Transcript Slide 1

Manejo das Doenças
cardiovasculares na DRD
Maria Eugênia F Canziani
UNIFESP
DCV vs. DRC
 OMS
DM – 217 milhões em 2005  366 milhões em 2030
“epidemia mundial de síndrome metabólica e DM”
 Maior prevalência de DM
 alta morbidade e mortalidade – aterosclerose
- Dça coronariana
- Ac. vascular cerebral
- Dça arterial periférica
Diabetes Care 2004, 27: 1047
NEJM 1998, 339:229
DCV vs. DRC
 Doenças Cardiovasculares
80% causas de óbito de pac. DM tipo 2
Estudos epidemiológicos
- DM vs. nDM  2 – 4 X risco DCV ( 12 X DM I)
Framingham Heart Study  2 – 10 X risco
- Dça coronariana, AVC, ICC, óbito DCV
 Doença Renal Crônica
Diabetes Care 1979, 2: 120
NEJM 1998, 339:229
AJKD 2005, 45:S1
USRDS 2005
DCV vs. DRC
 7582 HA +DM projeto italiano
 risco de HVE  23% para cada  21mL/min TFG
DCV vs. DRC
USRDS – 1995 a 1999, n= 373.539 pac. início – diálise
38,4% HA+DM / 11,4% DM / 37,4% HA / 12,8% nada
DM + HÁ
DM
HÁ
Nada
6
Odds ratio
5
4
3
2
1
0
ICC
D Isq.
IAM
DCV vs. DRC
 7788 pac ICC – 987 pares DRC vs. DRC + DM
Diabetes
DRC
DCV
 Mortalidade
DCV vs. DRC
Patogênese da hiperglicemia induzindo disfunção endotelial
Hiperglicemia
Ativação PKC
Oxidação glicose
Formação AGEs
Metab. Ac.
araquidônico
Ativação via poliol
Atividade antiox.
 Estresse oxidativo
Disfunção endotelial
Vasc Health and Risk Management 2007; 3(6):853
DCV vs. DRC
disfunção endotelial  placa aterosclerótica
 Evento Isquêmico
New Engl J Med 1999 340(2):115
DCV vs. DRC
 Perfil lipídico (n=96)
Colesterol (mg/dl)
202
120 – 357
51% > 200
HDL (mg/dl)
49
29 – 114
23% < 40
LDL (mg/dl)
111
15 – 251
65% > 100
TG (mg/dl)
146
38 – 1104
47% > 150
 Precoce e qualitativa 87%
 Sobrepeso e obesidade (IMC>25) 53%
Tomiyama C, Canziani ME
DCV vs. DRC
 Síndrome Metabólica
Obesidade central
Pop. Geral  DCV e mortalidade
associação com dislipidemia
 tecido adiposo produz TNF,IL6 e IL1
Endocrin 2003, 144:2195
J. Clin. Investig, 112: 1785-1788, 2003.
DCV vs. DRC
ADIPONECTINA
DRC  Inflamação + disfunção endotelial
DCV vs. DRC
123 pacientes em conservador
 correlação com a gordura visceral
medida pela CT
Fatores de risco DCV
(lípides, HOMA, PCR)
Am J Kidney Dis, 2008
 Calcificação coronariana e adipocinas ?
DCV vs. DRC
Diabetes
DRC
DCV
DCV vs. DRC
 Não tradicionais
(relac. uremia)
 Eritropoietina
Inflamação
 Secreção Renina
 P,  1,25(OH) vitD
Anemia
IL-6, TNFα,
CRP, oxLDL
 Doença
Cardiovascular
Hipertensão
Alteração do
Metabolismo Mineral
Osteodistrofia
DCV vs. DRC
DCV vs. DRC
Inflamação
Doença renal crônica
Mediadores Inflamatórios
Estresse oxidativo
Acúmulo de citocinas
Acúmulo de AGE
Infecções crônicas
Sobrecarga de volume e HAS
Toxicidade urêmica
Citocinas
Transcrição
Fatores de crescimento
Metaloproteinases
Pró-coagulantes
Genes inflamatórios
Aterosclerose
Sinais de ativação
Oxidação do LDL
Migração de leucócitos
Inflamação
Proliferação de céls. Musc.
Calcificação vascular
( fetuina)
TNF-α, IL-1
Oxidantes
AGE/RAGE
LPS
Uremia
Cél. Inflamatória
Parede vascular
Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, et al JASN 2003, 14:1927
DCV vs. DRC
DRC - Diabetes
Doença de Baixo Remodelamento
DCV vs. DRC
X
PTH
X
Fósforo
Fósforo
Cálcio
Cálcio
Depósito
Tecidual
Calcificação
PTH
DCV vs. DRC
Tomografia Coronariana normal
TC com calcificação
CD

DA

aorta

CX
Coronary calcification is associated with lower bone formation rate in CKD
patients not yet in dialysis treatment.
CristianneTomiyama1, Aluizio B. Carvalho1, Andrea Higa1, Vanda Jorgetti2, Sérgio A. Draibe1,
Maria Eugênia F. Canziani1.
1Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, Federal University of São Paulo, São Paulo,
Brazil; 2Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, University of São Paulo, São Paulo,
Brazil
CT + biopsia óssea  n= 50
51 ± 11anos, 68% masc, 30% DM, Clcr 39 ± 19 mL/min
BMI > 25 kg/m2 (%)
Ionized calcium (mmol/L)
Phosphorus (mg/dL)
Alkaline phosphatase (U/L)
Intact parathyroid hormone (pg/mL)
25(OH) vitamin D (ng/mL)
1.25 (OH)2 vitamin D (pg/mL)
27 (54%)
1.30 ± 0.06
3.8 ± 0.7
116 (37 – 634)
83 (26 – 548)
Deficiência de Vitamina D – 10%
30.8 ± 10.1
Insuficiência de Vitamina D - 32%
39.9 ± 18.1
JBMR 2009- in press
Reference ranges
MALE
FEMALE
Structure
100%
17.2 ± 5.7
24.0  6.1
21.8  7.2
Tb.Th μm
124.3 ± 26.8
127.9  29.7
126.0  28.8
Tb.Sp μm
658.3 ± 237.1
420.6  124.1
498.3  195.9
Tb.N n/mm
1.38 ± 0.38
1.89  0.42
1.76  0.52
80%
% Patients
BV/TV %
60%
40%
20%
Formation
0%
OV/BV %
2.29 ± 2.5
2.9  2.7
1.55  1.9
Ob.S/BS %
1.8 ± 2.2
1.2  1.4
1.2  3.2
O.Th μm
7.8 ± 3.1
11.7  3.5
10.8  3.2
OS/BS %
15.5 ± 13.6
16.1  12.6
9.2  8.4
BFR/BS μm3/ μm2/day
0.017 ± 0.02
0.13  0.07
0.07  0.03
*MLT days
204.8 ± 240.5
21.3  2.3
23.7  2.7
7.8 ± 6.4
1.75  1.21
2.3  2.4
0.73 ± 0.79
0.03  0.11
0.03  0.06
2
3
4
CKD Stages
Low turnover
Normal
High turnover
Diabetes
Resorption
ES/BS %
Oc.S/BS %
Fibrosis
Fb.V/BV %
0.05 ± 0.10
0
0
Doença de baixo
remodelamento
Without calcification
(n = 17)
With calcification
(n = 33)
P
46 ± 12
54 ± 9
0.01
Male gender (%)
47
79
0.02
Diabetes (%)
18
51
0.03
38 ± 17
39 ± 19
0.81
1.32 ± 0.04
1.29 ± 0.06
0.01
3.9 ± 0.6
3.7 ± 0.8
0.49
Intact parathyroid hormone (pg/mL)
92 (33 – 416)
108 (26 – 548)
0.12
Alkaline phosphatase (U/L)
95 (37 – 257)
122 (51 – 634)
0.52
1.25 (OH)2 vitamin D (pg/mL)
38.7 ± 14.3
41.2 ± 20.5
0.66
25(OH) vitamin D (ng/mL)
33.4 ± 9.9
29.4 ± 10.1
0.17
24 ± 4
24 ± 3
0.62
BVTV (%)
18.8 ± 5.2
16.3 ± 5.8
0.16
OVBV (%)
2.4 ± 1.8
2.2 ± 2.8
0.20
Ob.S/BS (%)
2.00 ± 1.69
1.72 ± 2.43
0.21
ES/BS %
8.98 ± 6.82
6.81 ± 5.86
0.30
Oc.S/BS (%)
0.88 ± 0.70
0.65 ± 0.83
0.10
0.028 ± 0.021
0.012 ± 0.021
< 0.001
Age (years)
Creatinine clearance (ml/min/1,73m2)
Ionized calcium (mmol/L)
Phosphorus (mg/dL)
Bicarbonate (mEq/L)
BFR (μ3/ μ2/day)
 Regressão Logística ajustada para idade, sexo e DM
BFR/BS (p = 0.009; OR= 0.15; 95% CI 0.036 - 0.619).
DCV vs. DRC
DCV vs. DRC
DCV vs. DRC
Impact of vascular calcification in CKD patients not yet on dialysis
Watanabe R; Lemos MM; Draibe AS;Canziani ME
 n = 117 pac, 2 anos de segmento
p= 0.051
p= 0.002
DCV vs. DRC
AJKD, 2008
DCV vs. DRC
Sevelamer or Phoslo
100
pacientes
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 12
iCa













P













Hb/Hct













Kt/V













Alk. Phos.







i-PTH







OPG, DPD,BAP 


Lipids



Inflammation



Oxy. Stress

25 (OH)D


Nutrition

BO / Lab.
 dose quelante
 [Ca] dialisato
 Calcitriol




MsCT
Bone biopsy 
Physician
months

















64
pacientes
DCV vs. DRC
Baixo remodelamento no início
Não-progressores vs Progressores
Mudanças dos parâmentros histomorfométricos em 1 ano
Bone formation rate µm3/µm2/day
0,25
0,2
p = 0.003
0,15
0,1
0,05
0
-0,05
Non-progressors
Não-progressores
Progressores
Progressors
Basal
12-meses
0.007 ± 0.008
0.11 ± 0.10
0.01 ± 0.01
0.02 ± 0.02
Fatores de risco cumulativo para DCV na DRC
IAM
HVE
D. Coronariana
ICC
Ac. Vascular cerebral
M
A
N
E
J
O
D. Vascular periférica
Específico da uremia
 PCR
P
hiperpara
Tradicionais modificaveis
Fumo
HA
Tradicionais não modificaveis
idade
sexo
Hist. familiar
DM
DCV vs. DRC
Metas
Parar fumar
PA < 130/80 mmHg
LDL < 100mg/dl
TG < 130mg/dl
Aspirina
HbA1c < 7%
Perder peso
Exercício
Dieta
AJKD 2007;49(2 Suppl2):S28
DCV vs. DRC
Investigação
Teste esforço
Eco / Cintilografia
- estresse farmacológico
CATE
AJKD 2007;49(2 Suppl2):S30
DCV vs. DRC
Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease
in patients with type 1 diabetes.
Nathan DM, et all
 42% risco
 57% risco
NEJM 2005;353:2643
DCV vs. DRC
 n=27.997, 2 medidas Cl <90mL/min,seguimento 5 anos
2
Estágios da DRC
3
4
FG, 60-89
Proteinúria (-)
(n=14.202)
FG= 60-89
Proteinúria (+)
(n=1.741)
FG= 30-59
FG= 15-28
(n=11.278)
(n= 777)
Saída do plano
14,9
16,2
10,3
6,6
Morte (antes do
Tx ou diálise)
10,2
19,5
24,3
45,7
Transplantado
0,01
0,2
0,2
2,3
Iniciou diálise
0,06
0,9
1,1
17,6
Nenhum dos
anteriores
74,8
63,3
64,2
27,8
Arch Intern Med. 2004;164:659