АНАЛИЗ безопасности полетов на вертолетах за 2013 и 2014год разработан аналитической группой IHSTI-CIS под руководством заместителя Председателя комиссии по расследованию АП МАК- сопредседателем IHSTI-CIS ЯЧМЕНЕВЫМ Г.А.

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ в 2013-2014г

С вертолетами авиакомпаний государств-участников Соглашения на 21.11.2014г имели место 12АП, из них 4 катастрофы, ПОГИБЛИ 25 ЧЕЛОВЕК. В 2013 г. Произошло 9 АП, в том числе 2 катастрофы, в которых погибли 28 человек На вертолетах АОН 21 АП (2013-2014гг)

8 2 0 6 4 16 14 12 10 18

Сравнительные данные АП на вертолетах, связанных с человеческим фактором

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

АП по типам вертолетов 2014г ком. авиация

1 1

Авиационные происшествия на вертолетах АОН

ЭТАПЫ ПОЛЕТА, на которых произошли АП

Этапы полета 2013г

взлет полет Снижение и заход на посадку 3 2 5 посадка 3 2

2014г

4 2

• • • Объемы перевозок и авиаработ увеличиваются, услугами ГА воспользовались 84,5млн человек. Но положение в области безопасности полетов по результатам года неустойчивое.

То есть, если не создавать систему управления безопасностью полетов, не просчитывать и работ приведет к росту АП и числа жертв.

не контролировать риски, дальнейший рост объемов В настоящее время основными причинами АП в большей степени проявляются

организационные причины, создающие человеческого фактора условия для проявления

(ОБУЧЕНИЕ, ПОДБОР КАДРОВ)

•

ПРИЛОЖЕНИЕ 19

•

Безопасность полетов. –это состояние АТС, при котором риски, связанные с авиационной деятельностью, относящейся к

эксплуатации воздушных судов или непосредственно обеспечивающей такую эксплуатацию , приемлемого уровня снижены до и контролируются

Причины АП на вертолетах • • • • • • • • • Организационные Выполнение взрывных работ с использованием вертолета (Ми8 а/к Ангара 06.05.13) Отказы АТ Нарушение установленных правил полета. Снижение в горной местности, снижение ниже Нб , полет ниже НБ без достаточной осмотрительности и оценки точного места нахождения ВС (Ми8 Ютэйр, НПО ПАНХ , Полярные авиалинии, а/к «Спарк- Авиа», Ми2 а/к «Конверс-Авиа» 2014г Несвоевременные действия по предотвращению левого вращения при взлете (Ми8 а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка) Ошибки в технике пилотирования при взлете и посадке 30.06.2014 Ми8Т а/к «Аэровир» , 04.09.2014 Ми8Т а/к НПК ПАНХ Геленджик - грубые приземления ; 05.03.2014г, Ка26М столкновение передними колесами при разгоне на взлете Выполнение полетов неподготовленным пилотом (Ми2 «Трансхим авиа» АХР, R-66 28.06.14 Краснодар (в стадии расследования) Выполнение полетов в состоянии алкогольного опьянения (R-44 13.08.14 Пензенская обл., Газель SA 341 19.09.14 Санкт Петербург (в стадии расследования)

Выполнение взрывных работ с использованием вертолета (Ми8 а/к Ангара 06.05.13)

• • • • • • • • 06.05.2013г ЧП с вертолетом МИ8 RA 24410 а/к «Ангара» При выполнении полета вертолета с целью взрывных работ по ликвидации ледовых заторов на р. Нижняя Тунгуска в воздухе произошел взрыв. В результате взрыва погибли 3членна экипажа и 6 человек, находившихся на борту вертолета.

При расследовании установлено, что на борту находилось 600кг ВВ и снаряженные заряды с вставленными детонаторами.

Причиной ЧП явилось отсутствие четких правил, регламентирующих порядок подготовки и выполнения таких работ, а также обеспечение безопасности при перевозке и применению использующихся при проведении работ ОВ.

ФАП128 :такого вида работ не, но имеются методические рекомендации ФАВТ по выполнению взрывных работ с использованием вертолетов.

ФАП141 перевозка опасных грузов и Технические инструкции.

Технические инструкции запрещают совместную перевозку ВВ и взрыватели. В случае ЧС, возможно перевозка при наличии «освобождения» Административный регламент ФАВТ не прошел регистрацию и не был опубликован. Авиакомпании не получали «освобождения» и продолжают выполнять взрывные работы.

В программах АУЦ не рассматриваются взрывные работы.

Все что осталось от вертолета

Отказ АТ

2014г 1 АП Ми8АМТ –отказ двигателя на взлете (Либерия)

• • • • •

Либерия

Отказ левого двигателя на взлете из-за разрушения лопаток НА и РАБОЧЕЙ лопатки шестой ступени компрессора.

Экипаж (бортмеханик) ошибочно определил, что произошел отказ правого двигателя, который вышел на МЧР и обеспечил бы полет на аэродром вылета .

Правый двигатель был выключен б/м.

КВС в сложных условиях (городские постройки) без 2-х двигателей сумел произвести посадку с наименьшими потерями. Пассажиры и экипаж не пострадали Причина :бесконтрольность за работой двигателей КВС, 2 пилотом и особенно Б/М на взлете. Экипажи надеются на б/м, нет перекрестного контроля за параметрами

• Нарушения установленных правил полетов 31.05.2014г Катастрофа Ми8 АМТ а/к «Спарк Авиа» Снижение ниже Нб и попытка выполнить полет в условиях погоды ниже установленных для ПВП.

ГАЗПРОМАВИА ТОМСК

АП на вертолетах

РОСТОВ ЯКУТИЯ

Снижение в горной местности, снижение ниже Нб , полет ниже НБ без достаточной осмотрительности и оценки точного места нахождения ВС (Ми8 Ютэйр, НПО ПАНХ , Полярные авиалинии, а/к «Спарк- Авиа», Ми2 а/к «Конверс-Авиа» 2014г

09.03.2013г катастрофа Ми8АМТ а/к «ЮТЭЙР» ДР Конго • • При снижении в горной местности в условиях грозовой деятельности и низкой облачности столкнулся со склоном горы на высоте 2400м Вертолет оборудован грозотметчиком, GPS

09.03.13 катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA 22472 АК «ЮТэйр» Российской Федерации в районе а/д Букаву (ДР Конго)

• • • • • • •

02.07.2013г катастрофа Ми8 RA 22657 а/к «Полярные

авиалинии» При выполнении полета в горной местности произошло столкновение вертолета со склоном горы с большим положительным углом тангажа.

Экипаж допущен у полетам по ПВП, вертолет оборудован системой раннего предупреждения о приближении земной поверхности (СРПБЗ).

Прогноз по маршруту летный, а по площади не летный.

В полете встретил погоду ниже минимума для полета по горному маршруту.

Неправильное решение . Вместо возврата - снижение для перехода на визуальный полет.

Допуск к полетам по ППП и с использованием СРПБЗ не имел. Программой ввода в строй предусмотрена тренировка по приборам. Тренировка по приборам не проводилась, т.к. допущен к полетам по ПВП, СРПБЗ не изучалась.

Место АП

• • • • • • 31.07.2013г АПбЧЖ с вертолетом Ми8 МТВ1 RA25497 ОАО НПО «ПАНХ» Эфиопия При полете в зоне ожидания аэродрома Аддис –Абеба. произошло столкновение вертолета с горной поверхностью земли на высоте 2400м.

Полет выполнялся за вертолетом лидером из-за появления облачности на высоте полета.

Вертолет оборудован системой СРПБЗ Неправильное решение . КВС, не зная точно своего места нахождения в горной местности, принял решение снизиться для выхода на визуальный полет.

Высота полета относительно гор составляла 50-60м Запоздалая попытка перевода вертолета в набор высоты без увеличения мощности двигателей, не позволила избежать столкновения с земной поверхностью

Место АП р-н Аддис -Абеба

Дополнительное вертолетов системами оснащение раннего обнаружения приближения земной поверхности, системой спутниковой навигации, TCAS, грозотметчиками и др.

системами, без подготовки экипажей в области комплексного вертолетовождения и привития им навыков анализа обстановки и принятия правильных решений, как видите не результата дают положительного

Несвоевременные действия по предотвращению левого вращения при взлете (Ми8 а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка)

а/к Газпром авиа, а/к Ельцовка

Ошибки в технике пилотирования при взлете и посадке 21.07.13 EC-120 В частное лицо грубое приземление , 30.06.14 Ми8Т а/к «Аэровир», 04.09.14 Ми8Т а/к НПК ПАНХ Геленджик - грубое приземление ,05.03.14 Ка26М столкновение передними колесами при разгоне на взлете

Мурманск EC 120В

Хабаровский край а/к Аэровир

ГЕЛЕНДЖИК а/к НПК ПАНХ

КА26М -взлет

 • Нарушения установленных правил полетов 31.05.2014г Катастрофа Ми8 АМТ а/к «Спарк Авиа» Снижение ниже Нб и попытка выполнить полет в условиях погоды ниже установленных для ПВП.

Выполнение полетов в состоянии алкогольного опьянения • 13.08.2014г а/к «Баркол». АПбЧЖ При выполнении полетов на вертолете R- 44 пилотом в нетрезвом состоянии (2,9 промилле), на высотах ниже минимально допустимых, произошло столкновение вертолета с водной поверхностью.

19.09.14 Частное лицо катастрофа Санкт -Петербург потеря пилотом, выполнявшим полет над спокойной зеркальной поверхностью воды, на высоте значительно ниже безопасной (не более 10м), пространственной ориентировки по высоте, что привело к неконтролируемому снижению с последующим столкновением вертолета с водной поверхностью. В момент АП пилот находился в состоянии алкогольного опьянения (1,1 промилле).

 14.10.2014г а/к АЛРОСА» АПбЧЖ На предполетном медицинском осмотре КВС был отстранен по признакам употребления алкоголя, однако вопреки здравому смыслу и при молчаливом согласии экипажа приступил к выполнению полета.

При заходе на посадку на буровую допустил столкновение с жилым домиком персонала буровой. На борту находилось 11 пассажиров, подтвердивших нетрезвое состояние КВС

Кроме того, необходимо отметить

• Деятельность АОН структурно не организованная и бесконтрольная. Данное обстоятельство является опасным фактором и напрямую влияет на безопасность полетов.

• Выводы Основные направления профилактической работы, должны заключаться в следующем:  Научить КВС анализу предстоящих условий полета, знать какие усложнения могут возникнуть и как следует действовать при этом. Оценка рисков при принятии решения  Акцентировать внимание на знании вопросов аэродинамики вертолетов, особенностям работы НВ, РВ и систем управления вертолетом., условиям возникновения «вихревого кольца»  Перед и при обучении летного состава разъяснить факторы, признаки и причины левого вращения вертолета на взлете и посадке.

 При тренировках и контрольно-проверочных полетах экипажей уделить внимание: - умению пилотирования в условиях вероятного снежного и пыльного вихря и мерам по предупреждению попадания в эти условия.

- умению пилотировать вертолет по приборам, начиная с программы второго пилота и при допуске к полетам в качестве КВС по ПВП.

 -на выполнение требований технологии работы и взаимодействия с обеспечением перекрестного контроля, как при пилотировании, так и за докладами о параметрах полета и работы систем ВС и двигателей членами экипажа

 Восстановить обязательную ежеквартальную тренировку по заходам на посадку с использованием РТС по приборам.

 Перед установкой оборудования и систем предупреждения типа СРПБЗ, обеспечить проведение теоретической подготовки технического и летного персонала и проведение обязательной тренировки и последующего допуска к полетам с использованием данной системы. Привлечь к этой работе разработчиков и изготовителей данного оборудования.

 Ввести систему автоматического наблюдения за полетами вертолетов .

 Для контроля технологической дисциплины в полете и качества выполнения полетов, обеспечить регулярную расшифровку штатных бортовых регистраторов (параметрических и звуковых) и используемых GPS.

 Рассмотреть вопрос об установке на отечественных вертолетах видеорегистратора в кабине экипажа.

 Руководителям а/к рассмотреть вопрос и ввести вновь обязательный медосмотр перед полетом на ОТ.

 Принять мер по обеспечению выживаемости пассажиров и членов экипажа в случае АП ( (спец.одежда при полетах над водными акваториями х на плавучие буровые и защитные шлемы).

 Для АОН определить структуру управления, позволяющую обеспечить контроль за летной годностью ВС и подготовкой персонала (летного и технического) .

 Обратить внимание на качество работы инспекторского состава различного рода инспекций (государственной, аэропортовой и авиакомпаний )

 Обеспечить постоянную практику проверки выполнения принятых решений и мероприятий по безопасности полетов, а также рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий. .

 Доработать программы обучения и переучивания летного состава в части выделения дополнительных учебных часов (теоретических и практических) на вопросы, касающиеся аэродинамики ВС (включая иностранную АТ и вертолеты), систем ВС и их эксплуатации в различных условиях полета, обратив особое внимание на работу навигационных систем и системы автопилот –флайт директор.

 Обеспечить практическую тренировку в уходах на второй круг с минимальных высот принятия решения в автоматическом и дирректорнном режимах

 Принимая во внимание не уменьшающийся процент авиационных происшествий, связанных с проявлением «человеческого» фактора в летной и технической эксплуатации воздушных судов, продолжить работу по внедрению в авиакомпаниях, аэропортах, центрах по техническому обслуживанию ВС системы управления безопасностью полетов, и контроля рисков, включив в эту систему все подразделения , выполняющие договорные работы для авиакомпаний, аэропортов и центров технического обслуживания. ( Постановление Правительства РФ от18.11.2014г№1215)  Авиакомпаниям , органам УВД включить в СУБП все факторы, приводящие к повторяемости АП и принять меры по сведению к минимуму рисков при заходе на посадку и выполнении посадки  АА привести в порядок действующие организационные документы, исключив имеющиеся несоответствия и противоречия