Diapositiva 1 - IRCCS Policlinico San Matteo
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Transcript Diapositiva 1 - IRCCS Policlinico San Matteo
Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011
Criteri e suggerimenti per la
buona refertazione
R.Dore
* Istituto di Radiologia
IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia
[email protected]
Quale indicazione alla TCAR ?
1.
2.
3.
4.
5.
Riscontro radiografico di nodulo polmonare
Sospetto radiografico di interstiziopatia
Ricerca di localizzazioni secondarie
Versamento pleurico
Tutte le precedenti
Quale indicazione alla TCAR ?
1.
2.
3.
4.
5.
Riscontro radiografico di nodulo polmonare
Sospetto radiografico di interstiziopatia
Ricerca di localizzazioni secondarie
Versamento pleurico
Tutte le precedenti
Che cosa considerare
Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia)
Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva)
A volte la richiesta non è per TCAR
Attività lavorativa (esposizioni professionali)
Esposizioni ambientali
Abitudini di vita, fumo
Trattamenti farmacologici
La più frequente pneumotossicità da
farmaci ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Salicilati
Amiodarone
Atenololo
Fusosemide
Omeprazolo
Teofillina
Tutte le precedenti
La più frequente pneumotossicità da
farmaci ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Salicilati
Amiodarone
Atenololo
Furosemide
Omeprazolo
Teofillina
Tutte le precedenti
Farmaci pneumotossici
Oltre 100 farmaci
Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina
Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate
Nitrofurantoina
Taxoidi, gemcitabine, topotecan
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Danni da farmaci
Come si esamina
Riscontri mediastinici
Della parete toracica
Polmone : se lesione diffusa o no
Esame complessivo : distribuzione
Esame in dettaglio: il lobulo
Il segno dominante
Quelli associati
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Sarcoidosi toracica
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi
Silicosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
ln ilomediasinici bilaerali simmetrici
con calcificazioni a guscio
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
Silicosi
ln ilomediasinici bilaerali simmetrici
con calcificazioni a guscio
Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici
ipodensi
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
Sarcoidosi
ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,
broncopolmonari
Silicosi
ln ilomediasinici bilaerali simmetrici
con calcificazioni a guscio
Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici
ipodensi
Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali
Linfonodi mediastinici ampi ma non
patologici si trovano abitualmente
1.
2.
3.
4.
Ripetuti scompensi congestizi
Malattie fibrotiche polmonari
Sclerosi sistemica
Tutte le precedenti
Linfonodi mediastinici ampi ma non
patologici si trovano abitualmente
1.
2.
3.
4.
Ripetuti scompensi congestizi
Malattie fibrotiche polmonari
Sclerosi sistemica
Tutte le precedenti
Linfonodi mediastinici ampi ma non
patologici
Ln ovalizzati
paratracheali, A-P, sottocarenali
ilo adiposo
Linfonodi nel referto
Definirne sempre la rilevanza clinica
Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi,
da confrontare nella evoluzione
Richiamo alla loro presenza se linfonodi
reattivi in associazione.
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Ipertensione arteriosa polmonare può
associarsi a
1.
2.
3.
4.
Sarcoidosi
Sclerosi sistemica
Fibrosi polmonare
Tutte le precedenti
Ipertensione arteriosa polmonare può
associarsi a
1.
2.
3.
4.
Sarcoidosi
Sclerosi sistemica
Fibrosi polmonare
Tutte le precedenti
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Dilatato nella Sclerosi
Sistemica
Riscontri polmonari
Se alterazione diffusa
Immagini assiali 1/10
Immagini assiali MIP 10mm cine-mode
HR 1 mm
MIP 10 mm
Linfonodi intrapolmonari
Nodulini
periferici
Sfaccettati
Connessione
settale con
lapleura
Connessione
venulare
.
J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y
Troppi piccoli noduli polmonari in
TC spirale multidetettore
Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni
oncologiche
Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla
pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo
settale e venulare
Atelettasie nodulari, lobi inferiori,
subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso
con la pleura; spariscono ripetendo l’esame
dopo qualche gg a decubito invertito.
JCAT 2003,27:274- Goo JM
Analisi complessiva
I segni o pattern fondamentali
Cistico
Alveolare
Lineare e reticolare
Nodulare
Analisi complessiva
Distribuzione
CPEF
assiale
ACIF
Analisi complessiva
Distribuzione
assiale
Distribuzione verticale
UIP
NSIP
Cisti polmonari
LAM
Hystiocitosis
Analisi di dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Analisi di dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Analisi di dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Analisi di dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Refertazione
Sintonizzarsi con l’interlocutore
I clinico : conoscenza del problema clinico
conoscenza dello stato clinico
conoscenza dei trattamenti
risposte ai quesiti
facilitati dal linguaggio comune
ostacolati dalla terminologia radiologica
dalla distanza fisica
da difetti organizzativi
Struttura del referto
Introduzione
Metodologia
Risultati: segni radiologici
Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche
1 - Introduzione
Indicazione all’esame: sintomo saliente
quesito del clinico
Richiamo saliente dello stato clinico: dato
anamnestico, fase di malattia, risultato
strumentale
Condizioni che possono essere determinanti
sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i
trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.
Introduzione
Metodologia
il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…)
la fase del respiro
il decubito assunto dal paziente
eventuali fattori limitanti l’indagine
3 - risultati
I segni radiologici
Per il radiologo è il corpo principale del referto
Al clinico specialista interessa meno
Sono dati non rinunciabili in una refertazione
Spesso i segni elementari sono multipli
Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica
3 – risultati - esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm
Esito fibrocalcifico apicale destro
Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano
micronoduli
3 – risultati - esempio
1.
2.
Accettabile
Non accettabile, migliorabile
3 – risultati - esempio
1.
2.
Accettabile
Non accettabile, migliorabile
3 – risultati - esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm
Esito fibrocalcifico apicale destro
Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano
micronoduli
3 – risultati In
segni radiologici
ordine di importanza
In ordine anatomico
In ordine patologico/patogenetico
cattivo esempio
Linfonodi mediastinici <
2 cm
Esito fibrocalcifico
apicale destro
Mcronoduli polmonari
vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette,
bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari
polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi
in cui si aggregano
micronoduli
buon esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm,
ed ilari bilaterali e simmetrici si
associano a micronoduli
polmonari posti su pleure,
scissue e vasi, in parte
confluenti ed aggregati in
noduli
Riscontri collaterali: lesione
fibrocalcifica pleuropolmonare apicale destra e
placche pleuriche nette e
bilaterali.
Vi sono venute in mente ipotesi
diagnostiche ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tubercolosi
Alveolite allergica estrinseca acuta
Sarcoidosi
Istiocitosi X
Vasculiti
Istiocitosi non a cellule di Langherans
Nessuna delle precedenti
Vi sono venute in mente ipotesi
diagnostiche ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tubercolosi
Alveolite allergica estrinseca acuta
Sarcoidosi
Istiocitosi X
Vasculiti
Istiocitosi non a cellule di Langherans
Nessuna delle precedenti
cattivo esempio
Linfonodi mediastinici <
2 cm
Esito fibrocalcifico
apicale destro
Mcronoduli polmonari
vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette,
bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari
polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi
in cui si aggregano
micronoduli
buon esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm,
ed ilari bilaterali e simmetrici si
associano a micronoduli
polmonari posti su pleure,
scissue e vasi, in parte
confluenti ed aggregati in
noduli
Riscontri collaterali: lesione
fibrocalcifica pleuropolmonare apicale destra e
placche pleuriche nette e
bilaterali.
3 – risultati – la gerarchia dei termini
I livello :
II livello :
III livello:
IV livello:
segno rx
chiazze a vetro smerigliato
rif. Anatomico bilaterale e simmetrico
tipo lesione
riempimento alveolare
patologia
edema alveolare
4 – discussione/conclusione
La
parte del reperto più attesa dal clinico
Correlazione tra i vari segni radiologici
per la formulazione di possibilità
diagnostiche
Correlazione dei segni radiologici col
quesito-problema clinico
Coerenza tra la presentazione radiologica
e il problema clinico
Correlazione tra i vari segni radiologici per la
formulazione di possibilità diagnostiche
Micronoduli polmonari con
distribuzione a random, in
ogni lobo, in rapporto
vascolare , non
escavati………………
da considerare in d.d. :
- micrometastasi polmonari
- infezioni miliare (TB,
virale …)
Correlazione dei segni radiologici col quesitoproblema clinico
…………….la alterazione
fibrotica polmonare è di
modesta entità ed
estensione e si ritiene
sproporzionata alla tipo
ed entità delle
alterazioni clinicofunzionali
4 – discussione
Considerazione
e correlazione con fattori
diversi che interferiscono con i dati
clinici, che possano aumentare il significato
del riscontro radiologico:
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
- esposizioni ambientali o lavorative
per aspetti da alveolite allergica estrinseca
4 – discussione
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
4 – discussione
Considerazione
e correlazione con fattori
diversi che interferiscono con i dati
clinici, che possano aumentare il significato
del riscontro radiologico:
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
- esposizioni ambientali o lavorative
per aspetti da alveolite allergica estrinseca
4 - Conclusioni
Non sempre il radiologo riesce a porre una
diagnosi
Per molte situazioni il reperto radiologico ha
la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica
Oppure di proporre una d.d. con non più di due
o tre ipotesi , in ordine di probabilità.
Proposta-Programmazione di eventuale
ulteriore accertamento clinico o radiologico
Refertazione -promemoria
Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche
Schema abituale
Parte descrittiva non casuale, ma per segno
dominante , poi i segni associati
Evitare sigle, termini anglosassoni, segni
semeiologici radiologici, meglio i richiami
anatomo patologici
Approccio strutturato
Pattern dominante : reticolare, nodulare,
cistico, alveolare
Distribuzione nel polmone:periferica,
centrale, apicale, basale
Distribuzione nel lobulo: centrolobulare,
random, perilinfatica
I segni o pattern fondamentali
Lineare e reticolare
Cistico
Nodulare
Alveolare
Cistico (ridotta densità)
Emfisema
Csti
polmonari
Bronchiectasie
Honeycombing
Alveolare ( aumentata densità)
Vetro
smerigliato
consolidazioni
Lineare e reticolare
Nodulare