Transcript Rapid Social Change Leads to Increased Suicide Rates?
Traumatisk stress og selvmordsatferd – hva vet vi om sammenhengen?
Lars Mehlum Professor dr med Nasjonalt senter for selvmordforskning og –forebygging Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo
L. Mehlum 2014
Selvmordsprosessen
Psykiske traumer Belastende livshendelser Sosial støtte +/ Tilgang til metode Selvmordstanker Håpløshet
Selvmord
Sårbarhet Smitte Rusbruk Impulsivitet Psykisk lidelse
L. Mehlum 2014
I kliniske sammenhenger
• Blir traumer og traumatisk betingete lidelser ofte oversett der disse problemene ikke er det som står i fokus for henvisningen eller henvendelsen •
Pasienter med psykotiske lidelser har høy forekomst av samtidig PTSD Førstegangspsykose: 38% OG
• •
Pasienter med suicidal atferd Vi vier ofte mye oppmerksomhet til belastende livshendelser Med hovedfokus på taps- eller
• betingete lidelser er det som står i fokus.
Mueser et al 2004
•
konfliktrelaterte belastninger, ikke på traumatisk stress Tidsfaktoren?
•
Ubehaget?
L. Mehlum 2014
Traumatisk stress og suicidal atferd
• • • • • Typer av traumatisk stress eksponering Typer av traume respons mønstre Traumerelaterte kliniske tilstander Studier av traumatisk stress og suicidal atferd Forklaringsmekanismer
L. Mehlum 2014
Hva er et psykisk traume?
• En ekstern plutselig og sjokkpreget psykisk påvirkning av overveldende omfang som: – etterlater personen i en tilstand av midlertidig hjelpeløshet – setter vanlige mestrings- og forsvarsmekanismer helt eller delvis ut av funksjon – bryter ned personens eksisterende måter å strukturere persepsjon, interagere med andre og skape mening i handlinger.
L. Mehlum 2014
To hovedtyper av traumatisk stress Type I
Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc.
Type II
Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc.
To hovedtyper av traumatisk stress
Type I Type II
Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc.
Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc.
To hovedtyper av traumatisk stress
Type I Type II
Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc.
Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc.
Eksponering for traumatisk stress Hvor vanlig er det?
• • • 50-70% av den generelle befolkningen – i utviklete land – rapporterer eksposisjon for traumer som ville tilfredsstille DSM IV stressor-kriteriet for Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL)
Kessler et al 1995, Breslau et al 1991, Creamer et al 2001.
I løpet av tiåret 1990-2000 drepte katastrofer (naturlige og menneskeskapte) årlig 62 000 mennesker i gjennomsnitt og berørte årlig i gjennomsnitt 200 millioner mennesker * (hovedsakelig i utviklingsland) I løpet av mer enn 130 kriger siden WWII er det beregnet at mer enn 40 millioner * mennesker er blitt drept *
Internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne, 2002) L. Mehlum 2014
Forts.
• Terrorangrepet mot New York 11.09.2001: – Mer enn 100 000 personer direkte øyenvitner Schuster et al, 2001 - Barn: Alvorlige posttraumatisk symptomer: 18% Fairbrother et al, 2003 • Terrorangrepet mot Utøya 22.07.2011: – Om lag 50% hadde symptomer svarende til PTSD eller på grensen 4-5 mnd etter angrepet Glad et al, 2012
L. Mehlum 2014
To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Type II
Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse
To hovedtyper av traumatisk stress respons
Type I Type II
Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse
To hovedtyper av traumatisk stress respons
Type I Type II
Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse
Reaksjonsmuligheter etter et traume
TRAUME MESTRING SORGREAKSJON TILPASNINGS AKUTT PTSD FORSTYRRELSE STRESSREAKSJON INTEGRERING/KOMPENSERING Patogenese Salutogenese
Traumatisk stress syndromer
A.
B.
C.
D.
Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL)
(DSM-IV) Stressor kriteriet Vedvarende gjenopplevelsessymptomer Vedvarende unngåelse av stimuli som kan minne om traumet mot egen eller andres fysiske integritet Vedvarende hypervaktsomhet Varighet minst 1 måned intens frykt, skrekk eller hjelpeløshet.
Hvor utbredt er PTSL?
• • • I utvalg fra den generelle befolkning: – Voksne (>15 år): • • Livstidsprevalens: 5-6% av menn og 10-14% av kvinner Siste års prevalens: 1.3% –
Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60
Barn (<16 år): • • Livstidsprevalens: 0.1% av gutter og 0.7% av jenter Siste 3 mnd: 0.1%
Copeland WE el al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:577-584
Blant overlevende fra katastrofetraumer: – Livstidsprevalens varierer mellom 10% og 70% Om lag 10% (av dem som har hatt PTSL) utvikler kronisk PTSL
L. Mehlum 2014
Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd
Befolkningsstudier Seksuelt misbrukte barn Voldsofre Krigsveteraner Konsentrasjonsleirfanger Katastrofeofre Terrorofre Torturofre Ofre for traumatiske tap ved dødsfall Etterlatte ved selvmord Kliniske populasjoner - Depresjon - Psykose - Personlighetsforstyrrelser
L. Mehlum 2014
Befolkningsstudier
Personer med PTSL hadde 9.8 ganger høyere risiko for selvmord (5.3 ganger justert for psykiske lidelser og sosiodemografi) Gradus JL, Qin P et al
Am J Epidemiol 2010;171:721-27 .
National Com. Survey: PTSL signifikant assosiert med suicidaltanker (justert OR=2.8) og selvmordsforsøk (justert OR=2.7).
Sareen J et al.
J Nerv Ment Dis 2005;193(7):450-4 .
Traumatiske livshendelser hadde en PAR på 38% i forhold til selvmordstanker i den australske befolkning Goldney RD et al.
ANZJP 2000;34:98-106.
L. Mehlum 2014
Smmenheng mellom antall PTSL symptomer og suicidaltanker i den generelle befolkningen
Marshall et al, Am J Psychiatry 2001;158:1467-73.
L. Mehlum 2014
Seksuelle overgrep mot barn
Forekomst i Norge: •Jenter: 4 – 22% •Gutter: 1 – 4% Pape&Stefansen, 2004, Pedersen&Aas, 1995, Hjemmen et al, 2002, Schou et al, 2007 •Tallene varierer sterkt med utvalg, alder, tidsvindu og definisjonen av “overgrep”
L. Mehlum 2014
Typer av tidlige traumer
(%) blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sek sue lt m isbruk Fys isk mis hand ling Negl ect Ant ipat i Fam iliev Tap old av om sorgs pers on Ystgaard et al, Child Abuse & Neglect 2004 L. Mehlum 2014
Sammenhengen mellom eksponering for traumer i barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskading
Pasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk • Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk * : – Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR=2.4
– Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=2.8
• Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og selvskading * : – Hadde opplevd seksuelt misbruk – OR= 8.3
– Hadde opplevd fysisk mishandling – OR=11.1
* Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk
Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Child Abuse & Neglect 2004;28:863-75.
L. Mehlum 2014
”
Hvorfor jeg har bestemt meg for å ta livet av meg? Fra jeg var fire år til jeg ble ni ble jeg seksuelt misbrukt. Jeg klarer ikke å leve med det lenger. Det er noe jeg aldri klarer å legge bak meg. Minnene og bildene er så levende. Og det er som om min selvtillit er knust mot en stein".
Fra avskjedsbrevet til 16 år gammel gutt L. Mehlum 2014
L. Mehlum 2014
Mobbing
• Forekomst i Norge: Mobbet på skolen 2 ganger i måneden eller oftere: – 8-11% av elevene på 5.-7. trinn – 7-8 % av elevene på 8.-10. trinn Utdanningsdirektoratet, 2012 • Skjer på en arena som er ekstremt viktig for de fleste ungdommers utvikling av identitet, selvfølelse, sosiale relasjoner og ferdigheter.
• Ungdommer som er mer sensitive og reaktive, som har en relativ mangel på mestringsferdigheter og/eller som også tidligere har vært utsatt for et mønster av invalidering eller traumatiske miljøfaktorer kan lettere bli ofre for mobbing
L. Mehlum 2014
”Kristine”
• 15 år gammel • Foreldrene er skilt, familien har flyttet en rekke ganger, mor og bror har alvorlige psykiske problemer • Skoleflink, utadvendt, pent utseende • Selvskadingen begynte 6 mnd før henvisningen til behandling • Sterk følelse av tristhet, frykt og en uutholdelig følelse av selvhat og avvisning • Mobbing (både verbal, fysisk og sosial fremmedgjøring og utfrysing) som startet raskt etter at hun begynte på den nye skolen
L. Mehlum 2014
Selvskadende og suicidale tenåringer med følelsesmessig reguleringssvikt (N=75) Selvskading og suicidal atferd N
Antall selvskadingsepisoder - Gjennomsnitt (SD) - Median Minst ett selvmordsforsøk i løpet av de siste 4 mnd (%) Selvmordstanker (SIQ-JR) (SD) Håpløshet (BHS) Depresjonssymptomer (MADRS) 166.8 (637.5) 26.0 24 31.8 (21.9) 9.5
17.1
L. Mehlum 2014
Type og hyppighet av mobbing de siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading Verbal mobbing Fysisk mobbing Fremmedgjøring/utfrysing Minst ett av alternativene ovenfor Siste 6 måneder % 57.1
15.5
45.1
72.9
Ukentlig eller mer Siste 6 måneder % 17.1
7.0
16.9
27.1
L. Mehlum 2014
Depresjon, angst og selvmordstanker og eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder hos tenåringer (N=75) med selvskading
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
Selvmordstanker Depressive symptomer Angst
Ikke mobbet Mobbet
L. Mehlum 2014
Selvskading (gjennomsnittlig antall episoder) i forhold til ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading Mobbet
Total (gjennomsnittlig antall) - Kutting - Dunke hodet/slå seg - Brenning - Annet
Ikke Mobbet
91.6
83.7
3.8
1.3
11.1
371.5
122.2
118.5
33.8
130.0
L. Mehlum 2014
Dissosiative symptomer og impulsivitet i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading
90.00
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Dissosia ve symptomer
Ikke mobbet Mobbet 14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
Impulsivitet
Ikke mobbet Mobbet
L. Mehlum 2014
Hvordan følte du deg rett etter at du hadde selvskadet? i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading
95.00
90.00
85.00
80.00
75.00
70.00
65.00
Følte meg bedre e er å ha selvskadet
Ikke mobbet Mobbet
L. Mehlum 2014
Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Mulige mekanismer
L. Mehlum 2014
I begge de nevnte eksemplene på traumatisk eksponering er det fare for forstyrrelser i:
• regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) • oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) • selvoppfatning (skam, skyld, stigma) • oppfatning av krenker eller voldsutøver • relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) • kroppsoppfatning • opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)
L. Mehlum 2014
Eksistensielle sekveler av traumatisering Tap av …
• • • • • • Mening og følelse av sammenheng Usårbarhet ” det hender ikke med meg ” Troen på at det er trygt ” det hender ikke her ” Følelse av å ha verdi og identitet Følelse av fellesskap og tilknytning til andre Følelsen av å ha en framtid
L. Mehlum 2014
Kompleks PTSD
• regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) • oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) • selvoppfatning (skam, skyld, stigma) • oppfatning av krenker eller voldsutøver • relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) • kroppsoppfatning • opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)
L. Mehlum 2014
Litt om hvordan vår hjerne fungerer under eksponering for truende fare
L. Mehlum 2014
Ved eksponering for truende fare
• Overordnete kognitive funksjoner settes tilside • Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon • “Fight, flight or freeze” • Sikrer overlevelse – Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og håp – Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er forbundet med sterkere negative konsekvenser
L. Mehlum 2014
CNS-strukturer involvert i stress- og frykt responser
L. Mehlum 2014
Ved eksponering for truende fare
• Overordnete kognitive funksjoner settes tilside • Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon • “Fight, flight or freeze” • Sikrer overlevelse – Fight og flight – innebærer en viss for for motstand og håp – Freeze – innebærer et element av oppgivelse – og er forbundet med sterkere negative konsekvenser
L. Mehlum 2014
Hukommelsessystemer
• Implisitt hukommelse – Erindringer lagres uten bevisst ekjennelse av å ha vært i situasjonen – Det som lagres er sansemessige inntrykk fra og emosjoner vekket i situasjonen – Lagring uten medvirkning av prefrontale cortex – Lagring skjer fragmentert og uten kognitiv og språklig bearbeidelse – Ved ny sansemessig stimulering settes hele organismen i alarmberedskap og denne kroppslig og psykiske reaksjonen kan ikke dempes ved kognitiv kontroll – Blokkerer for bruk av eksekutivfunksjoner
L. Mehlum 2014
Hukommelsessystemer
• Eksplisitt hukommelse – Erindringer lagres som eksplisitte kognisjoner • Lagring av materiale skjer under kognitiv bearbeidelse • Erindringene kan aksesseres og nyttiggjøres i forhold til eksekutivfunksjoner som: – Oppmerksomhet, konsentrasjon – Dømmekraft, selvmonitorering, refleksjon – Planlegging – Kontroll av atferd – Problemløsning, ta kloke valg
L. Mehlum 2014
• regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) • oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) • selvoppfatning (skam, skyld, stigma) • oppfatning av krenker eller voldsutøver • relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) • kroppsoppfatning • opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet)
L. Mehlum 2014
I tillegg: Mange barns daglige oppvekstmiljø er preget av invalidering – som forsterker problemene med regulering av emosjoner
L. Mehlum 2014
Biososial modell (Linehan, 1993)
Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø L. Mehlum 2014
Science 2003;301:386-9.
Biososial modell (Linehan, 1993)
Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø L. Mehlum 2014
Hva menes med et invaliderende oppvekstmiljø?
• Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise barns atferd og kommunikasjoner om erfaringer og følelser uavhengig av deres faktiske validitet – Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller avvikende – Overser, kritiserer , stempler eller straffer responser/atferd
L. Mehlum 2014
Invaliderende responser
• Ikke se så trist ut! • Du er så sytete / masete / pysete etc.
• Du er helt umulig å snakke med!
• Du trenger ikke å sette opp det uttrykket!
• Det der er helt feil! Du snakker bare tull!
• Det er bare du som opplever det slik!
• Det er vel ikke noe å ta slik på vei for!
• Det kan ikke være så galt!
• Å ta slik på vei hjelper vel ikke!
• Hun mente det sikkert ikke sånn!
• Hva er det du tenker på!
!
!
!!
!!
!!
!!
!!
!!!
!
!!
!!
L. Mehlum 2014
Tid L. Mehlum 2011
Følelsesmessig reguleringssvikt
Tid L. Mehlum 2011
Selvskading og regulering av følelser
• • • • • • • Spenning, rastløshet, angst, panikk Tristhet/depressive følelser Tomhet Dissosiative symtomer – – – Nummenhet Kaosfølelse, følelse av oppløsning Realitetsbrist Skam/skyldfølelse - straffe seg selv Psykisk smerte Sinne
L. Mehlum 2014
• •
Konklusjoner
– – – – – – – Traumatisk stresspåvirkning har evne til å framkalle økt risiko for suicidal atferd Særlig eksponering for type II traumer Klassisk eksempel: Tidlig traumatisering - seksuelt misbruk - tendens til å framkalle gjentatt suicidal atferd og repeterende selvskading Mulige sammenhenger Sekundæreffekt av utvikling av psykiske lidelse; PTSD, Depresjon Dysfunksjonell affektregulering - Forsøk på å regulere eller uttrykke sterke affekter gjennom selvskade og suicidalitet Forstyrrete eksekutivfunksjoner – svake problemløsnings og mestringsevner Svekket evne til tillit og intimitet – svekket sosial støtte Tap av mening, håpløshet
L. Mehlum 2014