Transcript MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998

EL MONITOREO
HEMODINAMICO
EN LA
VIGILANCIA Y
CONTROL DE
RIESGOS EN LA
PERSONA EN
SITUACIÓN
CRÍTICA
Lic. Esp. Patricia Obando Castro
[email protected]
HEMODINAMICA
Término que
describe
Presión
intravascular
Flujo
sanguíneo
Mediciones
hemodinámicas
Medir seriadas
variaciones
Flujo y
presión
Compartimientos
arterial y venoso
HEMODINAMICA

o
o
o
o
Función cardiaca
Volumen intravascular: sangre circulante
Inotropismo: fuerza de contracción
Vasoactividad: vasoconstricción y
vasodilatación
Cronotropismo: frecuencia de las
contracciones y sincronia
MONITORIZAR


Estar alerta
“Monere” = Avisar, estar frente a
alarmas que nos mantienen alerta.
OBJETIVOS DEL MONITOREO




Conocer de una manera objetiva y constante el estado
hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas
y ver la tendencia de las variables.
Servir como medidas anticipatorios y continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con
rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del
cuadro.
Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos
secundarios a las intervenciones realizadas
Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico
en función de las tendencias de las variables.
Generalidades


Comparar resultados con
valores normales: edad,
sexo, línea de base del
paciente
La tendencia da más
información que los
datos puntuales y
aislados

Toda la información debe
ser registrada en hojas
de flujo diario para
facilitar la valoración
rapida del estado y la
tendencia de las
variables en el paciente.
T° FC PA
FR
TECNICAS

No invasivas

Invasivas
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A
COMPROMISO HEMODINAMICO

Disfunción cardiaca:
o Taquicardia, ingurgitación
yugular, aparición de sonidos
anormales pulmonares, soplos,
frotes, galope, edema
periferico.
o Colapso cardiovascular y
shock: alteración del sensorio,
pulsos disminuidos o ausentes,
piel pálida, fría y sudorosa,
arritmias e hipotensión
VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: medidas que se
obtienen directamente del paciente


Frecuencia cardiaca
Presiones sanguíneas:
Presión arterial
 Presión de arteria pulmonar
 Presión cuña
 Presión venosa central
 Gasto cardiaco

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables indirectas: Se obtienen a partir de
las medidas directas y valoran el funcionamiento
cardiaco.




Presión arterial media
Índice cardiaco
Volumen sistólico / IVS
Resistencia vascular



Resistencia vascular sistémica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
Índice de trabajo sistólico

Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS
A COMPROMISO HEMODINAMICO
Estados de bajo débito.
A.
1.
2.
3.
Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras,
trauma.
Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca
Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
B.
1.
2.
3.
Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a cirugía mayor.
Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
Cirugía abdominal mayor.
GC
VS
=
VS
Precarga
Poscarga
Llenado
Ventricular
Carga
Contracción
PVIFD
PA
RVS
X
FC
Contractilidad
TAMAÑO
VI
La presión venosa central
(PVC) se corresponde
con la presión sanguínea
a nivel de la aurícula
derecha y la vena cava,
Esta determinada por:
 el volumen de sangre,
volemia, estado de la
bomba muscular cardiaca
y el tono muscular.
Los valores normales
 0 a 5 cm de H2O en
aurícula derecha y
 de 6 a 12 cm de H2O en
vena cava
PVC
CURVA DE PRESIÓN VENOSA
CENTRAL
Tiene 3 componentes:
 Onda “A” : contracción
auricular
 Onda “C” : cierre de la
válvula tricúspide
 Onda “V” : llenado
auricular durante la sístole
ventrícular
 Pendiente “X” :
disminución de la presión
luego de la sístole
auricular
 Pendiente “y” :
P
A
C
X
V
Y
Factors Increasing Central Venous Pressure
Primarily a change in
compliance (C) or
volume (V)
Disminución del GC
V
Aumento de la volemia
V
Vasoconstricción venosa
Vasodilatación arterial
C
V
Cambio postural
V
C
Forced expiration (e.g.,
Valsalva)
Muscle contraction (abdominal and
limb)
V, C
Interpretación de la PVC
PVC
Signos
Dx
Baja
Taquicardia, PA normal,
diuresis disminuida,
llenado capilar
prolongado
Baja,
normal o
alta
Taquicardia, signos de
infección,
Sepsis
vasodilatación/vasoconst
ricción
Normal
Taquicardia, diuresis
disminuida, llenado
capilar prolongado
Hipovolemia
hipovolemia
Interpretación de la PVC
PVC
Alta
Signos
Asimetría de tórax,
sonidos respiratorios
unilaterales,torax
resonante con desviación
de traquea, taquicardia
Dx
Neumotórax a
tensión
Alta
Polipnea, presencia S3,
Insuficiencia
espectoración espumosa cardiaca
rosacea
Muy alta
Taquicardia, sonidos
cardiacos disminuidos
Taponamiento
cardiaco
PRESIÓN ARTERIAL

Medición indirecta:
esfingomanómetro

Medición directa:linea
arterial
CURVA DE LA PA
EL CATÉTER ARTERIAL
PULMONAR SWAN GANZ

permitirá analizar el
perfil hemodinámico
de un paciente y
caracterizar la
etiología de su
hipotensión y/o
hipoperfusión
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS





Largo 110cm
Diámetro externo 2,3mm
(7 French)
Conductos internos:distal,
proximal y medial
balón de 1,5 ml de
capacidad : punta del
catéter
Termistor : a 4 cm de la
punta del catéter
(sensible a los cambios
de temperatura)
ACCESORIOS ADICIONALES



Conducto “infusión port” : se abre a 3 cm del
proximal
Un sistema de fibra óptica : permite monitorizar
en forma continua la saturación de sangre
venosa mixta.
Un filamento que genera pulsos calóricos de
baja intensidad y permite medir continuamente
el gasto cardiaco por termodilución.
INSERCIÓN DEL CATÉTER




Acceso : subclavia o yugular interna
Se emplea un catéter introductor de 8.5
Fr
Antes de la inserción se conecta la
parte distal del catéter a un transducer
de presión y este conectado al monitor
Al penetrar el catéter en la luz vascular
se infla al balón y se avanza el catéter
con el balón inflado.
PREPARACION DEL EQUIPO








Monitores de presión, cable interface
Computadora de gasto cardíaco
Solución (permeabilizar)
Bolsa infusora
Catéter Swan - Ganz
Introductor 8.5 Fr
Kit de monitoreo (domo, venoclisis, línea
de presión, llave de tres vías)
Seda 00 - 000, bisturí
Continuación...







Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc, venoclisis,
llave de tres vías)
Campos estériles fenestrado
Xilocaína 2% s/e , anestesia local, jeringa 5ml y
aguja #25
Equipo de curación, gasas estériles, soluciones
antisépticas
Mesa de mayo
Mascarillas, batas estériles, guantes estériles
Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo
compresivo
300 mm Hg
ARMADO DEL KIT DE
MONITOREO
ARMAR EL SET
 Domo
 1 equipo de venoclisis
 Dispositivo de lavado
de flujo (Flushing)
 3 llaves de triple vía
 Línea de presión
Eje flebostático y calibración
Llevar a cero el transducer
TECNICA DE INSERCION
Previo a la inserción:
 Probar el balón, observar características
 Permeabilizar los lúmenes proximal y distal
con la solución
 Colocar una llave de tres vías en cada lumen
 La solución quedará conectada al lumen
distal
 Tener preparada una jeringa con 60 mg de
xilocaína, en caso de presentarse arritmias.
TECNICA DE INSERCION
Probar balón
Colocar llaves y permeabilizar lumenes
AURICULA
VENTRICULO
PRESIÓN CUÑA
ARTERIA PULMONAR
CONTROL RADIOGRAFICO

La correcta ubicación del
catéter se verifica con la Rx de
tórax, donde la punta del
catéter debe estar ubicada a 7
cm de la línea media esternal y
en la zona III de West.
PARÁMETROS
HEMODINAMICOS

Son variables hemodinámicas medidas
y derivadas obtenidas a través del
catéter Swan Ganz.
Existen 10 parámetros diferentes de
rendimiento cardiovascular
 4 parámetros del transporte de oxígeno

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AREA DE SUPERFICIE
CORPORAL
Las variables hemodinámicas se expresan en
relación con el tamaño corporal. El índice
más utilizado es ASC que incorpora la
talla y el peso.
ASC (m2) = T (cm) + P (kg) – 60/100

Los parámetros se expresan como
índice
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PARAMETROS DE RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR








PVC
PC
IC
IVS
ITSVI
ITSVD
IRVS
IRVP
1 – 6 mmHg
6-12 mmHG
2.4 – 4 L/min/m2
40 – 70 ml/lat/m2
40 – 60g.m/m2
4 – 8 g.m/m2
1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
200 – 400 dinas.seg. m2/cm5
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RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR

PRESIÓN VENOSA
CENTRAL (PVC) = 1- 6
mmHg
Se registra por la vía
proximal del CSG
PVC = PAD = PTDVD
(cuando no hay
obstrucción entre la AD y
el VD)
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RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR

PRESIÓN DE
ENCLAVAMIENTO
CAPILAR PULMONAR
(PECP ,PEP, PC) = 6
– 12 mmHg
PECP = PAI = PTDVI
(cuando no hay
obstrucción entre la AI
y el VI)
MEDICION DE LA PRESION CUÑA
EN PACIENTES CON PEEP


No desconectar la PEEP porque pueden
producirse descensos peligrosos de la oxigenación.
La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20
en este caso calcular la medición :
Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido
a mmHg (x 1.33) Ejm:
PC = 16 mmHg
PEEP = 12 cm H20
 1/3 de 12 = 4 cmmH20
4 x 1.3 = 5.2
 16 - 5.2 = 10.8
PC = 11 mmHg
RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR

INDICE CARDIACO:


Termistor situado en el extremo distal del CSG
proporciona la medida del GC por termodilución.
IC = GC/ ASC
VOLUMEN SISTÓLICO: Es el volumen
eyectado por los ventrículos durante la
sístole. El índice de volumen sistólico (IVS)
IVS = IC / FC
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RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR


INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI
(ITSVI) : Es el trabajo realizado por el VI
para eyectar el volumen sistólico a la aorta.
ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 0.0136
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD
(ITSVD): Es el trabajo realizado por el VD
para eyectar el volumen sistólico a través de la
circulación pulmonar
ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136
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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR
SISTÉMICA


Resistencia vascular a través de la totalidad de la
circulación sistémica
Es proporcional al gradiente de presiones desde
la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y
está inversamente relacionada con el flujo
sanguíneo (IC)
IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC
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RENDIMIENTO
CARDIOVASCULAR

INDICE DE RESISTENCIA
VASCULAR PULMONAR:

Es proporcional al gradiente de presiones
a través de todo el lecho pulmonar,
desde la arteria pulmonar hasta la AI
IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC
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SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO
SVO2
DO2
VO2
EO2
70 – 75%
520 – 570 ml/min.m2
110 – 160 ml/min.m2
20 – 30%
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SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO


TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA
SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al
multiplicar el GC por la concentración de
O2 en la sangre arterial.
DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02
SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE
VENOSA MIXTA: (Sv02) varía
inversamente a la cantidad de 02 extraída
de la microcirculación periférica.
Sv02 = 1/extracción de 02
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SISTEMA DE TRANSPORTE DE
OXÍGENO SISTÉMICO
CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de
oxígeno tomada de la microsirculación
sistémica.
V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
SISTEMA DE TRANSPORTE
DE OXÍGENO SISTÉMICO
COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE
OXÍGENO (E02) Es la fracción de
captación sistémica a través de la
microcirculación sistémica.
E02 = V02/D02 (x 100
PERFILES HEMODINAMICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA:
DERECHA
PAD aumentada
IC
disminuido
IRVP elevado

IZQUIERDA
PECP aumentado
IC disminuido
IRVS elevado
HIPOTENSIÓN
La presión arterial media está en función del GC y RVS.
El GC depende a su vez del retorno venoso.
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MEDICION DEL GASTO
CARDIACO
Posición del paciente:
 Las mediciones del GC en todos los pacientes
debe realizarse en una sola posición o bien
anotar la posición en que fue tomada, porque se
pueden producir variaciones del 30% en
diferentes posiciones.
Solución del Indicador:
 suero fisiológico o suero glucosado, otras
soluciones pueden producir diferentes valores
debido a los diferentes valores de sui calor
específico.
MEDICION DEL GASTO
CARDIACO


Temperatura de la solución a inyectar:
 A temperatura ambiente se debe inyectar
bolo de 10cc o más (aumenta la fiabilidad)
 Bolos menores de 10ml la solución debe
ser enfriada con hielo para aumentar la
confiabilidad
 En pacientes con GC bajo no se
recomiendan los bolos pequeños .
Tiempo de inyección: 2 seg.: Se logran
resultados óptimos; se considera hasta 4 seg.
resultados satisfactorios.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
(termodilución)
Momento de la inyección :

al final de la espiración. Las mediciones
efectuadas al azar producen variaciones
hasta del 10%
Otras vías de inyección:

En caso de obstrucción la medición puede
hacerse por otro lumen del catéter (No el
distal) o por la entrada lateral del
introductor.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO
EXACTITUD Y FIABILIDAD




Número de mediciones: Tres mediciones sucesivas
son suficiente si difieren en 10% ó menos. Par
calcular el gasto se toma el promedio de todas las
mediciones. La determinación inicial ofrece a menudo
resultados falsamente elevados.
La insuficiencia tricuspídea determina un gasto
falsamente bajo .
Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de solución
enfriada en hielo proporciona datos más exactos.
Shunt intracardiacos : dan resultados falsamente
elevados.
VALORES HEMODINAMICOS
NORMALES
GC : 3 - 7 L/ min.
IC : 2,4 - 4 mm
PCV : 1 - 6 mm Hg
PCP : 6 - 12 mm Hg
PAPS : 23 - 30 mm
Hg
RVS : 800 - 1200
PAPD : 8 - 12 mm
Hg
RVS : 150 - 250
PAPM : 10 - 20 mm
Hg
ITSVD : 4 - 8
IVS : 40 - 70
ITSVI : 40 - 60
g.m/m2
PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS

Onda amortiguada:





Burbujas de aire
Oclusión del catéter
Acodamiento
Punta apoyada contra la pared del cateter
No hay onda de PCP


Rotura del balón
Desplazamiento
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO





Vigilar la morfología de las ondas
Mantener la permeabilidad del catéter
Prevenir la infección
Verificar que el balón este desinflado, si no
se esta midiendo la PCP
Hacer los registros en la hoja especial de
monitoreo hemodinámico.
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS
Puntos Importantes:
 Las elevaciones y
depresiones de las
curvas poseen dos
aspectos importantes:
o
o
Cambios en el
volumen sanguíneo
Cambios en la
contracción de la fibra
miocardica
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS

Las elevaciones o depresiones son resultados de
actividades mecánicas que son precedidas de un evento
eléctrico
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS

La interpretación de los componentes específicos de las
curvas hemodinámicas requieren la correlación con los
eventos eléctricos
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS

Las curvas de presión hemodinámicas también son
afectadas por los cambios de la presión intratoracica
VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
VENTILACIÓN MECANICA
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS
DE LAS CURVAS

Importante observar la escala en que se
esta realizando la lectura de la curva

Clave en el monitoreo hemodinámico:
examen físico y observación continua