Transcript ԱՊՊԱ ոլորտում տուժողների առողջությանը պատճառված

 Ապահովագրական ընկերությունները ԱՊՊԱ
ոլորտում տուժողների առողջությանը պատճառված
վնասի գծով բուժօգնության ցուցաբերման հետ
կապված հատուցումների կարգավորման
գործընթացում համագործակցում են
 ԱՊՊԱ ոլորտում տուժողների առողջությանը
պատճառված վնասի համար ապահովագրական
հատուցումը վճարվում է անմիջապես բժշկական
հաստատությանը` բացառությամբ.
 ՀՀ-ից դուրս բժշկական օգնություն ստանալու համար
նախատեսված ծախսերը,
 բժշկի ցուցումով բուժման շարունակականության ապահովմանն ուղղված (վերականգնողական) միջոցառումների,
դեղեր ձեռք բերելու, մասնագիտացված տնային խնամքի,
ախտորոշիչ ամբուլատոր հետազոտությունների, սանատորկուրորտային բուժման, պրոթեզավորման, անվասայլակի,
տեխնիկական այլ միջոցների և բժշկական պարագաների
ձեռքբերման հետ կապված ծախսերը, ինչպես նաև այլ ծախսերը,
 տուժողի կողմից արդեն իսկ կատարված ծախսերը, եթե
վերջինս Բյուրոյի կանոներով սահմանված կարգով
հիմնավորում է վճարում կատարելու անհրաժեշտությունը:
 ԱՊՊԱ ոլորտում գործում է տուժողներին ամբուլատոր-
առաջնային և հիվանդանոցային բժշկական օգնություն
ցուցաբերելու և առողջությունը վերականգնելու հետ
կապված ծախսերի նախնական հատուցման
(կանխավճարային) համակարգ այն դեպքերում, երբ
ապահովագրական ընկերության կողմից դեռևս որոշում չի
կայացվել ապահովագրական հատուցում վճարելու մասին:
Նախնական հատուցում իրականացնում են Բյուրոն և
ապահովագրական ընկերությունները:
Նախնական հատուցման համակարգով
կատարված վճարները հետագայում
նվազեցվում են ապահովագրողի կողմից
վճարվող ապահովագրական հատուցման
գումարից:

Պատահարի պահից սկսած յուր. ընկերություն կատարում է վճարումներ
նախնական հատուցման համակարգով իր հետ կնքված ԱՊՊԱ
պայմանագրում նշված

Ընկերությունը (ընկերությունները հավասար չափաբաժիններով)
վճարումներ է կատարում նաև տվյալ պատահարում ներգրավված
, ինչպես նաև
, որոնց համար առկա է հետևյալ պայմանններից գոնե մեկը.




տվյալ մեքենայի համար առկա չէ գործող ԱՊՊԱ պայմանագիր,
տվյալ մեքենան կամ դրա վերաբերյալ ԱՊՊԱ պայմանագիր կնքելու
պարտականություն ունեցող անձն անհայտ է,
տվյալ մեքենան հափշտակված է եղել կամ գտնվել է առանց
հափշտակության նպատակի ապօրինի տիրապետության տակ,
տվյալ մեքենայի վերաբերյալ ԱՊՊԱ պայմանագիր կնքած
ապահովագրական ընկերությունը ճանաչվել է անվճարունակ
(սնանկ):
Նախնական վճարման համակարգով վճարումներն
իրականացվում են միայն բժշկական հաստատությանը`
վճարման հաշիվների կամ վճարի չափը հավաստող այլ
փաստաթղթերի հիման վրա:
 յուրաքանչյուր
տուժողի գծով հատուցվում է
առավելագույնը 400 000 ՀՀ դրամ գումար
(Բյուրոյի կողմից վճարման դեպքում 750 000
ՀՀ դրամ),
 մեկ
պատահարի գծով ոչ ավելի, քան
9 000 000 ՀՀ դրամի և տվյալ պատահարին
մասնակից մեքենաների քանակի
հարաբերության արդյունքում ստացված
գումարի չափը:
 Ապահովագրական ընկերությունը առա-
ջին իսկ հնարավորության դեպքում
պայմանագիր է կնքում տուժողի հետ`
սահմանելով նրա պարտականությունը դիմել մեղավոր
կողմի ընկերություն` հատուցում ստանալու խնդրանքով:
 Եթե տուժած անձը հրաժարվում է ստորագրել վերոնշյալ
պայմանագիրը, ապա ընկերությունն իրավունք ունի`


դադարեցնել հետագա վճարումները նախնական վճարման
համակարգով (կամ)
տուժած անձին դիմել հետադարձ պահանջի իրավունքով`
արդեն վճարված գումարները հետ ստանալու պահանջով:
 Փորձաքննության (ներառյալ` լրացուցիչ և կրկնակի)
արդյունքներով հատուցում վճարելու վերաբերյալ որոշում
կայացվելուց հետո
ապահովագրական
ընկերությունը միանվագ վճարում է հատուցումը` հաշվանցելով
որպես կանխավճար արդեն տրված հատուցման գումարները:
ՀԵՏԱԴԱՐՁ ՊԱՀԱՆՋ
 Հետադարձ պահանջի իրավունք ձեռք բերած ընկերությունները
միմյանց միջև կատարում են փոխադարձ հաշվարկներ և մարում
փոխադարձ պարտավորությունները:
 Գործող ԱՊՊԱ պայմանագիր չունեցող մեքենայի օգտագործմամբ
պատճառված վնասների հատուցման համար կանխավճարներ
կատարած ընկերությունը հետադարձ պահանջի իրավունք է ձեռք
բերում
Նախնական հատուցման համակարգով վճարում
ստանալու համար.

քաղվածք հիվանդության պատմությունից (էպիկրիզ) և(կամ)
ամբուլատոր քարտից` հաստատված բուժող բժշկի
ստորագրությամբ և բժշկական հաստատության կնիքով
(առկայության դեպքում)

վճարման հաշիվներ` ստորագրված բժշկական
հասատատության ղեկավարի կամ նրա կողմից լիազորված
անձի և գլխավոր հաշվապահի կողմից և հաստատված
բժշկական հաստատության կնիքով (առկայության դեպքում)
Հիվանդանոցային բուժման դեպքում հատուցում
(վերջնական) ստանալու համար.

քաղվածք հիվանդության պատմությունից (էպիկրիզ)` հաստատված
բուժող բժշկի ստորագրությամբ և բժշկական հաստատության կնիքով
(առկայության դեպքում), որտեղ ներկայացված են առնվազն`

հիվանդի անունը, ազգանունը, ծննդյան ամսաթիվը,

հիվանդանոց ընդունման և հիվանդանոցից դուրս գրման ամսաթվերը,

հիմնական կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշումը, ուղեկցող
հիվանդությունները և բարդությունները,

իրականացված բուժական միջամտությունները, այդ թվում`
վիրահատական,

կատարված լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունները,

օգտագործված դեղերը և բժշկական նշանակության ապրանքները,

հետստացիոնար խորհրդատվությունը (վերականգնողական,
ռեաբիլիտացիոն բուժում, հետագա հսկողություն, տնային
աջակցության պարագաներ, և այլն),
Հիվանդանոցային բուժման դեպքում հատուցում
(վերջնական) ստանալու համար.

հիվանդանոցային բժշկական օգնության և սպասարկման ծավալների
հաշվառման ձև (ձև 0001)` հաստատված ՀՀ առողջապահության
նախարարի 24.01.2011թ-ի N63-Ա հրամանով: Այս ձևը գործում է ՀՀ
բուժհաստատությունների համար: ԼՂՀ-ի համար կգործի տվյալ ձեվը
ԼՂՀ առողջապահության նախարարության կողմից հաստատվելուց
հետո:

վճարման հաշիվներ` ստորագրված բժշկական հասատատության
ղեկավարի կամ նրա կողմից լիազորված անձի և գլխավոր
հաշվապահի կողմից և հաստատված բժշկական հաստատության
կնիքով (առկայության դեպքում), և (կամ)

տուժողի կողմից գումարն արդեն վճարված լինելու դեպքում`
վճարման հաշիվ (հաշիվ ապրանքագիր) և հետևյալ փաստաթղթերից
որևէ մեկը` դրամարկղային ֆիսկալային կտրոն կամ դրամարկղի
մուտքի օրդեր (կանխիկ վճարման դեպքում) կամ բանկային
փոխանցման անդորրագիր (անկանխիկ վճարման դեպքում)
Ամբուլատոր-առաջնային բուժման դեպքում.

քաղվածք ամբուլատոր քարտից (եթե ամբուլատոր-առաջնային
բուժօգնությունը ցուցաբերվել է ամբուլատոր-պոլիկլինիկ
բուժհաստատությունում) և (կամ) բժշկական տեղեկանք կամ
կոնսուլտացիոն եզրակացություն (եթե ամբուլատոր-առաջնային
բուժօգնությունը ցուցաբերվել է հիվանդանոցային
բուժհաստատությունում)` հաստատված բուժող բժշկի
ստորագրությամբ և հաստատության կնիքով (առկայության դեպքում),
որտեղ ներկայացված են առնվազն`







հիվանդի անունը, ազգանունը, ծննդյան ամսաթիվը,
բժշկական հաստատություն դիմելու ամսաթիվը,
հիմնական կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշումը, ուղեկցող
հիվանդությունները և բարդությունները,
իրականացված բուժական միջամտությունները, այդ թվում`
վիրահատական,
կատարված լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունները,
օգտագործված դեղերը և բժշկական նշանակության ապրանքները,
հետագա խորհրդատվությունը (վերականգնողական, ռեաբիլիտացիոն
բուժում, հետագա հսկողություն, տնային աջակցության պարագաներ, և
այլն),
Ամբուլատոր-առաջնային բուժման դեպքում.

վճարման հաշիվներ` ստորագրված բժշկական
հասատատության ղեկավարի կամ նրա կողմից լիազորված
անձի և գլխավոր հաշվապահի կողմից և հաստատված
բժշկական հաստատության կնիքով (առկայության դեպքում), և
(կամ)

տուժողի կողմից գումարն արդեն վճարված լինելու դեպքում`
վճարման հաշիվ (հաշիվ ապրանքագիր) և հետևյալ
փաստաթղթերից որևէ մեկը` դրամարկղային ֆիսկալային
կտրոն կամ դրամարկղի մուտքի օրդեր (կանխիկ վճարման
դեպքում) կամ բանկային փոխանցման անդորրագիր
(անկանխիկ վճարման դեպքում)
Ամբուլատոր-ռեաբիլիտացիոն բուժման դեպքում.

քաղվածք հիվանդության պատմությունից (էպիկրիզ) և (կամ)
ամբուլատոր քարտից` հաստատված բուժող բժշկի
ստորագրությամբ և բժշկական հաստատության կնիքով
(առկայության դեպքում), որտեղ ներկայացված են առնվազն

հիվանդի անունը, ազգանունը, ծննդյան ամսաթիվը,

բժշկի ցուցումով նշանակված ամբուլատոր-ռեաբիլիտացիոն
միջոցառումները, այդ թվում (ըստ անհրաժեշտության)`
վերականգնողական (ռեաբիլիտացիոն) միջոցառումները,
դեղորայքը, մասնագիտացված տնային խնամքը, ախտորոշիչ
ամբուլատոր հետազոտությունները, սանատոր-կուրորտային
բուժումը, տեխնիկական միջոցները, բժշկական պարագաները,
անվասայլակը, պրոթեզը կամ օրթեզը,

յուրաքանչյուր ամբուլատոր-ռեաբիլիտացիոն միջոցառման
նշանակման ամսաթիվը և տևողությունը,
Ամբուլատոր-ռեաբիլիտացիոն բուժման դեպքում.

սանատոր-կուրորտային բուժման դեպքում` նաև քաղվածք
սանատոր-կուրորտային հաստատության հիվանդության
պատմությունից` հաստատված բուժող բժշկի ստորագրությամբ և
սանատոր-կուրորտային հաստատության կնիքով (առկայության
դեպքում),

վճարման հաշիվներ` ստորագրված բժշկական հասատատության
ղեկավարի կամ նրա կողմից լիազորված անձի և գլխավոր
հաշվապահի կողմից և հաստատված բժշկական հաստատության
կնիքով (առկայության դեպքում), և (կամ)

տուժողի կողմից գումարն արդեն վճարված լինելու դեպքում`
վճարման հաշիվ (հաշիվ ապրանքագիր) և հետևյալ
փաստաթղթերից որևէ մեկը` դրամարկղային ֆիսկալային կտրոն
կամ դրամարկղի մուտքի օրդեր (կանխիկ վճարման դեպքում) կամ
բանկային փոխանցման անդորրագիր (անկանխիկ վճարման
դեպքում)
 Բյուրոյի կազմում ստեղծված
Բժշկական հանձնաժողովի կողմից սահմանվել են`
 տուժողի առողջությանը պատճառված այն վնասների
ցանկը, որոնց դեպքում նրանց բժշկական օգնությունը
կամ առողջության վերականգնումը հնարավոր չէ ՀՀ-ում
արդյունավետ իրականացնել,
 այն բժշկական հաստատությունների ցանկը, որտեղ
տուժողը կարող է բժշկական օգնություն ստանալ կամ
առողջությունը վերականգնել վերը նշված վնասների
դեպքում:
www.paap.am


Բյուրոյի խորհուրդը, Բժշկական հանձնաժողովի
առաջարկով, սահմանել է կանոններ` Բժշկական
հանձնաժողովի որոշման հիման վրա տուժողին
պատճառված վնասը վերը նշված վնասների ցանկում
ընդգրկելու մասին:
Ավտոտրանսպորտային միջոցի օգտագործման
հետևանքով առաջացած վնասը Բժշկական հանձնաժողովի
որոշմամբ ընդգրկվում է ցանկում տուժողի կամ նրա
ներկայացուցչի ներկայացրած դիմումի և կից
փաստաթղթերի հիման վրա:
Բժշկական հանձնաժողովը դիմումի
վերաբերյալ որոշում է ընդունում
Բժշկական հանձնաժողովի նիստ
հրավիրվելու օրվանից հետո` 30 օրվա
ընթացքում:
 Դրական
որոշում ընդունելու դեպքում
Բժշկական հանձնաժողովը նաև սահմանում է ՀՀ
տարածքից դուրս գործող այն բժշկական
հաստատությունը (հաստատությունները), որի
կողմից բժշկական օգնություն ցուցաբերվելու
կամ առողջության վերականգում
իրականացվելու դիմաց տուժողն իրավունք ունի
ստանալու ապահովագրական հատուցում:
 Բացասական որոշում ընդունելու դեպքում
Բժշկական հանձնաժողովը կարող է նաև
առաջարկել ՀՀ սահմաններում այլընտրանքային
բուժման տարբերակ:
Բյուրոն դիմումի վերաբերյալ Բժշկական հանձնաժողովի
ընդունած որոշումը այն կայացնելուն հաջորդող
աշխատանքային օրը ուղարկում է դիմողին:

Բյուրոյի խորհուրդը Բժշկական հանձնաժողովի առաջարկով
սահմանել է բժշկի ցուցումով բուժման շարունակականության
(ամբուլատոր-ռեաբիլիտացիոն բուժման) ապահովմանն
ուղղված միջոցառումների հետ կապված և այլ ծախսերի
հատուցման ենթակա
և այդ ծախսերի
անհրաժեշտության, հիմնավորվածության և փաստացի
ապացուցվածության
ՆՊԱՏԱԿԸ
 պաշտպանել տուժողներին ապահովագրական հատուցման
մերժման հավանական դեպքերից,
 սահմանափակել առանձին ծախսումների գծով ԱՊՊԱ
ոլորտում կատարվող հատուցումները` ապահովելով այդ
ուղղություններով բժշկական ծառայությունների
չհիմնավորված ավելացումները
վերականգնողական (ռեաբիլիտացիոն) միջոցառումներ.
 բուժման առաջին 2 ամիսների համար – ամսական
120 000 ՀՀ դրամ
 հետագա ամիսների համար – ամսական 70 000 ՀՀ դրամ
 դեղորայքի ձեքբերում – ամսական 40 000 ՀՀ դրամ
 մասնագիտացված տնային խնամք – ամսական 60 000
ՀՀ դրամ
 ախտորոշիչ ամբուլատոր հետազոտություններ
 համակարգչային տոմոգրաֆիա և
մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա
հետազոտությունների համար – 90 000 ՀՀ դրամ
 այլ հետազոտությունների համար – ամսական 20 000
ՀՀ դրամ







սանատոր-կուրորտային բուժում – 250 000 ՀՀ դրամ
(բացառապես ողնուղեղային կամ խոշոր հոդերի
վնասվածքների դեպքում)
անվասայլակի ձեռքբերում – 70 000 ՀՀ դրամ
տեխնիկական այլ միջոցների և բժշկական
պարագաների ձեռքբերում – 120 000 ՀՀ դրամ
պրոթեզավորում.
պրոթեզներ – 200 000 -1000 000 ՀՀ դրամ (ըստ
տեսակի)
օրթեզներ – 25 000 – 200 000 ՀՀ դրամ (ըստ
տեսակի)



Գանգուղեղային վնասվածքներ
 թեթև - 1 ամիս
 միջին ծանրության – 3 ամիս
 ծանր – 12 ամիս
Ողնուղեղային վնասվածքներ
 պարապլեգիա ոչ լրիվ – 2 ամիս
 պարապլեգիա լրիվ – 3 ամիս
 կվադրիպլեգիա ոչ լրիվ – 6 ամիս
 կվադրիպլեգիա լրիվ – 12 ամիս
Կոտրվածքներ, փափուկ հյուսվածքների և ներքին
օրգանների վնասվածքներ
 կոտրվածքներ – 2 ամիս
 փափուկ հյուսվածքների վնասվածքներ – 2 ամիս
 ներքին օրգանների վնասվածքներ – 4 ամիս
Բժշկական հանձնաժողովի կողմից մշավել է նաև
ԱՊՊԱ ոլորտում տուժողների առողջության վերականգնման
նպատակով ցուցաբերված բուժօգնության և դրա դիմաց
ապահովագրական ընկերությունների (Բյուրոյի) կողմից
կատարված հատուցումների վերաբերյալ տվյալների
հավաքագրման և վերլուծության համակարգ
ՆՊԱՏԱԿՆ Է ունենալ տվյալների միասնական էլեկտրոնային
շտեմարան, ինչը թույլ կտա`
 վերլուծել ԱՊՊԱ ոլորտում տուժողներին ցուցաբերված
բուժօգնության ծավալները, դրանց դիմաց պահանջված և փաստացի
կատարված հատուցումների մակարդակները,
 վերլուծել կիրառված սահմանափակումների արդյունավետությունը,
 դրա հիման վրա` ըստ անհրաժեշտության կատարել համապատասխան շտկումներ և փոփոխություններ:
Հիվանդանոցային բուժօգնության դեպքում, օրինակ, ապահովագրական
ընկերություններից կհավաքագրվեն հետևյալ տվյալները`

տվյալներ հիվանդի վերաբերյալ (անունը, սեռը, բնակության վայրը),

հիվանդանոց ընդունման և հիվանդանոցից դուրսգրման ամսաթիվը,

հիմնական կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշումը, ուղեկցող հիվանդությունները,
բարդությունները, հիվանդության ելքը,

իրականացված վիրաբուժական միջամտությունները, մետաղական
կոնստրուկցիաների կիրառումը,
Այս տվյալների համար հիմք է հանդիսանալու հիվանդանոցային բժշկական օգնության
և սպասարկման ծավալների հաշվառման ձևը (ձև 0001)

ծախսերի հատուցում ստանալու համար նեկայացված վճարման հաշիվների
չափը և ներկայացման ամսաթիվը (այդ թվում նախնական հատուցման
համակարգով),

ապահովագրական ընկերությունների կողմից փաստացի կատարված վճարումների
չափը, դրանց կատարման ամսաթիվը: Կառանձնացվեն վճարովի պալատների և
մետաղական կոնստրուկցիաների համար կատարված հատուցումները,

եթե հատուցումն իրականացվել է ոչ ամբողջությամբ կամ չի կատարվել` դրա
պատճառները: