Transcript Bekijk hier de presentatie van Prof. Ulrich

SECUNDAIRE RECONSTRUCTIES EN
LYMFEKLIERTRANSPLANTATIE
Dietmar Ulrich
DISCLOSURE
De auteur heeft geen financiële belangenverstrengeling bij dit
onderzoek
HISTORIE: BORSTKANKER
Rubens – De drie gratien, 1638
RADIOTHERAPIE EN BORSTRECONSTRUCTIE
LYMFOEDEEM EN BORSTKANKER
• Circa een kwart van de patiënten die een behandeling voor
borstkanker hebben ondergaan
• Incidentie - 24% tot 49% na mastectomie
- 4% tot 28% na lumpectomie
- 5% tot 7% na sentinel node bioptie
• Groter risico bij okselklierdissectie en radiatie
PARADOXEN
• Niet alle borstkanker patiënten hebben lymfoedeem
• Niet alle patiënten met OKD hebben lymfoedeem
• Niet alle patiënten met radiotherapie van oksel
hebben lymfoedeem
• Ook jaren na behandeling nog mogelijk
AARD VAN HET PROBLEEM
• Onderbreking lymfe-transport systeem
• Accumulatie eiwitrijk lymfevocht in interstitiële ruimte
• Vroege manifestatie als soepel, pitting oedeem
• Later progressie naar nonpitting oedeem en irreversibele vergroting
van extremiteiten door ontstekingsreactie en vetdepositie
• Vast subcutaan weefsel, progressief tot fibrosevorming
GEASSOCIEERDE PROBLEMEN
• Toegenomen gevoeligheid voor infectie in aangedane extremiteit
• Cellulitis bij minimaal trauma
• Episode van infectie geeft verdere schade aan lymfebanen (vicieuze
cirkel)
• Soms levenslange antibiotische profylaxe
ERYSIPELAS
• Streptococcen infectie van de dermis
• Infectie, koorts, pijn (lokaal en algeheel)
LYMFANGITIS
• Ontsteking lymfekanalen als resultaat van een infectie aan het
distale uiteinden (paronychia, insectenbeet, intradigitale infectie )
THERAPEUTISCHE OPTIES
CONSERVATIEF
• Symptomatische verbetering van lymfoedeem
• Mogelijk remmen van progressie
• Zwachtelen (meerdere lagen, kort-elastisch) van distaal naar
proximaal voor lymfestroom naar proximaal
CONSERVATIEF
• Op maat gemaakte drukkleding voor behoud van verminderd volume
extremiteit
NADELEN CONSERVATIEF
•
•
•
•
•
•
Zonder passende drukkleding slechts korte termijn resultaat
Tijdrovend en arbeidsintensief
Gespecialiseerde therapeuten
Toewijding van patient en sociale netwerk
Zelf aanbrengen van zwachtel moeilijk
Geen verandering in omvang door vetdepositie en fibrose
COMBINATIE VAN
BORSTRECONSTRUCTIE EN
LYMFOEDEEM BEHANDELING?
CHIRURGISCHE BEHANDELING : DEBULKING
• Excisie huid en subcutaan weefsel of liposuctie
• Directe symptomische verbetering
• Functieverbetering
• Complicaties: chronische wonden, infecties, brede littekens,
hematomen, necrose, verergering lymfoedeem
• Levenslange drukkleding
CHIRURGISCHE BEHANDELING : FYSIOLOGISCH
• Reconstructie borst
• Reconstructie lymfetransport-systeem
DEEP INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY (DIEP)-LAP
DIEP-LAP
DIEP-LAP
DIEP-LAP
DIEP-LAP
VALS PLAT
•
•
•
•
9 oktober Nijmegen
23 oktober Deventer
25 oktober Oss
8 november Boxmeer
AUTOLOGE LYMFEKLIER TRANSPLANTATIE (ALNT)
• Microchirurgische gevasculariseerde lymfeklier transfer
• Vrijprepareren littekenweefsel acceptorsite
• Vrijmaken kleine lap met superficiele lymfeklieren van donorsite met
arterie en vene
• Microchirurgische anastomose op acceptorsite
INGUINALE LYMFEKLIER LAP
INGUINALE LYMFEKLIER LAP
INGUINALE LYMFEKLIER LAP
BORST RECONSTRUCTIE EN LK TRANSPLANTATIE
BORST RECONSTRUCTIE EN LK TRANSPLANTATIE
• DIEP lap
• 1-2 lymfeklieren
BORST RECONSTRUCTIE EN ALNT
RESULTATEN: VOLUMETRIE
500
volumesurplus contral arm (ml)
450
400
350
*
300
250
200
150
100
50
0
preoperatief (n=11)
2 mnd. (n=11)
4 mnd. (n=11)
12 mnd. (n=6)
RESULTATEN: LYMQOL
10
*
9
*
8
7
6
preoperatief (n=11)
5
2 mnd (n=11)
4 mnd (n=11)
4
3
**
2
12 mnd (n=6)
*
*
*
*
*
*
1
0
uiterlijk
functie
symptomen
stemming
QOL
RESULTATEN: SCHOUDERFUNCTIE
200
180
*
160
140
*
graad
120
preoperatief
100
4 mnd
80
60
40
20
0
anteflexie
retroflexie
exorotatie
endorotatie
abductie
adductie
RESULTATEN
• Meeste patienten geven verschil aan in mate van discomfort
• Verminderd zwaar, kloppend en/of pijnlijk gevoel
• Verminderd aantal infecties
• Betere resultaten bij mild of kortdurend bestaand lymfoedeem
PATHOFYSIOLOGIE ALNT
PATHOFYSIOLOGIE ALNT
•
Vrijprepareren van littekenweefsel, welke mogelijk de lymfatische flow
blokkeert
•
Gezond, gevasculariseerd weefsel overbrugt mogelijk lymfatische wegen
door litteken
•
Promotie van lymfangiogenese door vasculair endotheliale groei factor C
(VEGF-C) in gezonde lymfeklieren
•
Gezonde lymfeklieren hebben mogelijk voordeel bij een lymfoedemateuze
extremiteit die eerder blootgesteld is aan infectie
HUIDKWALITEIT NA RADIOTHERAPIE
Verbetering door:
• Hyperbare zuurstofbehandeling
• lipofilling
LIPOFILLING
LIPOFILLING EN DIEP-LAP
PROFUNDA ARTERY PERFORATOR (PAP)-LAP
PAP-LAP
PAP-LAP
LYMPHOVENEUZE ANASTOMOSE (LVA)
• Verbinding geobstrueerd lymfevat met vene voor lymfeafvloed via
veneus systeem
• Blijft doorgankelijk als druk in lymfatisch systeem hoger is dan in
verneus systeem
• Gebruik subdermale vene (lage druk)
• Kaliber <1mm
• Supermicrochirurgie
LYMPHOVENOUS ANASTOMOSIS (LVA)
• Meerdere LVA’s (3–5)
SUPERMICROCHIRURGIE
LYMPHOVENEUZE ANASTOMOSE
• Behandeling van lymfoedeem welke niet goed reageert op compressie
• Onder (lokale) anesthesie via incisie van circa 2 cm
• 3-5 lymfeveneuze shunts
• Anastomose lymfevat en venule of kleine vene met intima-intima
contact ter voorkoming trombose
LYMFOVENEUZE ANASTOMOSE (LVA)
ACTUEEL / TOEKOMST
• Netwerk: Multidisciplinaire behandeling van oedeem
• Borstreconstructie met lichaamseigen weefsel + lk-transplantatie en/of
liposuctie
• Shunt operaties
• Lipofilling
• Hyperbare zuurstofbehandeling
BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc
• 1e keuze: conservatieve behandeling (<6mnd):
• afvallen, zwachtelen, drukkleding, lymfoedeembehandeling,
infectiepreventie
• Diagnostiek: voorgeschiedenis, infecties, litteken, ICG (lymf scintigrafie,
MRI)
• Verwachtingen en wensen van patiënt
BEHANDELINGSSTRATEGIE Radboudumc
• Actieve lymfeklieren aanwezig (binnen 6 mnd.): conservatieve
behandeling
• Geen actieve lymfklieren, wens tot borstreconstructie:
- Vers, soepel, PE: DIEP met lk-transplantatie (+LV shunt)
- Fibrose, infecties, NPE: DIEP met lk-transplantatie
(+ liposuctie)
Change is the law of life. And those who look only to the past or present are
certain to miss the future.
John F. Kennedy
INFORMATIEAVOND
Borstreconstructie – The next step
[email protected]
[email protected]
www.profulrich.nl