Transcript Problemas con el PSA en la consulta del médico de familia

Patología prostática en la consulta del médico de familia
Manejo del PSA
Kiko Brotons Muntó
GdT Nefrourología semFYC
¿Qué es el PSA?
• PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi
exclusivamente por las células epiteliales de la próstata
• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en
el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la
circulación
• Es responsable de la licuefacción del semen eyaculado
Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206
¿Qué es el PSA?
•Es un marcador prostático-específico y no cáncer específico
•Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA
ligeramente más altas que los varones más jóvenes:
40-49 años: 0 - 2,5 ng/ml
50-59 años: 0 - 3,5 ng/ml
60-69 años: 0 - 4,5 ng/ml
70-79 años: 0 – 6,5 ng/ml
•Un nivel alto de PSA se asocia con un aumento de la posibilidad
de desarrollar CaP, pero existen otros cuadros clínicos, como ITU,
HBP o prostatitis, que también lo pueden elevar.
¿Cómo se interpreta?
•
Habitualmente se considera como normal los valores por debajo de 4 ng/ml,
aunque no hay un punto de corte para que el PSA elimine por completo la
posibilidad de encontrar un cáncer de próstata entre los considerados valores
normales.
PSA
0–0,5 ng/mL
0,6–1 ng/mL
1,1–2 ng/mL
2,1–3 ng/mL
3,1–4 ng/mL
•
•
Riesgo de biopsia positiva
6,6%
10,1%
17,0%
23,9%
26,9%
Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a
todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico y
sobretratamiento.
Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su
interpretación.
Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46
PSA elevado



Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por
ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser
portador de sonda.
Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el
cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA:
 Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20%) indica HBP
 Un cociente PSA libre/total< 0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a
practicar una biopsia.
Los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa las cifras
de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento, por
lo que para conocer el valor real de PSA se deberá multiplicar por 2 la
cifra de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad
del PSA obtenido.
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
•
•
•
•
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento: PSA nadir
Despistaje de cáncer
• Cribado de cáncer de Próstata en pacientes asintomáticos
• Seguimiento en pacientes con sospecha de cáncer de próstata
Seguimiento del paciente con cáncer de próstata
• Monitorización de la recurrencia
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer. 2012
Payne H, Cornford P.. Urol Oncol. 2011 Nov;29(6):593-601
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento: PSA nadir
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and
EAU Prostate Cancer 2012
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos
de HBP
Hay una estrecha correlación entre el PSA y el VP, y se ha
mostrado que predice el VP con una elevada sensibilidad y
especificidad
Datos de los estudios PLESS y MTOPS y de los estudios de Fase
III de Avodart® muestran que el PSA es un factor predictivo eficaz
de crecimiento de la próstata, gravedad de los síntomas, e
incidencia de RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de
progresión de la HBP
PSA nadir en pacientes con
HBP tratados con 5-ARI
Elevación del PSA nadir en pacientes
tratados con Dutasterida
Lecciones aprendidas del manejo del PSA con dutasterida
Estudio REDUCE
•En aquellos pacientes en tratamiento con Dutasterida se debe establecer un
nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento.
•Posteriormente se recomienda monitorizar los valores de PSA.
•Cualquier aumento confirmado del nivel más bajo de PSA durante el
tratamiento, se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se
encuentran dentro del rango de la normalidad, podría indicar:
o la presencia de cáncer de próstata (particularmente tumores de alto
grado) o
ola posibilidad de un incumplimiento del tratamiento con Dutasterida.
Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
URCE/DUT/0024/12
Caso Clínico 1: Boro
Boro es un varón de 68 años que acude a la consulta por presentar
disuria desde hace 6 meses. Refiere haber notado pérdida de fuerza del
chorro de la micción durante los últimos años
Boro
IPSS = 15
Exploración física

Abdomen,pene y testículos, normales

Tacto rectal:
o
o
o
o
o
Próstata indolora
II/IV.
Consistencia fibroelástica, sin nódulos.
Simétrica
Móvil.
Laboratorio

Glucemia = 101 mg/ml

Creatinina= 1,1 mg/ml

PSA = 5,6 ng/ml

Sedimento de orina
o
o
o
Hematíes (-)
Leucocitos (-)
Nitritos (-)
Segunda visita
• La segunda determinación de PSA total
confirma su elevación. Cociente L/T 13%
• No existe evidencia de ITU.
• El tacto ha resultado normal.
• No hay antecedentes de Ca prostático
familiar.
Interpretación cifras PSA
PSA> 10 ng/ml, independientemente del
resultado del tacto, siempre es patológico y
obliga a la realización de una biopsia.
PSA > 4 y < 10 ng/ml con tacto no
patológico: técnicas para mejorar la
especificidad del PSA
• Determinación de relación PSA libre / PSA total
• Medición de la velocidad del PSA
Sacar más provecho del PSA:
¿Cómo podemos aumentar su especificidad?
ACEPTADO
PSA Libre/PSA total
Velocidad de PSA
En
INVESTIGACIÓN
Densidad de PSA (ng/mL/cm3)
PSA específico por edad
Nuevos biomarcadores
• PSA complejo (cPSA, complexPSA)
• proPSA (precursor isoforms of PSA)
• PSA benigno (benign PSA)
• PSA intacto (intact PSA)
• PCA-3
• Antígeno precoz del cáncer (EPCA-2)
• TMPRSS2-ERG
Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco
prácticos y la mayoría no suelen estar recomendados por las guías de
practica clínica
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,
T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012
PSA libre/total
Probabilidad de cáncer en función de PSA total y PSAL%
Varones con TR no sospechoso, de cualquier edad
PSA
Total
Probabilidad
de Cáncer
%
PSAL
Probabilidad
de Cáncer
0-2 ng/mL
2-4 ng/mL
4-10 ng/mL
1%
15%
25%
….
….
….
….
0-10%
10-15%
15-20%
20-25%
>25%
56%
28%
20%
16%
8%
….
….
23%*
>10 ng/mL
>50%
PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado
con precaución ya que numerosos factores pre analiticos y
situaciones clínicas pueden influenciar en la ratio f/t PSA, como
por ejemplo la inestabilididad del PSA libre, las caracteristicas
de la técnica empleada o el tamaño de la próstata
*Martínez-Piñeiro L,. Eur Urol 2000;37:289-296. Catalona W. JAMA 279 (19): pp. 1542-7
Caso Clínico 2: Luís
Luis tiene 54 años acude a la consulta con Síntomas de Tracto
Urinario Inferior desde hace 6 meses que le impiden conciliar el
sueño y le son muy molestos
Luís
•
•
•
•
IPSS = 14
Glucemia, creatinina y sedimento de orina, normales
PSA = 3,2 ng/ml
Tacto rectal:
o
o
o
o
o
•
Próstata indolora
III/IV.
Consistencia normal, sin nódulos.
Simétrica
Móvil
Ecografía: riñones y vías normales. VP= 49 g. Sin
residuo postmiccional
Luís
•
IPSS moderado con criterios de progresión:



•
Tacto III/IV
PSA = 3,2 ng/ml
VP =49 g
Tratamiento combinado: alfa-bloqueante + 5-ARI
Luís
•Se le cita a seguimiento a los 6 meses.
•¿Qué hacemos?
Realización del IPSS y PSA
IPSS ha mejorado 5 puntos y PSA y ha bajado a 1.9 ng/ml
•¿Qué hacemos?
Impacto de 5ARI en el PSA y en la
detección de CaP
•
•
El PSA se ha reducido de 3,2 a 1,8ng/ml.
¿CÓMO INTERPRETAMOS ESTA REDUCCIÓN?
1. Los 5ARI reducen el PSA:
• En ~50% a los seis meses
La disminución producida ¿es la esperada?
2.
Para calcular a que cifras de PSA correspondería en ausencia de
inhibidor de 5ARI debemos multiplicar la cifra por dos.

La sensibilidad y especificidad de PSA para la detección de CaP
se mantiene con la regla de doblar el valor1,2
Las cifras calculadas en este paciente equivaldrían a 3,8 ng/ml sin el
efecto del 5ARI
1. Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202; 2. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62;
¿Qué hacemos?



La reducción del PSA a los 6 meses del
tratamiento con 5-ARI es inferior al 50%
Podríamos interpretarlo como un incremento
de 0,6 ng/ml en 6 meses
Derivar a urología vs nuevo control del PSA a
los 6 meses
VELOCIDAD DE PSA
?
• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece
añadir rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes
con PSA elevado, pero puede ser de utilidad en pacientes
con PSA “normal” (menor de 4 ng/ml)1.
• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes
tratados con inhibidores de los 5-ARI 2
1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2 Thompson IM. J Natl
Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3 Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.
Velocidad PSA
PSAVel> 0,35 ng /ml/ año
• Aumento 5 veces el riesgo de CaP 15 o más años después
PSAVel> 0,75 ng / ml / año:
• <5% de los hombres sin CaP
• 70% de los hombres con CaP
• Especificidad del 90% frente al 60% en > 4 ng/mL
Ramirez, M.L. . Eur Urol 2008; 54(2): 291-302 Carter HB et al. JNCI 2006; 98: 1521
Caso Clínico 3: Toni
Toni tiene 49 años, acude a nuestra consulta solicitando un
chequeo de la próstata. No presenta síntomas urinarios
¿Qué hacemos?
¿Qué hacemos?


Le preguntamos si tiene algún familiar de primer
grado con antecedentes de CaP.
Su padre fue diagnosticado de CaP a los 70 años y
su hermano mayor acaba de ser diagnosticado de
CaP con 60 años
Cáncer de próstata. Factores de riesgo
Edad: riesgo aumenta a partir 50 años
Raza: más frecuente en raza negra afroamericana
Factores familiares (20%) y hereditarios (5-10%)
Factores ambientales: NO
Cáncer de próstata.
Factores familiares y hereditarios
25% de los CaP
Familiar (20% de los
CaP):
• 2-3 veces más frecuente si
existe un familiar de 1º G
afectado
• 5-11 veces si existen ≥ 2
familiares de 1º G (Riesgo)
Hereditario (5%) :
• ≥ 3 familiares de 1º-2º
grado, en 3 generaciones en
el mismo lado de la familia a
cualquier edad ó
• ≥ 2 familiares cercanos en
el mismo lado de la familia
diagnosticado de CaP a una
edad <55 años
Cáncer de próstata hereditario
Una historial familiar de CaP no significa necesariamente que un
hombre desarrolle cáncer
Existe una susceptibilidad hereditaria, dominante con alta
penetración que ocasiona el 5-10% de todos los CaP y hasta el 3040% de aparición temprana.
El CaP “hereditario” se diagnostica 6-7 años antes que el
esporádico.
RR menor en hijos que en hermanos de afectados
¿Qué hacemos?



PSA total = 2,2 ng/ml.
%PSA libre /PSA total = 26%
¿Cuándo le repetiremos el PSA?
Periodicidad recomendada para la repetición
de las cifras plasmáticas de PSA en función
de la cifra inicial
American Cancer
Society. 2012
EAU. 2012
PSA <2.5 ng/ml:
someterse a otra
prueba cada dos años.
PSA ≤ 1 en varones de
40 años, repetir a los 8
años
Para los hombres con un
nivel de PSA ≥ 2.5 ng/ml
repetir anualmente las
pruebas.
No se haría necesario
realizar PSA en varones
> 75 años y con PSA
inicial ≤ 3 ng/ml
Caso Clínico 4: Ángel
Ángel es un varón de 80 años con síntomas de HBP pero
que no esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para su
HBP pero llega a la consulta solicitando un PSA ya que su
amigo de partida le han diagnosticado de Cáncer de próstata al
solicitarle un PSA
.
¿Qué hacemos?
Se recomienda valorar los niveles de PSA en:
•Varones mayores de 50 años que consulten por STUI
•Varones mayores de 45 años con un antecedente
familiar de primer grado de CaP.
•Varones mayores de 40 años con 2 o más antecedentes
familiares de primer grado de CaP.
•Varones de raza negra mayores de 45 años.
•En varones mayores de 70 años o con esperanza de vida
inferior a 10 años no se recomienda la realización de una
estrategia diagnóstica precoz
Caso Clínico 6: Tito
Tito acaba de cumplir 50 años.Viene a la consulta remitido por su
esposa y porque ha oido las recomendaciones de un afamado
urólogo por la tele, referentes a la necesidad de revisarse la
próstata con el PSA a los 50.
¿Qué hacemos?
Cáncer de próstata. España:
Se detectan más de 16.000 casos anuales
14% de todos los tumores en hombres
Responsable de 6.000 muertes anuales
10% de todos los fallecimientos por cáncer entre varones
92% de los varones diagnosticados sobrevive al menos 5 años
después del diagnóstico
67% de los varones supera los 10 años
58% de los CaP se diagnostica en fase localizada
Screening for Prostate Cancer: A Review of the
Evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force
Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011
6;155(11):762-71.
Grado de la Recomendación del screening poblacional:
D
"certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún
beneficio neto, o que los daños superan los beneficios".
El screening se asocia a una detección de más casos de CaP pero con
una pequeña o ninguna reducción de la mortalidad cáncer de
próstata-específico después de 10 años e importantes daños
relacionados con resultados falsos positivos, posterior evaluación y
terapia, incluyendo sobrediagnóstico y sobretratamiento" .
Estudios de Screening en cáncer de
próstata
ERSPC. 2012
PLCO. 2009/12
Estudio PLCO (Andriole y cols.)
2009/12
Estudio ERSPC (Schroder y cols) 2012
Tasas de incidencia acumulada de CaP en
los brazos de intervención y control
fueron 108,4 y 97,1 por 10.000 personasaño, respectivamente, resultando en un aumento
relativo del 12% en el grupo de intervención (RR
= 1,12, IC 95% = 1,07 a 1,17) .
4250 CaP diagnosticados en grupo de screening
(10,7% fallecieron por otras causas) vs 3815 en
el grupo control (9,9% fallecieron por otras
causas)
La mayoría de los tumores en ambas
poblaciones, cribado y control, son estadio II
La mayoría de los tumores en ambas poblaciones
son Gleason combinado 5-6 en la biopsia
Menos CaP alto grado en grupo de screening
PSA (+) 16.2% (11.1-22.3% ).
Falsos (-): 75.9% (13,308) biopsias (RAO, ITU
1/200)
Reducción absoluta de la mortalidad de 0,10
muertes/1.000 per-año global , 1,07 muertes
muertes/1.000 per-año en el grupo sometido a
aleatorización
La mayoría de los tumores en las poblaciones de
cribado y control eran estadio I
Gleason 2-6 en la mayoría de los tumores en
grupo de cribado y controles
Gleason ≥ 7. 27.8% screening VS 45.2% en
controles
Muy baja mortalidad por CaP que no difería El cribado redujo la mortalidad cáncersignificativamente entre los 2 grupos
específica el 21%. (p=0,04)
13 años: tasas de mortalidad acumulada de CaP
Para prevenir 1 muerte por CaP sería necesario
en los brazos de intervención y control fueron
someter a cribado a 1055 varones y se tendrían
3,7 y 3,4 muertes por cada 10 000 personas-año, que tratar 37 casos
respectivamente, resultando en una diferencia no
estadísticamente significativa entre los dos
grupos (RR = 1,09, IC 95% = 0,87 a 1,36).
No diferencia de muertes por otras causas
Subestudios ERSPC:
Rama española del ERSPC
La rama española no ha reproducido
los resultados a largo plazo del estudio
principal
No se observan diferencias en la
mortalidad (global o cáncer-específica)
después de 15 años de seguimiento.
La mortalidad por CaP fue muy
limitada (inferior al 1%).
Los resultados apoyan el escaso
rendimiento del screening del
CaP en nuestro entorno.
2416 en grupo screening vs 1862 en
controles
Seguimiento: 13,3 años
Novedades en screening
Van Leeuwen PJ, et al.. Eur J
Cancer. 2010;46(2):377-83
Subestudio ERSPC (section Rotterdam).
El screening produce una reducción relativa de las metástasis
por CaP del 53% y del 37% de la mortalidad después de 8.5 años
de observación.
Roobol MJ, et al. Eur Urol. 2009
Un análisis posterior del ERSPC ajustado por adherencia al
Oct;56(4):584-91.
screening (no acudir) y por contaminación en el brazo control
demostró que la reducción de la mortalidad por cáncer
pudiera ser del 31% y no del 20% (HR: 0.69
Shteynshlyuger A, Andriole GL.. J
El coste por el screening y por tratamiento para prevenir
Urol. 2011 Mar;185(3):828-32
1 muerte por cáncer de próstata fue de 5.227.306 dólares
sobre la base de los resultados de Europa y extrapolado a los
Estados Unidos.
Hugosson J, et al.. Lancet Oncol
Rama sueca de ERSPC (mayor seguimiento, 14 años). 50-64
2010;11:725-32.
años
Reducción de la mortalidad del 44% en grupo screening
(20.000)
Para prevenir 1 muerte: 293 cribados y tratar 12 casos
No diferencias en mortalidad por todas las causas
Sandblom G, et al. BMJ. 2011 Mar Norrköping, Sweden . Tras 20 años de seguimiento la tasa de
31;342:d1539. doi:
mortalidad por CaP no fue significativamente diferente
10.1136/bmj.d1539.
entre los hombres en el grupo de cribado y los del control de
Cribado de Cáncer de próstata
El cribado poblacional generalizado de cáncer de próstata
(CaP), no se recomienda debido a que el equilibrio entre
beneficios y daños aún no está bien establecida
La reducción de la mortalidad conseguida se asocia a un daño
considerable, tales como biopsias innecesarias, sobre
diagnóstico y sobretratamiento
Decisión compartida medico-pacientes tras recibir
información detallada sobre ventajas e inconvenientes de
realizarlo
Cribado de Cáncer de próstata
El beneficio del screening se limita a pacientes con
edades entre 50 y 69 años al inicio del mismo.
Se recomienda ofrecer screening únicamente si
expectativa de vida > 10 años y/o el paciente
tiene menos de 70 años.
Schröder y cols. N.Engl.J.Med 2009.
Smith RA CA cancer J Clin 2009
USPSTF . Ann Intern Med 2008.
Screnning basado en riesgo individual
Debería ofrecerse una detección precoz (cribado oportunista), tras la
realización de una valoración individualizada del riesgo de
desarrollar el cáncer en función de variables
Variables importantes: la edad, la comorbilidad, el volumen de la
próstata, los antecedentes familiares, origen étnico, y el resultado de una
biopsia anterior
Podría realizarse la detección precoz en los varones de más de 50
años con factores de riesgo:
• Familiares: ≥ 3 miembros de la familia de 1ª y/o 2ª Generación con CaP, ó 2 ó más
miembros, menores de 55 años
• Raza negra afroamericana
• Resultados anteriores dudosos en las pruebas de detección precoz
Zhu X, et al. Eur Urol. 2012
Recomendación
Año de publicación
Decisión compartida
entre medico y paciente
Tipo de cribado
Sociedad Europea de
Urología
Sociedad American de Sociedad Americana
Urología
del cáncer
U.S. Preventive
Services
Task Force
2012
2009
2010
2011
Si
Si
Si
Si (cuando el paciente
solicita el screening)
Oportunista
Ofrecer en asintomáticos
Ofrecer en
asintomáticos
No indicado (D)
40 (basal y actuar en
función de estos niveles)
40
50
No aplicable
40
40-45
No aplicable
75 años con PSA ≤ 3
ng/ml
Expectativa de vida < 10
años
Expectativa de vida < 10
años
No aplicable
PSA, TR
PSA, TR (opcional)
No aplicable
Anual (cada dos años,
cuando PSA <2.5 ng/ml)
No aplicable
Edad de inicio del
screening
Riesgo medio
Alto riesgo (negros
afroamericanos y/o
familiares 1º grado con
CaP)
Abandonar Screening
Prueba de despistaje
Frecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si Anual (posiblemente con
PSA ≤ 1ng/ml
PAAPS
(2011): menos frecuencia a los
hombres a los 40 años)
Criterios para realizar
biosia
No
existe evidencia
científica suficiente
para recomendar
el
TR sospechoso
No aplicable
Edad, antecedentes
PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR
cribado
del CaP
las personas
asintomáticas.
PSA
Total ( ≥ sistemático
3 ng/ml
familiares,
raza o en
grupo
sospechoso;
para varones jóvenes),
étnico, los hallazgos en el individualizar evaluación
Los pacientes que
soliciten el cribado deben
ser informados
PSA libre, ACP3, los
TR, PSA total, PSA libre,
ción, si
correctamente
dedelos
riesgos
PSA isy2.5-4.0
ng/mldel mismo y del
anteriores
resultados de acerca
velocidad
PSA,beneficios
la
la biopsia, l
densidad de PSA, los
tratamiento.
anteriores resultados de
la biopsia, las
enfermedades
coexistentes
Zhu X. Risk-based prostate cancer screening. Eur
Urol. 2012 Apr;61(4):652-
61.
¿Qué hacemos con los varones
asintomáticos entre los 50 y
los 69 años?
Informar y Compartir con el paciente las decisiones
sobre el diagnóstico precoz del CaP
¡Muchas gracias!