Dore - Come si esamina e referta
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Transcript Dore - Come si esamina e referta
Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010
Come si esamina l’esame TCAR polmonare,
come si ragiona, come si referta; i 4 pattern
fondamenti
R.Dore
* Istituto di Radiologia
IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia
[email protected]
Che cosa considerare
Il quesito clinico ( per es. emottisi)
Il dato clinico prevalente
A volte la richiesta non è per TCAR
Attività lavorativa
Esposizioni ambientali
Abitudini di vita, fumo
Trattamenti farmacologici
Come si esamina
Riscontri mediastinici
Polmone : se lesione diffusa o no
Esame complessivo : distribuzione
Esame in dettaglio: il lobulo
Il segno dominante
Quelli associati
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Linfonodi mediastinici ampi
Malattie fibrotiche
Sclerosi sistemica
Storia di scompensi congestizi
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Fino a
27-29 mm nella donna
28-30 mm nel maschio
Riscontri mediastinici
Linfonodi
Arteria polmonare
Esofago
Dilatato nella Sclerosi
Sistemica
Riscontri polmonari
Se alterazione diffusa
Immagini assiali 1/10
Immagini assiali MIP 10mm cine-mode
HR 1 mm
MIP 10 mm
Esame complessivo
Distribuzione assiale
Distribuzione verticale
CPEF
ACIF
Esame complessivo
Distribuzione assiale
Distribuzione verticale
UIP
NSIP
Cisti polmonari
LAM
Hystiocitosis
Esame in dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Esame in dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Esame in dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Esame in dettaglio
Il lobulo
Architettura conservata
Architettura distorta
Alterazione periferica
Alterazione centrale
Refertazione
Sintonizzarsi con l’interlocutore
I clinico : conoscenza del problema clinico
conoscenza dello stato clinico
conoscenza dei trattamenti
risposte ai quesiti
facilitati dal linguaggio comune
ostacolati dalla terminologia radiologica
dalla distanza fisica
da difetti organizzativi
Struttura del referto
Introduzione
Metodologia
Risultati: segni radiologici
Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche
1 - Introduzione
Indicazione all’esame: sintomo saliente
quesito del clinico
Richiamo saliente dello stato clinico: dato
anamnestico, fase di malattia, risultato
strumentale
Condizioni che possono essere determinanti
sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i
trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.
Introduzione
Metodologia
il tipo di tecnica d’esame
la fase del respiro
il decubito assunto dal paziente
eventuali fattori limitanti l’indagine
3 - risultati
I segni radiologici
Per il radiologo è il corpo principale del referto
Al clinico specialista interessa meno
Sono dati non rinunciabili in una refertazione
Spesso i segni elementari sono multipli
Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica
3 – risultati - cattivo esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm
Esito fibrocalcifico apicale destro
Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano
micronoduli
3 – risultati In
segni radiologici
ordine di importanza
In ordine anatomico
In ordine patologico/patogenetico
cattivo esempio
Linfonodi mediastinici <
2 cm
Esito fibrocalcifico
apicale destro
Mcronoduli polmonari
vicino alle pleure e sui
vasi
Placche pleuriche nette,
bilaterali, simmetriche
Linfonodi ilari
polmonari simmetrici
Alcuni noduli più grandi
in cui si aggregano
micronoduli
buon esempio
Linfonodi mediastinici < 2 cm,
ed ilari bilaterali e simmetrici si
associano a micronoduli
polmonari posti su pleure,
scissue e vasi, in parte
confluenti ed aggregati in
noduli
Riscontri collaterali: lesione
fibrocalcifica pleuropolmonare apicale destra e
placche pleuriche nette e
bilaterali.
3 – risultati – la gerarchia dei termini
I livello :
II livello :
III livello:
IV livello:
segno rx
opacità
rif. anatomico parenchimale
tipo lesione riempimento alveolare
patologia
edema alveolare
4 – discussione/conclusione
La
parte del reperto più attesa dal clinico
Correlazione tra i vari segni radiologici
per la formulazione di possibilità
diagnostiche
Correlazione dei segni radiologici col
quesito-problema clinico
Coerenza tra la presentazione radiologica
e il problema clinico
Correlazione tra i vari segni radiologici per la
formulazione di possibilità diagnostiche
Micronoduli polmonari con
distribuzione a random, in
ogni lobo, in rapporto
vascolare , non
escavati………………
da considerare in d.d. :
- micrometastasi polmonari
- infezioni miliare (TB,
virale …)
Correlazione dei segni radiologici col quesitoproblema clinico
…………….la alterazione
fibrotica polmonare è di
modesta entità ed
estensione e si ritiene
sproporzionata alla tipo
ed entità delle
alterazioni clinicofunzionali
4 – discussione
Considerazione
e correlazione con fattori
diversi che interferiscono con i dati
clinici, che possano aumentare il significato
del riscontro radiologico:
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
- esposizioni ambientali o lavorative
per aspetti da alveolite allergice estrinseca
4 – discussione
- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,
per aspetti da istiocitosi polmonare,
per l’associazione enfisema-fibrosi
4 - conclusioni
Non sempre il radiologo riesce a porre una
diagnosi
Per molte situazioni il reperto radiologico ha
la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica
Oppure di proporre una d.d. con non più di due
o tre ipotesi , in ordine di probabilità.
Proposta-Programmazione di eventuale
ulteriore accertamento clinico o radiologico
Refertazione
Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche
Schema abituale
Parte descrittiva non casuale, ma per
segno dominante , poi i segni associati
Evitare sigle, termini anglosassoni, segni
semeiologici radiologici, meglio i richiami
anatomo patologici
Approccio strutturato
Pattern dominante : reticolare, nodulare,
cistico, alveolare
Distribuzione nel lobulo: centrolobulare,
random, perilinfatica
Distribuzione nel polmone:periferica,
centrale, apicale, basale
I segni o pattern fondamentali
Cistico
Alveolare
Lineare e reticolare
Nodulare
Cistico (ridotta densità)
Emfisema
Csti
polmonari
Bronchiectasie
Honeycombing
Alveolare ( aumentata densità)
Vetro
smerigliato
consolidazioni
Lineare e reticolare
Nodulare