Transcript גלולות לסטודנטים הדסה 2014 (1)

‫‪ ‬מניעת ‪ /‬תכנון הריון‬
‫‪ ‬מניעת ‪STD‬‬
‫‪ ‬רווחים בריאותיים נלווים‬
‫• כ‪ 38% -‬מקרב בנות ‪ 44 – 17‬משתמשות באמצעי מניעה כלשהו*‬
‫• אמצעי המניעה הנפוץ ביותר הוא הגלולה‪ ,‬בקרב בנות ‪25-44‬‬
‫אחר ‪5%‬‬
‫גלולות ‪50%‬‬
‫קונדום ‪15%‬‬
‫התקן תוך רחמי‬
‫‪30%‬‬
‫*‪-‬נתונים מסקר שבוצע במגזר היהודי‬
‫מקורות אחרים‬
‫עיתונות‬
‫פנייה‬
‫לאחות‪/‬‬
‫רוקחת‬
‫פנייה לאמא‪/‬‬
‫בת משפחה‪/‬‬
‫חברה‬
‫פנייה לרופא‬
‫מקורות מידע על אמצעי מניעה‬
‫אי עלייה במשקל‬
‫מחיר‬
‫מינון נמוך של הורמונים‬
‫שלא יזיקו לבריאות‬
‫נוחות שימוש‬
‫מעט תופעות לוואי‬
‫הגנה מקסימלית מפני כניסה להריון‬
‫שיקולים לבחירת אמצעי מניעה‬
‫• ב‪ 19,000 -2011-‬פניות לוועדות להפסקת הריון‬
‫• רובן לא נשואות‪ 12% ,‬מתחת לגיל ‪19‬‬
‫• ירידה בהפסקות הריון= יותר שימוש באמצעי מניעה?‬
‫‪Lancet 2012‬‬
‫• הפחתת תמותת אימהות ב‪44.3%‬‬
‫• הפחתת סיכון להפלות לא בטיחותיות‬
‫• עיכוב מועד ההריון והלידה הראשונה‬
‫• מניעת לידות בגיל מבוגר‬
15 years of lactational amenorrhea
 4 years of pregnancy
 Only 48 ovulatory cycles
Vs.
 Earlier menarche
 Earlier first intercorse
 Shorter breastfeeding
 420 menstrual cycles

‫לא‬
‫הורמונליים‬
-Behavioral methods
-Barrier methods
-Intrauterine devices
-Streliziation
‫הורמונליים‬
-combined oral contraceptives
(COC)
-Progestin only (minipill)
-Emergency contraceptives
-Non- oral (transdermal
patch, vaginal ring, injectable
hormonal contraceptives)
Coitus Interruptus- 27% failure rate
 Periodic abstinence- 86% faiure rate
 Breastfeeding- Prl
LH
- Exclusive breastfeeding, every 4 h (day)6h (night), amenorrhea– first 6 months.

Male Condom
-breakage 3%,
- 15% failure rate.
- Less PID, less HIV,
- less CIN.
+- Spermacides
HIV ,STD ‫מניעת‬

Female Condom protects from STDs & HIV.
 Less breakage
 more failures.

Diaphragm-requires personal fitting
-always with spermacides
-insert before coitus 6h post coitus.
- More UTI
-16% failure rate.

Copper IUD (Nova-T)
Levonogestrel IUD (Mirena)
How does it work?
 Induce local inflammation in the uterus
(more with copper IUD)
 Mirena- 20 microgram Levonogestrel/D
- Less ovulation
- Cervical mucus
- Endometrial atrophy
- Failure rate- 1%
Risks Infection
- first 20 days
- Multiple partners- increased risk
-
Actinomycosis Israeli
Non- resolving PID- removal of IUD
 Ectopic pregnancy- IUD prevents intrauterine > extra uterine
pregnancies- -0.1/ 100 woman-year.
 Expulsion/ perforation
-
Nova-T Vs. Mirena
 Cheaper
 More cramps and menorrhagia
Possible benefits of Mirena-less menstrual bleeding
-less fibroids related bleeding
-less perimenopausal bleeding
-Tx. for endometrial Ca.
-Less endometriosis/ adenomiosis
Female sterilization- Tubal ligation during Cesarean section
- Laparoscopy
- Hysteroscopy (Essure)

Combined Oral
Contraceptive pill
Combined OCP
 Estrogen + Progesterone
 Synergism
 Extended cycle (3m)/ continuous cycle (12m)
 Mini pill- Progesterone only
 Estrogen only

PROGESTERONE
ESTROGEN
‫‪ ‬דיכוי יצירת ‪LH‬‬
‫‪ ‬מניעת השרשה‬
‫‪ ‬עיבוי הרירי הצווארי‬
‫‪ ‬פגיעה בתנועתיות‬
‫החצוצרה‬
‫‪ ‬דיכוי יצירת ‪FSH‬‬
‫‪ ‬ייצוב האנדומטריום‬
‫ומניעת‬
‫‪BREAKTHROUGH‬‬
‫‪BLEEDING‬‬
‫‪ ‬הגברת פעילות ‪P‬‬
‫האסטרוגן ה'טבעי' ‪ :‬אסטרדיול‬
‫אסטרוגן בגלולה‬
‫‪Ethinyl Estradiol )1‬‬
‫‪ ‬הוספה של קבוצה אתילית לאסטרוגן‬
‫‪ ‬מטבוליזם בגוף שונה בנשים שונות‬
‫‪ ‬רוב תופעות הלוואי‬
‫‪ ‬מינון שונה בין הגלולות‬
‫‪Estradiol Valerate (E2V) )2‬‬
‫‪ ‬הצורה האסטרית של אסטרדיול‬
‫פרוגסטרון‬
‫‪‬‬
‫נגזרות של ‪ 19-Norethindrone‬מטסטוסטרון‪.‬‬
‫‪ ‬תכונות אנדרוגניות במידה משתנה‬
‫‪‬‬
‫חומרים פרוגסטטיבים שונים בגלולות שונות‬
‫יעילות‪:‬‬
‫‪ ‬בשימוש נכון‪ 2% -‬כישלון לשנות‪-‬אישה‪.‬‬
‫‪ ‬פער גדול בין יעילות תאורטית ליעילות‬
‫מעשית‪.‬‬
‫‪ ‬הסיבות העיקריות‪:‬‬
‫התחלה מאוחרת של חפיסה חדשה‬‫שכחה של מספר גלולות‬‫קשר לתרופות נוספות‪/‬הפרעה בספיגה‬‫(תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ -‬אמפיצילין‪ ,‬טטראציקלין)‬
‫‪MINI- PILL‬‬
‫מתי מומלץ להשתמש?‬
‫מנגנון פעולה‬
‫יעילות‪:‬‬
‫בשימוש אופטימלי‪ 0.5 :‬הריונות ל ‪ 100‬שנות אישה‪.‬‬
‫אופן הנטילה‬
‫(סרזט‪ /‬מיקרולוט)‬
‫‪‬ארועים טרומבו‪-‬אמבוליים‪-‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בתלות במינון אסטרוגן‬
‫לפרוגסטרון אין השפעה על ייצור קרישים‬
‫סיכון עולה עם הגיל‬
‫סיכון ל‪ -DVT -‬פי ‪ 3‬בנוטלות גלולות (סה"כ ‪)0.06%‬‬
‫הסיכון הוא בעיקר בשנה הראשונה לשימוש‪ ,‬יורד בהמשך‪.‬‬
‫סיכון יתר בנשים עם טרומבופיליה‬
‫‪ATIII‬‬
‫‪PROTEIN C. def‬‬
‫‪PROTEIN S. def‬‬
‫‪FVL‬‬
‫‪PT G20210‬‬
‫• אין אינדיקציה לסקר רוטיני לטרומבופיליה לפני מרשם‬
‫‪ 160‬מיקרוגרם‬
‫‪140‬‬
‫‪120‬‬
‫‪100‬‬
‫‪80‬‬
‫‪60‬‬
‫‪40‬‬
‫‪20‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1997‬‬
‫• אסטרוגן‬
‫עליה בסיכון לטרומבוזיס עורקי‬
‫אפקט סינרגיסטי עם עישון‬
‫ויתר ל"ד‬
‫•‬
‫• עליה בגיל > ‪35‬‬
‫• אין סיכון יתר בגלולות הנוכחיות עם מינון אסטרוגן‬
‫מופחת‬
‫• יש להגביל את השימוש ב‪ COC -‬בנשים מעל גיל ‪35‬‬
‫לכאלה שאינן מעשנות וללא תחלואה ווסקולרית‪.‬‬
‫‪ ‬דימום בין וסתי‬
‫‪ ‬עליה במשקל‬
‫‪ ‬אי נוחות וכאבים בשדיים‬
‫‪ ‬כלואסמה‬
‫‪ ‬מיגרנה‬
‫‪ ‬דכאון‪ ,‬ירידה בליבידו‬
‫‪ ‬יובש נרתיקי‬
‫‪ ‬אין הגנה מ ‪STDs‬‬
‫הפרעות טרומבואמבוליות (אישי‪ /‬משפחתי דרגה ‪ ,(I‬הסטוריה של‬
‫‪ CVA‬או ‪ MI‬או טרומבופיליה ידועה‬
‫חשד לממאירות התלויה בהורמונים (‪)Breast ca/ Endometrial ca.‬‬
‫דמם לדני לא תקין שטרם עבר בירור‬
‫הפרעה חמורה בתפקוד הכבד‬
‫עישון בנשים מעל גיל ‪35‬‬
‫חשד לקיום הריון‬
‫היפרכולסטרולמיה‪ /‬היפרטריגליצרידמיה חמורים‬
‫יל"ד לא מאוזן‬
‫מיגרנה עם אאורה‬
‫‪ ‬מיגרנה (ללא אאורה)‬
‫‪ ‬יתר ל”ד‬
‫‪ ‬סכרת עם פגיעה ווסקולרית‬
‫‪ ‬אפילפסיה‬
‫‪ ‬אבנים בכיס מרה‬
‫‪ ‬לפני ניתוח אלקטיבי‬
‫‪ ‬עישון‬
‫‪ ‬אנמיה חרמשית‬
‫‪ ‬לופוס‬
‫הפחתה בשיעור הריונות מחוץ לרחם‬
‫שליטה בסימפטומטולוגיה וסתית‬
‫טיפול באנדומטריוזיס‬
‫הפחתת שיעור אנמיה מחסר ברזל‬
‫השפעה מיטיבה על מחלות השד השפירות‬
‫טיפול במצבי עודף אנדרוגנים (אקנה‪ ,‬תשעורת)‬
‫ירידה ביצירת ציסטות שחלתיות פוליקולריות‪ +‬המורגיות‪.‬‬
‫‪ ‬שחלה‪ -‬הגנה של ‪ 50%‬אחרי ‪ 3-4‬שנים‬
‫‪ ‬רחם –מפחית ב‪ 40% -‬אחרי שנתיים של נטילה‪.‬‬
‫‪ ‬צוואר הרחם ‪? -‬‬
‫‪ ‬כבד ‪ -‬יותר אדנומות‪ .‬ללא עלייה בשכיחות ‪HCC‬‬
‫‪ ‬שד –לפי ספרות עדכנית‪ -‬אין עלייה בסיכון‬
‫לסרטן השד‪ .‬גם לא בנשאיות ‪1/2BRCA‬‬
‫‪ ‬אין פגיעה בפוריות‬
‫‪ ‬איחור של מספר חודשים בכניסה להריון‬
‫‪‬‬
‫אין יותר הפלות או סיבוכי הריון‬
‫‪ ‬אין יותר מומים עובריים‬
“Ortho Evra”
Efficacy
Reversible
Safety
Cycle control
Compliance
A 20 cm2 patch delivering 20g of Ethinyl
Estradiol and Norelgetromin 150 g daily.
Patch treatment for 3 consecutive
weeks followed by 1 patch-free week.
Application site could be the
buttocks,upper outer arm, lower
abdomen and upper torso.
Vaginal ring delivering Ethinyl Estradiol
and Ethenogestrel
Inserted by user once monthly
1 week free following 3 weeks of use
No interference with “menstrual”
regularity
Convenient for use
Excellent efficacy- 99%
Evra+ Nuvaring- same risk for
thrombosis as OC.
Depo provera


150mg Depo Medroxyprogesterone
acetate injected every 3 months.
Effective- 0.3/1000 pregnancies
Progesterone only
 Long acting
 Prolonged post injection amenorrhea

Hormonal
Hormonal



Combined E+P regimen
Progestin-only pills
(postinor)
Anti- progesteronesMifepristone (RU 486)
Ulipristale (Ella)
Non-hormonal

IUD
• 1960- High dose E for 5 days
• Combination of EE+ levonogestrel
(Nausea & vomiting)- failure rate 3%
Levonogestrel alone (Postinor) - failure
rate 1% in 72 hours, 3% on 120h-0.75 mg*2, 12 h apart
-1.5 mg once

Ulipristal (Ella)
Progesterone- receptor modulator
Delays ovulation
Similar efficacy as levonogestrel 72h
Maybe superior 72-120h

Spermacides with anti HIV & anti-STD activity
 Smaller IUDs
 Vaginal ring for prolonged use/ P only ring
 Invisible condom- intra vaginal polimer gel
 Contraceptive vaccines
 Male contraception- reversible occlusion of vas
deferens

‫שאלות??‬