Rak błony śluzowej trzonu macicy

Bartosz Spławski

Etiopatogeneza

W etiopatogenezie raka trzonu macicy wyróżniamy

2 typy

tego nowotworu

HORMONOZALEŻNY – TYP 1 NIEZALEŻNY OD HORMONÓW – TYP 2

Etiopatogeneza

Cecha Niezrównoważone podawanie estrogenów Stan menopauzalny Przerost endometrium Atrofia endometrium Zróżnicowanie histologiczne Naciekanie myometrium TYP 1

Tak Pre- i perimenopauzalny Obecny Brak Niskie Niewielkie

Typy histologiczne Agresywność

Gruczolakorak Adenoacanthoma Niska

TYP 2

Nie Postmenopauzalny Brak Obecny Wysokie Glębokie Gruczołowo płaskonabłonkowy Jasnokomórkowy Surowiczy Wysoka

Etiopatogeneza

Otyłość Cykle bezowulacyjne Guzy hormonalnie czynne Tamoksyfen Wczesne menarche i późna menopauza Zespół rodzinnych predyspozycji

Etiopatogeneza

Otyłość • Zwieksza ryzyko zachorowania od 2 do 10 razy w zależności od skali nadwagi lub otyłości, np.: 4,5 – 9 kg powyżej masy należnej – ryzyko wzrasta 2-krotnie, powyżej 22 kg – 10-krotnie

Etiopatogeneza Cykle bezowulacyjne • Powodują długotrwałe narażenie na estrogenową stymulację endometrium i mogą przyczyniać się do rozwoju r.tm.

Etiopatogeneza Guzy hormonalnie czynne • Jak np. ziarniszczak, a niekiedy i pozostałe nowotwory pochodzace ze sznurów płciowych, mogą stymulować rozwój raka błony śluzowej trzonu macicy

Etiopatogeneza

Tamoksyfen • Mimo że głównie jest antyestrogenem ma również właściwości agonisty receptorów estrogenowych w endometrium. U kobiet stosujących preparat powyżej 2 lat zwiększa ryzyko rozwoju r.t.m.

Etiopatogeneza

Wczesna menarche i późna menopauze • Zwiekszają ryzyko zachorowania ok. 2-krotnie Zespoły rodzinnych predyspozycji • W zespole rodzinnego niepolipowatego raka jelita grubego ryzyko zachorowania na r.t.m. jest znacząco wyższe

Etiopatogeneza

Czy istnieją czynniki redukujące ryzyko zachorowania…

Etiopatogeneza

Antykoncepcja • Stosowana przez min. 4 lata obniża ryzyko o 50 %, a powyżej 12 lat o 72 % Aktywność fizyczna • Regularne uprawianie sportu obniża ryzyko zachorowania nawet o 38 % Palenie papierosów • Redukuje ryzyko zachorowania na r.t.m.

Karmienie piersią • Laktacja powyżej 6 miesięcy może zredukować ryzyko zachorowania od 58 do 72 %

Profilaktyka

Profilaktyka

• • Nie są prowadzona masowe badania profilaktyczne dotyczące tego nowotworu.

Jednak szczególną opieką należy objąć grupy kobiet: • • • • • Po menopauzie, u których stosowano estrogeny (bez wstawek z progesteronu) Otyłe z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym Leczone tamoksyfenem Z rodzin z zespołem HNPCC Przed menopauzą ze stwierdzonymi cyklami bezowulacyjnymi

Objawy kliniczne

• • Wczesne: • Nieregularne krwawienia u kobiet przed menopauzą • Sporadyczne krwawienia u kobiet w trakcie menopauzy • • • • W przypadkach zaawansowanych: • Upławy • Bóle w obrębie miednicy i kręgosłupa Męczliwość Powiększenie macicy i niekiedy współistnienie guza przydatków Powiększenie obwodu brzucha Ubytek masy ciała

Diagnostyka

• U kobiety z objawami sugerującymi podejrzenie r.t.m. trzeba wykonać wyłyżeczkowanie kanału szyjki i błony śluzowej trzonu macicy.

ROZPOZNANIE

TYLKO

NA PODSTAWIE BADANIA

HISTOPATOLOGICZNEGO

Diagnostyka

Diagnostyka

Badania przedoperacyjne

Niezbędne

Diagnostyka

Dodatkowe

Cystoskopia, rektoskopia – naciekanie pęcherza moczowego lub odbytnicy TK lub MRI jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej Scyntygrafia kości Ca-125 – stężenie koreluje z zaawansowaniem choroby i obecnością przerzutów do węzłów chłonnych

Klasyfikacja

• Kliniczna – stosowana u chorych, które nie kwalifikują się do operacji z powodu złego stanu ogólnego lub nie wyrażają zgody na zabieg. Opiera się na ocenie stopnia zaawansowania choroby na podstawie: • Zestawionego badania ginekologicznego • Wyniku wyskrobin z szyjki i trzonu macicy • Oceny długości macicy mierzonej sondą • Wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej • Wyniku badania USG jamy brzusznej 0 1a 1b 2 3 4a 4b

Rak in situ

Długość macicy < 8 cm Długość macicy > 8 cm Rak obejmuje szyjkę i trzon, lecz nie przekracza macicy Rak przekracza macicę, lecz nie obręb miednicy mniejszej Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy Przerzuty odległe

Klasyfikacja

• Chirurgiczno – patologiczna – stosowana u chorych, u których wykonano operację. Zawiera ona wiele elementów związanych z drogami szerzenia się raka trzonu macicy, tj.: • Bezpośrednie naciekanie narządów sąsiednich • Złuszczanie i przedostawanie się do jamy otrzewnej przez jajowody • • Przerzuty drogą naczyń chłonnych Przerzuty drogą naczyń krwionośnych I A I B I C II A II B III A III B III C IV A IV B Ograniczony do bł. śluzowej Naciekanie bł. mięśniowej <50% Naciekanie bł. mięśniowej >50% Naciekanie gruczołów kanału szyjki Naciekanie podścieliska szyjki macicy Naciekanie bł. surowiczej macicy / przydatków, (+) wynik bad. cytologicznego płynu z jamy otrzewnej Przerzuty do pochwy Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy / przyaortalnych Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy Przerzuty odległe/do węzłów pachwinowych

Czynniki prognostyczne

Wiek Typ histologiczny Stopień zróżnicowania nowotworu Naciekanie przestrzeni naczyniowych w guzie Wielkość guza Obecność receptorów estrogenowych Poliploidia DNA, nutacje genów Typ leczenia (chirurgia vs. radioterapia)

Czynniki prognostyczne

Wiek • Chore po 70 roku życia rokują gorzej ze względu na częściej występujący u nich typ II, który charakteryzuje się większą dynamiką naciekania.

Stopień zróżnicowania nowotworu • G1 – komórki niezróżnicowane stanowią 5% raka • G2 – 6 – 50% komórek to komórki niezróżnicowane • G3 - > 50% komórek niezróżnicowanych w guzie Naciekanie przestrzeni naczyniowych • Jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. U chorych z naciekaniem tych przestrzeni wzrasta ryzyko nawrotu, w porównaniu do chorych bez tej cechy.

Czynniki prognostyczne

Wielkość guza • U chorych z guzem o średnicy do 2 cm ryzyko przerzutów wynosi 15%, po przekroczeniu tej granicy – 35%.

Obecność receptorów estrogenowych • Im wyższy odsetek koncentracji receptorów zarówno estrogenowych, jak i progesteronowych, tym lepsze rokowanie dla chorej.

Metoda leczenia • Zastosowanie chirurgii lub chirurgii skojarzonej z radioterapia niesie lepszy efekt niż jedynie radioterapii.

Leczenie chirurgiczne

• • • • Zasadniczym zabiegiem chirurgicznym jest wycięcie macicy wraz z przydatkami.

Do zabiegu poszerzonego o limfadenektomię należy kierować zwłaszcza chore z następującymi cechami raka: • Z rakiem o zróżnicowaniu histologicznym G3 • Z guzem > 2cm i zróżnicowaniu histologicznym G2 • • Z rakiem jasnokomórkowym lub surowiczym Z naciekaniem myometrium > 50% • Z naciekaniem szyjki lub przerzutami do jajników Zabieg powinien być wykonany najczęściej z ciecia pośrodkowego.

Po otwarciu powłoki brzusznej należy każdorazowo pobrać do badania cytologicznego popłuczyny z jamy otrzewnej.

Leczenie chirurgiczne

• • • • • Każda podejrzana zmiana musi być pobrana do badania histopatologicznego.

Wyciętą macicę z przydatkami rozcina się i śródoperacyjnie ocenia głębokość naciekania i naciekanie szyjki macicy.

W przypadku wątpliwości należy skorzystać z badania śródoperacyjnego, a zawsze wtedy, gdy r.t.m. towarzyszy guz przydatków.

Wynik badania śródoperacyjnego determinuje kolejne kroki dotyczące usuwania węzłów chłonnych i sieci.

Należy pamiętać o niezgodności w ocenie zróżnicowania histologicznego nowotworu przed operacją i po niej, dlatego można rozważyć biopsję węzłów chłonnych u wszystkich chorych z rozpoznanym r.t.m.

Uzupełniające leczenia radioterapią

• • Po uzyskaniu ostatecznego wyniku histopatologicznego można chorą skierować lub zwolnić z leczenia uzupełniającego.

Jeśli operacja nie obejmowała wycięcia węzłów chłonnych, chore dzieli się na 3 grupy: • • • Niskiego ryzyka – leczenie uzupełniające niewskazane Średniego ryzyka – stosuje się brachyterapię Wysokiego ryzyka – obligatoryjnie stosuje się teleradioterapię

Naciekanie myometrium

Tylko endometrium Niskie Wewnętrzna 1/2 Niskie Zewnętrzna 1/2 Średnie Naciek szyjki i tkanek poza macicą Wysokie

G1 G2 G3

Niskie Średnie Średnie Średnie Średnie Wysokie Wysokie Wysokie

Uzupełniające leczenie radioterapią

• • • U chorych, u których wykryto nacieki w węzłach chłonnych, zastosowanie teleradioterapii jest obowiązkowe.

Chore, u których w trakcie zabiegu chirurgicznego wycięto węzły chłonne i nie znaleziono w nich przerzutów, nie wymagają teleradioterapii, a jedynie zastosowanie brachyterapii w grupach średniego i wysokiego ryzyka nawrotu.

Nie zaleca się stosowania przedoperacyjnej teleradioterapii ze względu na utrudnioną ocenę histologiczną.

Wyłączne leczenie radioterapią

• • Taki sposób leczenia stosowany jest u chorych, które nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne bądź nie kwalifikują się do operacji ze względu na zły stan ogólny lub znaczne miejscowe zaawansowanie choroby.

Wyniki tego leczenia są gorsze od leczenia skojarzonego z chirurgią, jednak może to być leczenie radykalne i skuteczne.

Kontrola po leczeniu

• • • Po leczeniu obowiązują regularne badania kontrolne: Co 3 miesiące przez 2 lata Co 6 miesięcy Następnie co do 5 lat rok W trakcie każdej wizyty należy wykonać badanie ginekologiczne. W razie wątpliwości – USG lub TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

Raz w roku należy wykonać badanie rentgenowskie klatki piersiowej.

Leczenie nawrotów r.t.m.

• • • Izolowane ogniska nowotworu zarówno z miednicy mniejszej, jamy brzusznej, klatki piersiowej, CUN, jak i przestrzeni zaotrzewnowej powinny być usunięte chirurgicznie.

Można zastosować leczenie uzupełniające – radioterapię lub leczenie systemowe.

• W przypadku bardzo licznych zmian nowotworowych i złego stanu ogólnego pozostaje wyłącznie leczenie objawowe.

U chorych z krwotokami z nacieków raka w pochwie zaleca się radioterapię wysokimi dawkami.