECTOS AINDA NÃO RESOLVIDOS
CPAP na sala de parto: faz maior sentido.
CPAP e surfactante: qual primeiro?
É necessário mesmo sincronizar a VNI?
VNI como suporte inicial na doença da membrana
hialina
VNI na apnéia da prematuridade: perspectiva
interessante
Zaconeta
CEBRAN
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Consultem também:
TESE DE MESTRADO (Universidade de
Brasília): Avaliação in vitro de dois aparelhos
para CPAP nasal de uso neonatal
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
CPAP no ano de 2006: Indicação e
atualização
Autor(es): Nestor Vain (Argentina). Realizado
por Carlos Zaconeta e Paulo R. Margotto
Zaconeta
CEBRAN