Transcript STEP 2 - Corevalve Ice

CoreValve – ICE Awards
Italian CoreValve Experts
• “ Correzione percutanea completa di leak periprotesico mitralico e
steno-insufficienza aortica severa in paziente a rischio chirurgico
proibitivo”
• Flavio L. Ribichini; Gabriele Pesarini
• Divisione di Cardiologia: Azienda Ospedaliera-Universitaria
di Verona
Dati Basali
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Paziente maschio di 79 anni.
Ipertensione arteriosa.
DM tipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali.
Enfisema polmonare con episodi di asma bronchiale.
Insufficienza renale cronica.
Angiodisplasie duodenali con sanguinamenti recidivanti.
Anemia cronica a genesi multifattoriale.
Pregressa sostituzione valvolare mitralica con bioprotesi (Hancock 29)
e plastica tricuspidalica (circa 10 anni prima).
• Fibrillazione atriale permanente in terapia antiaggregante.
• Multipli ricoveri per scompenso cardiaco con evidenza
ecocardiografica di leak mitralico periprotesico di grado severo.
Valvulopatia aortica con insufficienza prevalente di grado severo.
Ventricolo sinistro mediamente dilatato con FE 39%.
Immagini pre-operatorie
1
2
1)
Sezione apicale 4 camere con visualizzazione della
protesi mitralica in situ
2)
Dettaglio Trans-esofageo della bioprotesi mitralica
3)
Dettaglio Trans-esofageo del rilevante leak periprotesico che
raggiunge il tetto dell’atrio con diametro stimato 2.5mm
3
Immagini pre-operatorie
ECOCARDIOGRAMMA
TRANSESOFAGEO
PRE-PROCEDURALE:
Da sinistra: Asse lungo aorta con
relativo color Doppler suggestivo
dell’insufficienza valvolare.
Da sinistra a destra: sezione asse corto della valvola aortica, color doppler con insufficienza valvolare
e color M-Mode suggestivo della severità dell’insufficienza.
Opzioni valutate
- Terapia Medica:
Tentata per diversi mesi con dosaggi incrementali di diuretico con furosemide anche >500mg/die
Numerosi recenti ricoveri per recidiva di scompenso cardiaco congestizio
- Re-intervento cardiochirurgico:
Paziente non disponibile a nuovi interventi
Parere negativo del cardiochirurgo per la portata dell’intervento e l’elevato rischio correlato alle CO-morbid
Dubbia efficacia di una nuova procedura sulla mitrale per elevato rischio di leaks recidivi
- Procedura staged totalmente percutanea:
Paziente disponibile alla sua esecuzione
Possibilità di approcciare il leak mitralico con occluders percutanei
Possibilità di approcciare la valvulopatia aortica con una bio-protesi percutanea
Soluzione scelta
Il caso è stato discusso in HEART TEAM da cardiologi clinici, interventisti, cardiochirurghi ed anestesi
Abbiamo optato per una procedura STAGED percutanea per approcciare entrambi i problemi
STEP 2
STEP 1
Trattamento percutaneo
del leak periprotesico
mitralico mediante
posizionamento di plugs
(vascular plugs, AGA)
In caso di failure dello
step 1 l’HEART TEAM
si riserva di rivalutare il
caso per terapia medica
Trattamento della steno-insufficienza
Valvolare aortica con impianto di
protesi percutanea. In considerazione
della prevalente insufficienza
valvolare abbiamo optato per una
bioprotesi COREVALVE (Medtronic)
Intervento
STEP 1 Occlusione LEAK periprotesico mitralico:
1
Puntura Trans-settale 2
TEE-guidata
3
Rilascio Vascular
Plug III 10*5mm
4
Avanzamento guida
TERUMO attraverso
il LEAK e suo snaring
con realizzazione di
AV-loop per adeguato
supporto procedurale
Vascular Plug
in sede con occlusione
del leak
Intervento
STEP 2: Impianto di bioprotesi percutanea
Avanzamento Corevalve
per via Femorale dx
Posizionamento CoreValve 31mm
in sede Aortica
Bioprotesi Corevalve Posizionata
con minima insufficenza residua
Difficoltà incontrate
-STEP 1:
Puntura trans-settale eco-guidata resa complessa da rilevante ingrandimento atriale dx
Difficile passaggio del filo guida idrofilico attraverso il leak periprotesico: procedura Time-Consuming
Complesso Snaring della guida sul versante atriale per la realizzazione del loop Artero-Venoso
-STEP 2:
Difficile valutazione integrata ECO-CT del virtual basal ring:
Necessità di utilizzare CoreValve 31mm definita anche su base angiografica
Procedura di impianto della protesi effettuata senza problemi
Chiusura dell’accesso vascolare con dispositivo PROSTAR senza problemi
Immagini post-operatorie
Da Sinistra: Leak intra-operatorio pre-posizionamento del plug. Controlli dopo la chiusura che confermano
presenza di trascurabile leak periprotesico residuo. Tale dato si conferma all’ecoardiogramma pre-dimissivo.
Insufficienza aortica
periprotesica residua
di grado lieve dopo
posizionamento della
CoreValve 31mm.
Tale dato si conferma
anche all’ecocardiogramma
pre-dimissivo.
Doppler transaortico di controllo post
procedurale. Gradiente medio residuo:
9 mmHg.
Follow-up
Follow-up intraospedaliero (dimesso da <30 giorni):
-Paziente dimesso a domicilio dopo una degenza complessiva di 14 giorni
-Procedura di TAVI eseguita in quinta giornata p.o. dalla chiusura del leak
-Nessuna necessità di trasfusione perioperatoria per sanguinamenti maggiori
-Nessuna complicanza con i siti di accesso percutanei
-Il giorno prima della dimissione veniva trasfusa 1U di globuli rossi concentrati
prima del rinvio a domicilio, in considerazione della lenta anemizzazione cronica
secondaria all’angiodisplasia intestinale
-Il paziente verrà contattato a 30 giorni per il primo follow-up ecocardiografico
Conclusioni - 1
•Il trattamento percutaneo combinato di alterazioni multivalvolari a genesi
degenerativa e post-chirurgica è fattibile e sicuro in casi selezionati
•In pazienti con comorbidità rilevanti a rischio chirurgico inaccettabile il
trattamento percutaneo di paravalvular leaks periprotesici con plugs e
l’impianto transcatetere di bioprotesi CoreValve appare fattibile e sicuro
in procedure staged a distanza temporale breve
•Nella nostra esperienza i devices utilizzati hanno permesso la correzione
pressochè completa delle degenerazioni valvolari affrontate, con un favorevole
outcome intraospedaliero
•L’ouctome a lungo termine sarà oggetto di report successivo