Transcript NOVEDADES EN MANEJO DE FLUIDOS.

NOVEDADES EN MANEJO
DE FLUIDOS
LILIANA PAOLA CORREA
FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
secreciones orgánicas, GI,
mucosas, LCR, humor acuoso
¿Cómo podemos calcular la
osmolaridad plasmática?
Osmolalidad plasmática normal es 280-300 mOsm/l y es igual a la
suma de las osmolalidades de los solutos individuales del plasma:
Osm plasmática =
2 x Na + gluc/18 + Urea/6
Urea y glucosa sólo contribuyen un 2% cada una a las osm
plasmática total:
Osm plasmática = 2 x [Na+ ]plasma
SOLUCION Na
K
Ca
Mg NH4 Cl
HCO3 HPO4
COMPOSICION DE CRISTALOIDES
PLASMA
142 4
5
L. RINGER
130 4
2.7
SSN
3
0.3
103 27
3
Osm
280310
109 28
273
154
154
308
DAD5%+
SS 0.45%
77
77
407
SS 0.45%
77
77
154
DAD 5%
SS 3%
253
513
513
1026
ESTADO VOLEMIA
PVC
DIURESIS
PCAP
GRADO
HIDRATACION
TA
FC
HEMODINAMICAS
OPTIMIZAR EL GASTO
CARDIACO
El objetivo del manejo de fluidos es la optimización de la
precarga
• El incremento de la precarga lleva a un incremento en el
gasto cardíaco, dentro de unos límites
(Ley de Frank-Starling)
• La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre
el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la
curva de Frank-Starling
• Para la optimización del gasto cardíaco es
INDISPENSABLE una medida válida de la precarga
LEY FRANK STARLING
 HABILIDAD INTRINSECA
DEL CORAZON DE
ADAPTARSE A
VOLUMENES
CRECIENTES
NO RTA
VE EF
LEV
 MAS SE ESTIRA MUSC
EN EL LLENADO MAS
FUERTE CONTRACCION Y
MAYOR BOMBEO
SANGRE
 BOLO
PERO HAY TANTOS FACTORES QUE INTERVIENEN QUE SOLO MEDIR
PRECARGA NO DICE QUIEN RESPONDE AL FLUIDO
 Las presiones de llenado de las cavidades cardíacas
(CVP, PCWP) no ofrecen una adecuada valoración de la
precarga
 La PCWP , en este sentido, no es superior a la CVP
 (ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).
 Presión no es volumen!
 Factores que influyen:
 -Distensibilidad de la cámara cardíaca
 -Posición del catéter (Swan-Ganz)
 -Ventilación Mecánica
 -Hipertensión intraabdominal
PVC
 SE CREIA PVC INFORMACION ESTADO CIRCULATORIO Y
VOLUMEN
 PVC: BOLO : CAMBIO PVC: GUIA MANEJO LEV
RSL
 ECC
 RELACION PVC Y
VOLEMIA
 RELACION PVC Y
VOLEMIA
 PVC COMO PREDICTOR
RESPUESTA A FLUIDOS
 ASOCIACION PVC/
 CAPACIDAD DE USO
PVC
PVC
 CAMBIOS VOY EYECCION
Y IC
 213: 24 : 803
 CI : ADULTOS , CONTROLES SANOS ;
QX O UCI
COEFICIENTE CORRELACION PVC/VOLEMIA
COEF. CORRELACION (ROC) PVC / PVC
CAMBIO POST VOLUMEN : IS /Q
RESULTADOS
 NO HAY ASOCIACION
ENTRE PVC Y VOLEMIA
 PVC NO PREDICE
RESPUESTA A FLUIDOS
 ANALISIS ROC :
CAMBIOS PVC = # FP Y
FN
 SOLO 50% DE LOS
PACIENTES A
QUIENES SE LES
ADMINISTRA
FLUIDOS SON
RESPONDEDORES
 NO USAR PUNTO CORTE
VER SI PTE SECO O
HUMEDO
RTA
HEMODINAMICA A
LA INTERVENCION
GUIARSE POR PVC
 BALANCES +
 AUMENTA
MORTALIDAD
 REANIMACON
INSUFICIENTE
 USO DIURETICOS
GUIADO X PVC
AUMENTA LA
MORTALIDAD
UTILIDAD BOLOS LEV
 AUMENTAN VOL
EYECCION
 PONE PACIENTE
EN LA PORCION
ASCENDENTE DEL
CURVA FRANK
STARLING
 Q CARDIACO
RECLUTABLE
 PARA QUE SIRVE PVC?
CAMBIO PVC DURANTE
RESPIRACION
ESPONTANEA
PREDICTIVO RESPUESTA
FLUIDOS
ARDS.NET FLUID MANAGEMENT
TRIAL
 ESTRATEGIA
CONSERVADORA PVC
FLUIDOS
 + DIAS LIBRES
VENTILADOR
 - ESTANCIA
HOSPITALARIA
 NO HUBO BRAZO SIN
PVC
UTILIDAD ACTUAL DE PVC
TRASPLANTE
CARDIACO
IAM VD
EDEMA
AGUDO
PULMON
USARLO COMO UN
MARCADOR DE
FUNCION DEL VD
MAS QUE UN
INDICADOR DE
ESTADO DE
VOLUMEN
PRECARGA
 LONGITUD MEDIA DE
LOS SARCOMEROS AL
FINAL DE LA DISTOLE
 PRESIONES
INTRACAVITARIAS
PRECARGA
DEPENDENCIA
 RELACION POSITIVA
ENTRE PRECARGA Y
VOLUMEN SISTOLICO
 PRESIONES
TELEDIASTOLICOS
 + PRECARGA
 VOL TELEDIASTOLICO
VENTRICULAR ES
SINONIMO DE
PRECARGA
 +VOL SISTOLICO
 + ESTIRAMIENTO
UTIL
NO UTIL
 PACIENTE PUEDE CAMBIAR CURVAS , PUEDE MEJORARSE LA RTA A
VOLUMEN CON UN INOTROPICO
PVC
PCAP
PARAMETROS
ESTATICOS
VOLUMEN
TELEDIASTOLICO
GLOBAL INDEXADO
SI <600ML/M2 80%
SON
RESPONDEDORES
>800 ML/M2
30%SON
RESPONDEDORES
PARAMETROS
ESTATICOS
VOLUMEN
TELEDIASTOLICO VD
<90ML/M2 SON
RESPONDEDORES
>140
AUSENCIA DE
RESPUESTA
PARAMETROS
DINAMICOS
 MAYOR OSCILACION DE
CAMBIO HEMODINAMICO
CON LA RESPIRACION
 MAS RESPONDE PTE AL
VOLUMEN
 1980 concepto :
Respondedores a fluidos
 VARIABILIDAD PRESION
SISTOLICA
 MEDIDAS DINAMICAS :
DERIVADAS DE UNA
ONDA DE PRESION
ARTERIAL SISTOLICA Y
DE LA VARIACION DE LA
PRESION DE PULSO
 VARIABILIDAD DE LA
PRESION DE PULSO
 SIMULTANEA A LA
EXPANSION DE FLUIDOS
 VARIABILIDAD DE LA PP
NO INVASIVA POR
MEDICION DE AMPLITUD
ONDA
PLETISMOGRAFICA
OXIMETRIA DE PULSO
POP
 KUSSMAUL : PULSO
PARADOJICO 1873
 ENTIDADES QUE
GENERAN DISFUNCION
VD
 EMPEORAN CAMBIO
FISIOLOGICO DEL PULSO
CON LA RESPIRACION
 N/: INSPIRACION
AUMENTO EN LA PIT
INDUCE UN AUMENTO RV
AL CORAZON DERECHO
 INTERACCION CORAZON PULMON
 PATOLOGIAS QUE
EMPEORAN EXAGERAN LA
INTERDEPENDENCIA
VENTRICULAR :
DESPLAZAN SEPTUM A LA
IZQ Y DISMINUYE EL VOL
VI
 PTES EN VM CAMBIOS
RESPIRATORIOS EN VOL
EYECCION Y PA :
PREDICTORES DE RTA
FLUIDOS
ONDAS DE PRESION DE PULSO
 VARIACION DEL
VOLUMEN SISTOLICO
 DEBE SER MINUTO A
MINUTO –LATIDO A
LATIDO
 PICCO
 VVS > 10% PREDICE
UNA RTA POSITIVA A LA
ADMINISTRACION
FLUIDOS
 LIDCO
 VIGILEO
 MOSTCARE
ONDAS DE PRESION DE PULSO
DIFERENCIA PAS Y PAD
RELACION VOL SIST IZQ
PRECARGA
GRADO DE TENSION DE FB MUSCULAR
CARDIACA AL INICIO DE LA
CONTRACCION
 MIDE POR LEY LAPLACE
(TENSION; PRESION;
VOL)
 VD : PVC
 VI : PCAP
 AMBOS
ECOCARDIOGRAFIA
INDICES
PRECARGA
 PRESION:
 PRESIONES LLENADO
VI,VD
 VOLUMEN
 VOL TELEDIASTOLICO
VI
GUIAR
RTA
A
FLUIDOS
2 preguntas
ES MI PACIENTE
DEPENDIENTE
DE PRECARGA ?
EL GASTO
CARDIACO DE
MI PACIENTE
AUMENTARA
DESPUES DE LA
EXPANSION DE
VOLUMEN?
CORAZON HABIL PARA
AUMENTAR EL VOL DE
EYECCION EN RTA A
AUMENTO DE PRECARGA
LEV MEJORARAN EL GASTO
CARDIACO
 1979 RICK VARIACIONES
EN LA PRESIONN
ARTERIAL SISTOLICA
RELACIONABA CON EL
STATUS FLUIDO
 1983 :
DELTA UP
 PACIENTE
HIPOVOLEMICO
BUEN PREDICTOR RTA
FLUIDOS
DELTA DOWN
 1990:
 2000:
 VARIABILIDAD PRESION
SISTOLICA>10 MM HG
MEJOR VARIABILIDAD
PRESION DE PULSO QUE LA
VARIABILIDAD DE LA
PRESION SISTOLICA (SS)
2007
 ALGORITMOS
 AMPLITUD DE LA ONDA
PLETISMOGRAFICA
HABIL PARA PREDECIR
RESPUESTA A FLUIDOS EN
PTES BAJO VM
 PICCO
 HABILIDAD AUTOMATICA
DE PPV PARA
DISCRIMINAR ENTRE
RESPONDEDORES Y NO
RESPONDEDORES AL
VOLUMEN
DESVENTAJA : RIESGO DE ERROR ANTE CAIDAS ABRUPTAS DE TA
 NUEVOS ALGORITMOS
EVITEN ERROR
 MAM-PF
 OTROS CALCULEN AL
TIEMPO PPV Y
POP
LIMITACIONES
 SOLO EN VM SON
UTILES (CON VT > 8
ML/KG)
 PEEP 0-5 CM H20
 EN RESP ESPONTANEA
FALLAN EN DEMOSTRA
LA RESPUESTA
DINAMICA AL FLUIDO
 OBLIGATORIO SINUSAL
 TORAX Y PERICARDIO
CERRADO
 PLETISMOGRAFIA : DEBE
ESTAR RELAJADO
OPTIMIZACION FLUIDOS
 DOPPLER ESOFAGICO
 MAXIMIZAR GASTO
CARDIACO
 MINIMIZAR LA
VARIACION DE LA
PRESION DE PULSO
 COLOIDES : MEJORES
EN OPTIMIZAR Q
 OBJ: LLEVAR PACIENTE
A LA ZONA MESETA DE
LA CURVA FRANKSTARLING
 SWAN: PCAP,
TERMODILUCION
<USADO NO DISMINUYE
MORTALIDAD
 TERAPIA FLUIDOS
PROTOCOLIZADA
DIRIGIDA A OBJETIVOS
SS
 PREOPTIMIZACION
(PREQX)
 POSTOPTIMIZACION
(POSTQX)
CATETER DE ARTERIA
PULMONAR
Los parámetros volumétricos
estáticos GEDV e ITBV
 Son superiores a las presiones de llenado (CVP, PCWP)
en la valoración de la precarga
 Frente a las presiones de llenado no se alteran por otras
presiones (ventilación, presión intraabdominal)
Los parámetros dinámicos de
respuesta al volumen SVV y
PPV
 Son buenos predictores de un potencial incremento del
gasto cardíaco ante la administración de volumen
 Son solo válidos en pacientes que estén en VMC y que
no tengan arritmias cardíacas
Monitores de análisis de onda
de pulso
• Vigileo-FloTrac (Edwars lifesciences, Irvine CA)
• LidCOplus (LidCO group, Londres)
• PiCCO (Pulsion Medical Systems, Alemania)
Parámetros monitorizados
• CO
• SVV
• SVR
• SvCO2
ERROR EN PACIENTES INESTABLES
HEMODINAMICAMENTES
Parámetros monitorizados
• CO, DO2
• SVV, PPV
• ITBI
• SVR, PAM
Novedades
PULSIOCATH
INDICACIONES
 Inestabilidad hemodinámica
 Fallo ventricular
 Hipovolemia
TRASTORACICO
 Embolismo pulmonar
 Disfunción valvular aguda
VS
 Taponamiento cardíaco
 Complicaciones cirugía cardiotorácica
 Endocarditis infecciosa
 Disección aórtica y ruptura
 Hipoxemia inexplicada
 Fuente embólica
TRASESOFAGICO
TRASESOFAGICA
 Calidad de la imagen es vital
 Disección aórtica
 Endocarditis
 Trombos intracardíacos
 Visualización de estructuras que no pueden verse adecuadamente
por ecocardiograma transesofágico
 Aorta torácica
 Orejuela de la aurícula izquierda
 Prótesis valvulares
 Situaciones de mala ventana por vía transtorácica
 Obesidad severa / Enfisema
 Ventilación mecánica con niveles elevados de presión positiva
telespiratoria
 Presencia de drenajes, vendajes o heridas quirúrgicas en la
superficie del paciente
 Monitorización hemodinámica peri/intraoperatoria
VOLEMIA
 COLAPSIBILIDAD DE
VENA CAVA INFERIOR
POR
ECOCARDIOGRAFIA
 > 50% HIPOVOLEMIA
 ECO CAVIDADES
VENTRICULARES
 PRE Y POST
FLUIDOS
La variación del diámetro de la vena cava inferior
con la respiración ha demostrado recientemente ser
una guía fiable para la fluidoterapia
Una solución de monitorización única para la optimización de los
fluidos y la oxigenación de los tejidos
Mínimamente invasiva.
El monitor Vigileo : usa con :
El sensor FloTrac
Catéteres de oximetría PreSep
PediaSat
FloTrac: el monitor Vigileo mide y muestra los parámetros de flujo
claves como GCC, VVS/VS y RVS.
PreSep y PediaSat mide y muestra el valor de ScvO2 continuo
AGUA PULMONAR TOTAL
PULSIOCATH
- Es útil para la diferenciar y cuantificación del edema
- Con este objetivo, es el único parámetro disponible “a pie de cama”
- Se puede considerar como un parámetro de alarma ante la sobrecarga
de fluidos
Predicción de mortalidad en el
paciente crítico
RX TORAX NO SIEMPRE CUANTIFICA
EL EDEMA PULMONAR
EVLW : Reducción de días de VM y estancia en UCI
comparada con terapia guiada por PCAP
CONCLUSIONES
 Los parámetros volumétricos GEDV / ITBV son
superiores a las presiones de llenado (CVP / PCAP) para
la medida de la volemia/precarga.
 Los parámetros dinámicos de respuestas al volumen
(SVV y PPV) son buenos predictores de la respuesta del
gasto cardíaco a la carga de volumen
 GEDV y ITBV muestran la volemia en ese momento,
mientras que SVV y PPV reflejan la respuesta del
corazón a la carga de volumen.
 Para el óptimo control de la volemia sería recomendable
la combinación de VARIOS parámetros