Transcript Congreso SENPE 2012 CONFERENCIA CORTA

Valoración de herramientas de
cribado nutricional
Conferencia corta
J. I. de Ulíbarri
Cribado nutricional.
La identificación presuntiva,
en grupos poblacionales,
mediante pruebas de actuación rápida,
de sujetos en situación o riesgo de
alteración del estado nutricional,
con el objeto de actuar precozmente
sobre ellas.
OMS
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Valoración exhaustiva del estado nutricional
que incluye los siguientes métodos:
•
•
•
•
•
historial médico,
historial dietético,
exploración física,
mediciones antropométricas y
datos analíticos.
CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS
Resolución ResAP(2003)3
Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales
ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO•
Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva,
validez de contenido y variación interobservador y destacar en:
–
–
–
–
–
•
Facilidad de aplicación
Facilidad de comprensión
Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios
Relación con el plan de tratamiento
Aplicable a todos los pacientes
Debe incluir parámetros clínicos y analíticos:
•
Dentro de los parámetros clínicos
–
–
–
–
•
Edad
IMC
Pérdida de peso
Ingesta
Dentro de los parámetros analíticos:
–
–
–
•
I
Albúmina
Linfocitos
Colesterol total
Es preferible obtener los datos través de un sistema informático
CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE
MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA
SENPE, Granada 2004
Enfermedad y desnutrición
Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition
Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue
1 , Pages 5-15, February 2008
DESNUTRICIÓN CLÍNICA
Comprende toda situación de carencia nutricional,
sea causa o consecuencia de la enfermedad,
de los procedimientos terapéuticos,
de la hospitalización o de las complicaciones,
tanto si se presenta en ámbito hospitalario
como en atención primaria.
Ulíbarri Libro Blanco Desnutricion Clínica en España. SENPE 2005.
RIESGO NUTRICIONAL
Riesgo de padecer complicaciones
en la enfermedad o en el tratamiento,
relacionadas con la nutrición.
CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS
Resolución ResAP(2003)3
Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales
Tratº. esteroideo
6,5
Albúmina
Prot. Tot.
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
n
,ju
17
ju
n
2,
,m
ay
28
,m
ay
14
m
ay
1,
ab
r
7,
,m
ar
19
,m
ar
11
3,
María
m
ar
2
CANCER
ANOREXIA
DISFAGIA
MALABSOR
BAJO
APORTE
EFECTO
TUMOR
TRATAMIENTO
RADIO
QUIMIO
CIRUGIA
CATABOLISMO
CALORICO
PROTEICO
MUCOSITIS
INMUNODEFICIEN.
INFECCION
“DESNUTRICION”
ALTO
GASTO
MENOR
EFECTO
TERAPEUTICO
Riesgo nutricional
Resultados adversos de la desnutrición
Morbilidad
Estancia hospitalaria
Complicaciones
Encarecimiento
Dehiscencias,
Reingresos
infecciones,
Prolongación convalecencias
úlceras por presión
Menor efecto terapéutico
y bajas laborales
Mortalidad
El sistema de valoración del riesgo nutricional,
según el Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.
•
•
•
•
•
•
•
•
Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.
Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que
pueden beneficiarse del soporte nutricional.
Debe ser fácil de usar y sencillo de entender
Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo
para la determinación del riesgo nutricional.
Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo
nutricional inicial.
Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para
utilizar en hospitales y Atención Primaria.
La identificación de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una
verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas
dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y
ajuste del plan de tratamiento.
Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del
riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo.
Recomendaciones tomadas del informe “Food and nutricional care in
Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe
Publising, Strasbourg, November 2002.
SISTEMAS VALIDADOS
de cribado nutricional
•
Indice de Riesgo nutricional (NRI)
» Buzby 1980.
•
Valoración global subjetiva (SGA)
Detsky A.S. 1987; Vol 11:8-13, JPEN (ASPEN)
•
Mini nutritional assessment (MNA)
Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994;2:15-59
•
Nutrition Screening Tool (NST)
Weekes CE,Ela M, Clin Nutr. 2004 Oct;23(5):1104-12.
•
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Grupo de trabajo de BAPEN 2003
•
Nutritional risk screening (NRS 2002)
Kondrup J. et al Clinical Nutrition. 2003 Jun;22(3):321-36
•
Control nutricional (CONUT)
Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) 38-45.
•
Filtro Nutricional (FILNUT)
Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4):477-90.
•
Screening for malnutrition-related complications (MRCs)
Linda Brugler et al (2005), USA
MÉTODOS DE CRIBADO MANUALES . PARÁMETROS
Nombre autor, año, origen
IMC
Pérdida*
de peso
Baja*
ingesta
Prognostic Nutritional Index (NRI)
Buzby GP (1980)
Si
Malnutrition Screening Tool (MST)
Ferguson et al. (1999) Australia
Si
Si
Gravedad
enferm
Tiempo
requerido
Otros
4-6
Alb
5
Mini Nutritional Assessment – Short
Form (MNA-SF)
Rubenstein et al. (2001) USA
Si
SI
Si
Si +-
5
Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST)
BAPEN (2003) United Kingdom
Si
Si
Si
Si
5,5-8,5
Nutrition Risk Screening (NRS) 2002
Kondrup et al. (2003) Denmark
Si
Si
Si
Si
10,8
Short Nutritional Assesment
Questionarie (SNAQ)
+-
Si
Si
Kruizenga et al (2005) Amsterdam
* En distintos periodos de tiempo
5
ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE
CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA
NRI
MUST
NRS-2002
Sensitivity
43.1
37.3-49.0
61.2
56.2-66.1
62.0
57.0-66.9
Specificity
89.3
85.6-92.3
78.6
75.1-81.8
93.1
90.8-94.9
Positive predictive
valué
76.2
67.0-82.5
64.6
59.5-69.5
85.1
80.4-89.1
Negative predictive
valué
66.3
61.9-70.4
76.1
72.6-79.4
79.4
76.2-82.3
K
0.24
0.26
0.48
Tomado de: Ursula G. Kyle Nutrición Clínica Volumen 25, Número 3 , páginas 409-417, junio de 2006
Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission:
NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995
MÉTODOS DE CRIBADO. PARÁMETROS
Nombre, Autor, año, origen
IMC
Prognostic Nutritional Index (NRI)
Buzby GP (1980)
Short Nutritional Assesment Questionarie
(SNAQ)
Pérdida*
de peso
Baja*
ingesta
Gravedad
enferm
Si
Tiempo
requerido
Otros
4-6
Alb
5
+-
Si
Si
Mini Nutritional Assessment – Short Form
(MNA-SF)
Rubenstein et al. (2001) USA
Si
Si
Si
Si +-
5
Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST)
BAPEN (2003) United Kingdom
Si
Si
Si
Si
5,5-8,5
Si
Si
Si
Si
Si
10,8
Control Nutricional CONUT-1
Ulibarri et al (2005) España
Si
1
Labor.
Filtro nutricional FILNUT
Villalobos et al (2006) España
Si
1
Labor.
Si
1
Alb
ColTot
Hb
Kruizenga et al (2005) Amsterdam
Malnutrition Screening Tool (MST)
Ferguson et al. (1999) Australia
Nutrition Risk Screening (NRS) 2002
Kondrup et al. (2003) Denmark
Screening for malnutrition-related
complications (MRCs)
Linda Brugler et al (2005), USA
Si
ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO
MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA
NRI (237)
MUST (995)
Sensibilidad
43.1
61,2
Especificidad
89.3
78,6
93,1
89,13
Valor pron.
positivo
76.2
64,6
85,1
84,38
Valor pron
negativo
66.3
76,1
79,4
84,54
0.24
0.26
0.48
0.680
NOMBRE (n=)
Indice Kappa
NRS-2002 (995)
62,0
CONUT-1 (161)
78,26
Modificado de: U.G. Kyle
ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO
MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sensibilidad
Especificidad
V.p. positivo
V.p. negativo
K (x 100)
NRI
MUST
NRS-2002
CONUT-1
Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003
por métodos automáticos
“Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”,
Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.
1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la
severidad de la enfermedad
2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a
identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional
3. El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender
%
100
100
100
4. Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la
determinación del riesgo nutricional.
50
5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo
nutricional inicial.
100
6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en
hospitales y Atención Primaria
100
7. La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una
verdadera evaluación del estado nutricional
100
8. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y
estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo.
100
COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE CRIBADO
MANUAL Y AUTOMÁTICO
MANUAL
• Artesanal
• Visión subjetiva del problema
• Medición limitada,
engorrosa, lenta, cara.
• Poco útil en clínica
• Poblacionales
AUTOMÁTICO
• Informatizado
• Objetivos, inmediatos
• Valoran la situación
fisiopatológica del
proceso clínico
• Eficientes
• Ergonómicos
• Útil en clínica
“Todo diseño ergonómico ha de considerar los objetivos de la organización, teniendo
en cuenta aspectos como la producción, eficiencia, productividad, rentabilidad,
innovación y calidad en el servicio.”
Métodos automáticos
FORTALEZAS
Aplicación informática (no requiere intervención):
•
•
Compatible con sistemas información clínica
Recogida de datos diaria, automática, por la red interna.
• Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis
•
Determinación automática OBJETIVA de la situación nutricional:
• Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calóricos, inmunológicos
•
•
•
•
Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición
Induce a la evaluación clínica del riesgo
Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas (gráficas automáticas)
Determinación de riesgo nutricional (criterio médico)
•
edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso
repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia)
•
Monitorización:
–
–
Seguimiento de cada paciente
Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc.
– Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados
DEBILIDADES
Requiere disponer de datos
Requiere infraestructura informática
ALERTA de desnutrición
y evaluación del RIESGO NUTRICIONAL
(CONUT- Adultos)
Parámetro
Normal
Leve
Moderada
Grave
Albúmina
g/dl
 3,50
(0)
3,00 –3.49
(2)
2.50-2.99
(4)
< 2.50
(6)
Colesterol
mg/dl
 180
(0)
140-179
(1)
100-139
(2)
< 100
(3)
Linfocitos
mm3
 1600
(0)
1200-1599
(1)
800-1199
(2)
< 800
(3)
Rango total
0-1
5-8
9 - 12
2-4
ALERTA
desnutrición
BAJA
Moderada
ALTA
RIESGO NUTRIC.
FASE 2
BAJO
Medio
Alto riesgo
RIESGO: edad, gravedad / duración del proceso
repercusión de la terapia (cirugía, radio,quimioterapia)
DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL
DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA
Admisión
Laboratorio
Base
datos
BAJA
Control
periódico
Fase I
ALERTA
VALORACIÓN
AUTOMÁTICA
ALERTA
MODERADA
ó
ALTA
Sistema
informático
Clínico
VALORACIÓN del
RIESGO NUTRICIONAL
Médico U. Nutrición o
Serv. Asistencial,
Protocolo
Paciente (C. I.)
Base
datos
Decisión de
intervención?
Soporte
nutricional
Fase II
RIESGO
Control
periódico
Gráfica de evolución alerta nutricional
abscesos
Pancreatitis
NPT , suplementos
NPT
Parámetros analíticos
ROC Curve
Sensitivity
Serum albumin
Total cholesterol
TLC
AUC: 0,86-0,87
1- Specificity
ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count
using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard.
Procedimientos de Determinación del Riesgo Nutricional
Valoración
Enfermería
Toma de datos
antropométricos según
protocolo MUST ampliado
Valoración Equipo de
Soporte Nutricional
INFORME NUTRICIONAL
 Se genera automáticamente
a partir de los datos analíticos
y clínicos.
 Validación del informe
definitivo por el Equipo de
Soporte nutricional.
Datos analíticos y clínicos
Orientación de Cuidados
Alarma de Riesgo Nutricional en:
 Gestión de Dietas
 Alarmas de Enfermería
 Procesos de Enfermería
 Episodios clínicos
Congreso SECA 2009
Orientación Diagnóstica
Orientación Terapéutica
Procesos automáticos al alta hospitalaria
Documentación
Clínica
Centro de Salud
Proceso de Determinación
del Código CIE a partir
del Informe de Riesgo por
Desnutrición
HIS HUVV
Codificado del Episodio
Inclusión automática del
Código CIE de desnutrición
Informe de Cuidados de
Enfermería
Envío por correo del Informe al
Centro de Salud correspondiente
Propuesta de un Sistema de Información para la
Detección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria
Nivel Estatal
Nivel
Ministerial
NM
Solo
consulta
Nivel
Autonómico
NA
NA
NA
NA
NA
NB
NB
NB
NB
NB
Nivel Básico
NB
Subdirección General de Tecnologías de la Información
MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL
TÉCNICA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
Javier Canosa Penaba
Jefe de Área de Sistemas de Información
Conclusiones
•Son necesarios métodos de cribado muy sencillos para el
despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf /
SNAQ+65 y en atención primaria (SNAQ) y recomendables
los mas sofisticados, incluyendo evaluación de pérdida de
peso, algún dato antropométrico e incluso la albúmina
plasmática si el sujeto está bajo control médico (INR).
• Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e
indudablemente en periodos de hospitalización y en los de
convalecencia, me inclino por los sistemas automáticos
que implican la valoración de varios parámetros analíticos
y la impresión diagnóstica/clínica del médico.
¿Lo
Muchas gracias