Transcript 三类指标 - 浙江省医院协会

浙江省精神病专科医院评审标准
（三类指标必查部分）
解读
三类指标及检查方法
三类指标的内涵
1.适用于各级医疗机构
2.同质化评价指标
3.评分指标
4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、
护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全
管理、后勤保障等
5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进过
程中
三类指标的内容
共5大项49小项230条评审内容
五大项内容如下：
一.医院服务管理
二.患者安全目标
三.医疗质量管理与持续改进
四.护理管理与质量持续改进
五.综合管理
三类指标检查形式
一、三类指标必查
二、三类指标抽查
三、模拟案例检查
四、模拟三级查房
三类指标检查记分方法
每一项评审内容有若干检查要点组成
带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管
理法则进行评价
计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和
处理（Action）
无“*”标记的“检查要点”，采用常规法
进行评价
达标率必须在90%以上
记分方法
每项“检查要点”设3分
每一项评审内容得分不应超过3分
“评审内容”得分= 该项各“检查要点”得分
总和
“检查要点”数
记分方法
带“*”标记的“检查要点”。具体记分方法如下 ：
 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结
反馈，并持续改进；
 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查
和反馈，但无改进措施；
 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无
检查和反馈；
 0分：无计划、制度和规范，或有计 划、制度和
规范但未实施。
PDCA检查举例
*(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、
健康指导等过程中的服务流程和相关制度，
通过明确的方式告知患者，并在实施中给
予帮助
记分方法
无“*”标记的“检查要点”，采用常规记分
方法
3分：优
2分：良
1分：中
0分：差
三类指标（必查部分）
72条评审内容 （50%）
一.医院服务管理（28条）
二.患者安全目标（24条）
三.病历书写质量（20条）
一、医院服务管理
共7个部分，28项评审内容
（一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项
（二）优化门诊流程 5-9项， 共4项
（三）完善急诊服务 9-13项， 共5项
（四）改进住院流程 14-17项，共4项
（五）医保服务管理 18-20项，共3项
（六）维护患者权益 21-24项，共4项
（七）加强投诉管理 25-28项，共4项
（一）预约诊疗服务
 1.预约诊疗形式
 2.预约制度及流程
 3.出诊管理
 4.转诊预约
预约诊疗形式
 全面预约诊疗服务：
专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行
实行分时段的预约诊疗服务
预约形式满足不同需要
对号源实行有效管理
实名预约
特殊人群安排
预约信息管理
现场对预约方式、效果进行考核
预约制度及流程
 制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、
服务台、窗口等）
工作制度（包括预约流程和规范服务语言）
公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介
绍、预约时间、查询）
统计预约就诊比例
询问医患双方知晓程度
计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）
出诊管理
 规范医生，减少双方失约
医师出诊规定 （可操作性 、考核措施、实例）
医生是否爽约
出诊时间变动公告 （时间、方式）
停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通）
预约患者管理 （如何联系）
转诊预约
 与基层医疗机构建立预约转诊
开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施 ）
转诊实例
转诊患者信息（病情资料）
信息管理 （管理措施、改进）
（二）优化门诊流程
5.门诊布局结构和流程
6.公开出诊信息
7.合理调配医疗资源
8.便民服务
门诊布局和流程
 优化门诊布局结构和流程
门诊布局合理 （整洁，标识清楚 ，重点是病人是
否方便、是否符合防止交叉感染要求）
就诊流程合理 （窗口设置、排队情况、是否围观、
叫号系统）
分层挂号收费
秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ）
缩短患者等候时间 （措施）
公开出诊信息
 公开出诊信息，提供咨询服务
多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、
触摸屏，关键是及时更新）
医务人员按时开诊（工作时段，抽查 ）
接受病人询问 （导医、咨询）
指导患者就诊 （进入下一环节）
出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）
医疗资源调配
 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源
门诊流量监测（实时、动态）
调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记
录）
协调机制（门诊与医技等科室）
退号管理 （方法、流程）
便民服务
 落实各项便民服务措施
开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、
工作日志）
减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、
设施、措施）
（三）完善急诊服务
 9.合理配置急诊人力资源
 10.加强急诊分诊
 11.急诊转接
 12.急诊区域
 13.“绿色通道”畅通
急诊人力资源
 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
急诊24小时开放
实行分专科急诊 （精神科、综合科 ）
不设置综合科的医院完成通科急诊。
通讯、呼叫系统通畅 （规定时间）
突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调
配预案 、实施、改进）
急诊流程合理
流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅
保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚
上、节假日如何安排)
急诊优先 （付费、检验、影像、取药 ）
首诊负责制
 急诊、急救转接服务
执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）
与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、
急救设备 ）
急诊转接服务（现场模拟、院际）
转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力）
急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结
果 、评价、改进）
实施急诊救治
 设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室）
 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结
果
“绿色通道”
 建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制
度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严
重暴力攻击等）
重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤、急
性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务
流程与操作规范 ）
协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，
评价协调能力 ）
危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）
（四）改进住院流程
 14.完善出入院服务
 15.提供个性化服务
 16.加强转诊、转科患者交接
 17.出院患者健康教育和随访
完善出入院服务
 完善出入院服务流程
制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导
等过程中的服务流程（明确告知、询问患者 ）
员工进行服务流程培训（变更）
对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记
录及改进措施 ）
提供个性化服务
 提供出入院手续多种服务方式
根据病情合理安排入院时间（登记与接待）
通知预约患者住院（主动，电话 ）
方便办理入院、出院手续（分时段办理）
急危重症患者入院（24小时随到随办）
简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理，
出院可在病区结账后约定时间去住院处办理 ）
加强转诊、转科患者交接
 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务
制定明确的转科或转院流程（询问医务人员 ）
转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在
的风险 ，查病历记录）
转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施）
转诊时的交接（病情和病历资料）
对交接制度与流程的检查与评估（职能部门 ，
流程，整改）
出院患者随访
 加强出院患者健康教育和随访预约管理
健康教育相关制度 （具体措施，询问）
出院患者随访、预约管理（登记资料）
医务人员熟知出院管理相关制度
患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措
施（询问）
出院患者随访率（经治医生负责）
（五）医保服务管理
 18.医疗保险管理制度
 19.公开医疗价格收费标准
 20.保障医保人员权益
医疗保险管理制度
 有医疗保险管理制度，严格收费服务管理
设立医疗保险管理部门
完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记
录）
制定和执行医疗保险服务相关制度
对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病
历，重点对检查、用药、收费进行评估 )
公开医疗价格收费标准
 公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目
公开医疗服务收费标准
公开医疗保险支付项目和标准
规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（ 抽
查门诊、住院收费项目）
患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印）
公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话
聘请社会监督员
保障医保人员权益
 保障各类参加医疗保险人员的权益
医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问）
杜绝冒名开药和住院
向患者提供医保咨询（部门，方式）
自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用
清单并核对病历）
提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）
（六）维护患者权益
 21.履行告知义务
 22.医务人员的培训
 23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定
 24.保护患者的隐私权
履行告知义务
履行告知义务，尊重患者选择权
制定维护患者知情权利的制度
患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利
（抽查2个病房各2份病历）
必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知
义务（抽查2个病房各2份病历）
大中型手术、全麻由副高或高年资主治以上担任（抽查
外科病历2份）
特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又
无法签署知情同意的按相关规定执行
有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措
施）
医务人员的培训
 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训
制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录
医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧
的培训（90%）
有执行知情同意制度的流程
用患者易懂的方式和语言履行告知义务
对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中
保护患者的隐私权
实验性临床医疗的有关规定
 开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履
行审核程序
开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应
符合法律法规的要求
有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一
责任人签字确认（研究方案，处置预案）
伦理委员会审核并投票批准
有管理制度和监督机制（监管记录）
受试者签署知情同意文本
保护患者的隐私权
 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教
信仰
知晓并遵守保护患者隐私的相关规定
定期培训教育
制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教
信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）
（七）加强投诉管理
 25.明确投诉部门及流程
 26.公布投诉地点及联系方式
 27.投诉管理与整改
 28.建立健全投诉档案
明确投诉部门及流程
 明确投诉接待部门及处理流程
明确投诉管理部门（科室，人员）
制定投诉管理制度、处理流程和《重大医疗纠
纷事件应急处置预案》（可操作性）
建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）
协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程
顺畅（不推诿）
公布投诉地点及联系方式
 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式
公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电
话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否
告知）
明示投诉处理流程（上墙）
投诉电话通畅（模拟患者投诉 ）
投诉接待工作场所安装监控设备
投诉管理与整改
 建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改
投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理
（记录）
调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈 （原始
材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报
告）
规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解
决
当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理
（会议记录，财务记录）
分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记
录）
建立投诉档案
 建立健全投诉档案
有规范的投诉登记表
如实登记投诉内容和调查处理情况 （与会议记
录，奖金单，赔偿记录核对）
健全投诉档案（归档材料）
二、患者安全目标
二、患者安全目标










共10个部分，24项评审内容
（一）严格执行查对制度
（二）严格执行医嘱
（三）精神病行为的安全管理
（四）严格执行手卫生规定
（五）规范特殊药物管理
（六）临床“危急值”管理
项
（七）患者意外事件防范管理
（八）患者压疮防范管理
（九）医疗安全（不良）事件报告管理
（十）鼓励患者参与医疗安全
29-32项，共4项
33-34项，共2项
35-37项，共3项
38-39项，共2项
40-41项，共2项
42-44项，共3
45-46项，共2项
47-48项，共2项
49-50项，共2项
51-52项，共2项
（一）严格执行查对制度
 29.对就诊患者施行唯一标识管理
 30.严格执行查对制度
 31.健全病人转接登记制度
 32.患者身份的标识
对就诊患者施行唯一标识管理
 对就诊患者施行唯一标识管理
对住院患者施行唯一标识管理
患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或
身份证号码等（信息系统 ）
条形码管理（三级医院）
严格执行查对制度
 严格执行查对制度，核对患者身份
有确定患者身份的方法和核对程序
在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓
名
至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出
生年月、床号、病历号等
临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度
健全病人转接登记制度
 健全病人转接登记制度，完善关键流程
建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与
登记）
检查重点科室相互转接（急诊、病房、手术
（麻醉）、ICU ）
患者身份的标识
 使用“腕带”作为识别患者身份的标识
使用“腕带”作为识别患者身份标识
检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学
科、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同
语种或语言交流障碍 ）
（二）严格执行医嘱
 33.在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱
制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病
历）
相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执
行情况有考评记录
 34.规范执行特殊情况下的口头医嘱
有口头医嘱的相关管理制度
护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双
人核查；事后及时补记 （模拟考核1名护士 ）
（三）精神病行为的安全管理
 35.自杀、冲动、外逸行为的评估
 36.自杀、冲动、外逸行为的预防
 37.自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及持续
改进
自杀、冲动、外逸行为的评估
有新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物
等行为的评价方法（询问医务人员）
主动告知病人及家属病人发生严重自伤、自杀、
外逸、冲动、毁物等行为的风险 （询问病人及
家属）
自杀、冲动、外逸行为的预防
检查方法（资料、实地、询问医务人员）
有预防严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物及保
护性约束的病人设施和具体措施
建立新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁
物及保护性约束的病人重点交接班制度
有对精神科医生进行心肺复苏等基本抢救技能的
培训，并有记录
 医师、护士对病情均知晓，对执行情况有监督
自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及
持续 改进
制定严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物等意外
事件报告制度及处理流程
制定处理预案并有案例记录
自杀、冲动、外逸行为的持续改进
（四）严格执行手卫生规定
 38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施
制定手卫生管理制度及实施规范
配置有效、便捷的手卫生设施（抽查）
对员工实施手卫生规范培训（记录）
对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进
的内容 ）
 39.“六步法”洗手的宣教与实施
有洗手“六步法”的宣教、图示 （张贴）
医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗
手 （考核医生、护士各1名 ）
定期抽查（记录）
（五）规范特殊药物的管理
 40.特殊药品的使用与管理制度
 41.严格执行处方或用药医嘱规范
特殊药品的使用与管理制度
 建立特殊药品的使用与管理制度（实地检查）
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、
毒性药品等特殊药品的使用管理制度
对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对
放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置
规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标
识和储存
对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药
物的存放有明晰的警示
严格执行处方或用药医嘱规范
 在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名
确认
所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并
有执行者签字 （医嘱单）
有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口
制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案
（查处置记录）
建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及
时报告并记录 （药物不良反应报告单）
临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务
（六）临床“危急值”管理
 42.建立并实施“危急值”管理制度
 43.对“危急值”报告管理
 44.“危急值”接获管理
建立并实施“危急值”管理制度
 建立并实施“危急值”管理制度
确定“危急值”项目及范围
制定“危急值”管理的相关制度和程序
定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检
验项目表（临床、医技科室查看）
定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估
（每年至少一次）
对“危急值”报告管理
 对“危急值”报告管理
医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项
目及其内容（抽查）
医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并
及时告知相关医护人员（模拟考核1名医技人
员）
保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和
改进机制，并有记录
“危急值”接获管理
 获得“危急值”的管理措施
接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、
准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告
者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相
关医师使用（模拟考核）
接获“危急值”后，有处理情况的记录
（七）患者意外事件防范管理
 45.跌倒、坠床、噎食及其他意外事件的预防管理
患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床、噎食的
风险进行评估并记录（护理记录）
告知病人及家属跌倒、坠床、噎食危险及预防措施
（入院注意事项，询问）
有预防跌倒、坠床、噎食的设施和具体措施
 46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理
制定跌倒、坠床、噎食等意外事件报告制度及处理流
程 （记录，询问）
制定处理预案并有案例记录（记录）
（八）患者压疮防范管理
 47.压疮的防范措施
对患者的压疮风险进行评估并记录 （护理记录）
规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士）
针对执行情况有定期的督查和考核 （记录）
 48.压疮的报告与处理
压疮发生后及时报告护理部（记录）
按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问）
对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进
措施（记录）
（八）医疗安全（不良）事件报告管理
 49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动
报告制度
建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度
建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径
重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院
必须在6小时内上报卫生行政主管部门（记录）
有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的
教育和培训内容（培训记录）
有非处罚性不良事件报告记录（实例）
有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全
（不良）事件（文件）
（八）医疗安全（不良）事件报告管理
 50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有
针对性的持续改进
利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改
进措施和记录
对改进措施的执行情况进行评估和督查（记录）
全院性医疗安全教育或法律知识一年2次（卫
技人员听课率达到90% ）
每季度有全院医疗安全改进措施（记录）
（十）鼓励患者参与医疗安全
 51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施
制定患者参与医疗安全活动的有关规定
为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识
（记录）
向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性
（询问）
 52.鼓励患者主动参与医疗安全活动
鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动
提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信
息
鼓励患者主动获取安全用药知识（询问）
三、病历书写质量
病案（历）质量管理与持续改进
 医院对病历质量管理
二级质控组织、培训、评价、考核、改进措施
 现场检查
抽查运行病历各2份（3分），按门诊病房考核，不
评分：门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊
抢救病历
运行住院病历10份（3分），按运行病房考核，不评
分：抽查
三、病历书写质量检查方法
现场检查
抽查归档精神科住院病历20份，评分（60分）
其中普通精神科10份，其他精神科9份，死亡病历1
份
按《浙江省精神病专科医院住院病历评分标准
（2011版）》检查
每份病历一个得分点即3分，共60分
90份以上计3分，85~89分计2分，80~84计1分，
80分以下计0分
四、《浙江省精神病专科医院住院病历
质量检查评分表》(2011版)解读
浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评
分表2011版
 特别强调的内容
首页：姓名、年龄、性别、地址4项有1项缺或错写扣1
分
现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与
伴随症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，
患者提供的药名、诊断、手术名称加引号。主要症状
描述不全扣1-3分；疾病发展变化情况未描述扣1分；伴
随的心理、躯体症状未描述扣1分； 社会功能未描述扣1
分；入院前诊治过程无记录扣1分；鉴别诊断内容未描述
扣1分；危险行为病史无记录扣1分 。
精神病症状描写：一般情况（1.5分） ；认识活动（7
分）；情感活动（3分） ；意志行为（2分） ；对话记录
（1.5分）。
浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评
分表2011版
 特别强调的内容
诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补
充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据
签名完成时限（实行倒扣）：入院记录24小时
完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签
名时间为准。无执业医师签名扣10分，首次病
程录未在入院8小时内完成扣5分
上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣
1分；冒签扣5分
浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评
分表2011版
 知情同意
入院首次知情同意谈话未在72小时内完成扣1分；
无知情同意谈话记录扣8分，内容不规范一次扣
1-2分；特殊检查、治疗无事先知情同意谈话扣
2分，并发症、风险及防范措施未记录扣1分。
非患者签名的无授权委托书扣1分。
浙江省精神病专科医院住院病历质量检查评
分表2011版

治疗措施
 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药
原则及剂量规定，发现一处扣10分；
 诊疗过程欠合理，重要药物调整欠及时的酌情扣1-2
分；
 药物严重不良反应无记录、无处理扣5分。
 书写要求
 修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改
扣2分，重要部位超扣5-10分，可累计超扣；
 手书字迹潦草视情扣1-2分；
 发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣；
 病历内容缺失或误归入，扣10分；
 电子打印病历无医生手写签名扣10分。