Transcript Клинический разбор больного.

Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Зав каф: академик РАМН Г.И.Сторожаков
Руководитель СНК: к.м.н. Мелехов А.В.
Подготовила: интерн Просорова А.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
БОЛЬНОГО.
 Больной К., 36 лет.
 Поступил 04.04.2011 с жалобами на боли в
пояснично-крестцовой области, резко
усиливающимися при движении, на
повышение температуры до 39,5 градусов.
История заболевания
 Болен в течение недели: после неловкого поворота
появились интенсивные боли в крестцовой области.
Далее - фебрильная лихорадка, сопровождаемая
потемнением мочи, выделением с ней хлопьев.
Принимал НПВС с непродолжительным
жаропонижающим и обезболивающим эффектом.
 С 20 лет отмечает сходные по характеру,но меньшей
интенсивности боли после движений в позвоночнике.
Боли в пах, конечности, половые органы не
иррадиируют, усиливаются при повороте корпуса.
Патологию со стороны кишечника, глаз, кожи отрицает.
 Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь 12перстной кишки в стадии ремиссии.
Первичный осмотр
 Состояние средней степени тяжести. Кожа и
видимые слизистые обычной окраски и
влажности. Костно-мышечная система без
видимой патологии. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны
ритмичны, приглушены,ЧСС 82 в мин. Живот
мягкий, безболезненный, печень по краю
реберной дуги. Стул нерегулярный,
оформленный.
СИМПТОМ ПОКОЛАЧИВАНИЯ - СОМНИТЕЛЕН С
ОБЕИХ СТОРОН.
Дифференциальная диагностика
 Инфекция мочевыводящих путей, мочевая
гипертензия
 Остеохондроз крестцового отдела
позвоночника с корешковым синдромом.
 Cпондиллоартрит
 Специфическое поражение позвоночника:
• Опухолевое, метастатическое
• Туберкулез
• Поражение межпозвоночных дисков
вследствие септической эмболии
 Пальцевое ректальное исследование (04.04.11):
Простата не увеличена, симметрична,
мягкоэластичной, неоднородной консистенции,
безболезненная при пальпации. Срединная
бороздка сохранена. Очагов флюктуации не
выявлено.
 ЭГДС (14.04): Поверхностный гастродуоденит.
Рубцовая деформация луковицы 12-перстной
кишки. Дуодено-гастральный рефлюкс.
 Ректосигмоколоноскопия (20.04): катаральный
колит.
 ТРУЗИ (20.04): Небольшие диффузные изменения
предстательной железы.
 УЗИ органов гепатобилиарной системы
(14.04): Объемное образование печени
(гемангиома). Диффузные изменения
печени. Деформация желчного пузыря.
 УЗИ щитовидной железы (14.04):
Патологических изменений не выявлено.
 ЭХО-КГ: Зон гипокинеза нет. Митральный,
трикуспидальный клапаны без патологии.
Клапанный аппарат без особенностей.
Дополнительных образований не
выявлено.
Острый пиелонефрит?
ЗА
ПРОТИВ
 Данные осмотра
 ОАК(04.04):
 ОАМ (05.04, 07.04): норма
 БАК (07.04) мочевина 7,9 ммоль/л,
лейкоциты 13,9*10^3/мкл,
гранулоциты 9,4*10^3/мкл;
лимфоциты 3,6*10^3/мкл;
моноциты 0,9*10^3/мкл. СОЭ 15
мм/ч
 ОАМ(04.04):кровь 0,3 мг/л
 БАК(07.04):
АСТ 85/л; АЛТ 119/л; ГГТ 429/л;
ЩФ 346 ед/л
 УЗИ почек, надпочечников,
забрюшинного пространства
(04.04): Диффузные изменения
паренхимы обеих почек




креатинин 92 мкмоль/л
Анализ мочи по Нечипоренко (07.04):
норма (эритроциты 250 эр/мл)
Узи почек, надпочечников,
забрюшинного пространства (14.04):
Патологических изменений не
выявлено
Обзорная урография (04.04): Тени
почек расположены обычно, контуры
неотчетливо прослеживаются из-за
наложения кишечного рисунка. Края
поясничных мышц четкие, ровные. В
проекции мочевой системы
рентгенконтрастных конкрементов не
выявлено.
Осмотр уролога (04.04): данных за
острую урологическую патологию нет
Остеохондроз.Корешковый
синдром?
 При
исследовании
изображение
Суставные
щели вполучено
крестцово-подвздошных
ЗА
ПРОТИВ




позвоночника
на уровне T12-SI. Признаки
сочленениях
прослеживаются
на всемв точках
При
проверке
симптомов

Болезненности
остеохондроза, спондилоартроза. Отмечаются
протяжении,равномерны.
Отмечается
натяжения
(Ласега,
Валле
нет.
множественные экскавации замыкательных
Вассермана,
Мацкевича)
субхондральный
склероз
пластинок тел позвонков
сосуставных
склеротическим
резкая болезненность в
поверхностей,более
выраженный
ободком
за
счет
грыж
Шморля. В глубине тела
поясничной области.
L3
отмечается округлый
участокостеофиты.
пониженной
слева,минимальные
краевые
Рентгенография
плотности до 5 мм в диаметре (гемангиома?).
Заключение:
Признаки остеоартроза
позвоночника
(11.04)
Заключение: убедительных признаков костнокрестцово-подвздошных
сочленений
2
ст.
КТ
опорно-двигательного
деструктивных и костно-травматических
аппарата (04.04)
изменений не выявлено.
МРТ позвоночника (26.04)
На уровне L5-S1 определяется патологическое изменение
МР-сигнала от диска и от смежных поверхностей
позвонков. Межпозвонковый диск L5-S1 значительно
снижен по высоте (значительно - в задних отделах).
Отмечается локальный отек задней продольной связки
на этом уровне. В теле L4 определяется очаг
измененного МР-сигнала до 5 мм в диаметре, вероятно
- гемангиома.
Другие межпозвоночные диски с умеренными
дегенеративными изменениями.
Заключение: МР-картина спондилодисцита с
распространением процесса на заднюю продольную
связку. Остеохондроз, спондилез, спондилоартрит
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Cцинтиграфия костей скелета
Сцинтиграфические признаки дегенеративных
изменений в позвоночнике и очагового поражения
костной системы.
Спондилоартрит
ЗА
ПРОТИВ
 Молодой возраст
 Боли в пояснично-
 Отсутствие связи с




крестцовой области.
С-реактивный белок
113мг/л(3,5-7)
ОАК:СОЭ 15,22 мм/час
Повышение температуры
тела
Улучшение состояния
после а/б терапии





перенесенной кишечной
или венерической
инфекцией.
Отсутствие конъюнктивита
Отсутствие дизурии
Кожные покровы чистые
КТ опорно-двигательного
аппарата (04.04)
Рентгенография
позвоночника (11.04)
Туберкулез?
 КТ опорно-двигательного аппарата.
 Рентгенография поясничного отдела
позвоночника.
 Сцинтиграфия костей скелета.
 ПЦР-исследование крови на микобактерии
туберкулеза (13.04): отрицательно.
 Основной: Неспецифический
спондилодисцит с распространением
процесса на заднюю продольную связку,
остеохондроз, спондилез, спондилоартрит
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
 Сопутствующий: Язвенная болезнь 12перстной кишки, в стадии ремиссии.
Гемангиома печени.
HLA-B27?