Katastrofa promu kosmicznego Challenger

(przykład popełnionych błędów) 1

Przyczyną katastrofy promu kosmicznego Challenger z 28 stycznia 1986 r. była wada złącza dwóch dolnych segmentów prawego silnika rakiety.

EKSPLOZJA uszkodzenie gumowych uszczelek (pierścieni) złącza mających chronić przed wydostaniem się na zewnątrz gorących gazów przy spalaniu paliwa w silniku rakiety wypalenie przez gorący gaz dziury w złączu stopienie prętów mocujących pojazd do rakiety nośnej rozerwanie zbiornika paliwa wbicie się rakiety w główny zbiornik paliwa

2 Źródło: Z.J.Zymonik

Przyczyny katastrofy Challengera

błędy informacyjne (NASA) błędy projektowania i wykonania (MORTON THIOKOL) skutek: KATASTROFA PROMU KOSMICZNEGO błędy zarządzania (NASA) błędy marketingowe (NASA)

3 Źródło: Z. Zymonik na podstawie J. Bank

Koszty jakości katastrofy Challengera

STRATY JAKOŚCI śmierć siedmiu astronautów (kilkanaście mln $ rocznie) szkolenie astronautów (miliony $) utracone rynki zmiany konstrukcyjne rakiet (400 zmian; 2,4 mld $) utrata zaufania i prestiżu NASA dochodzenie w sprawie wypadku (milionowe honoraria) skutek: KOSZTY JAKOŚCI KOSZTY DZIAŁAŃ PROJAKOŚCIOWYCH

4 Źródło: Z. Zymonik na podstawie J. Bank

POPEŁNIONE BŁĘDY

•

BŁĄD MARKETINGOWY:

uszczelek nie (temperatury firma Morton Tiokol jako producent rozpoznała dokładnie wymagań odnośnie warunków otoczenia) w jakich uszczelki te mogą być eksploatowane.

• • •

BŁĄD PROJEKTOWANIA

założono zastosowanie w temperaturze wypadku nie temperatura zareagowały właściwie.

: w projekcie materiału poniżej 11,7 0 C traciła swoją sprężystość; w dniu powietrza w uszczelki postaci wynosiła 3 0 C i ciśnieniowej gumy, która uszczelki

BŁĄD INFORMACYJNY

: w swoich zaleceniach producent uszczelek, firma Morton Tiokol przekazał wprawdzie do NASA informację, że wystrzelenie rakiety w temperaturze powietrza licznych zaleceniach.

poniżej 11,7 0 C może być niebezpieczne; było to bardzo ważne ostrzeżenie, które jednak zagubiło się w masie innych informacji zawartych w pozostałych

BŁĄD ZARZĄDZANIA

o wystrzeleniu rakiety nie dokumentacji; nie uszczelkami.

: kierownictwo NASA podjęło decyzję opierając się na faktach zawartych w było zatem świadome problemów związanych z 5 Źródło: Z.J.Zymonik

KOSZTY JAKOŚCI

(

w postaci nakładów na działania projakościowe) • koszty dochodzenia przyczyn wypadku; w ich skład weszły m.in. wysokie honoraria członków prezydenckiej komisji (np. Richarda Feynmana – fizyka nuklearnego i laureata Nagrody Nobla, Neila Armstronga - pierwszego człowieka na Księżycu i Wiliama Rogersa – byłego sekretarza stanu) • koszty przeprojektowania i wymiany krytycznych części rakiet (m. in. dokonano 400 zmian konstrukcyjnych) • koszty dodatkowego zabezpieczenia astronautów; opracowano procedurę działań zachowawczych w przypadku awarii.

6 Źródło: Z.J.Zymonik

KOSZTY JAKOŚCI

(

w postaci strat będących wynikiem błędnych działań) • odszkodowania wypłacane corocznie w postaci rent przez NASA i Morton Tiokol na rzecz rodzin tragicznie zmarłych astronautów • koszty szkolenia astronautów; niektórzy z nich byli zawodowcami szkolonymi przez wiele lat • utracone możliwości rozwoju NASA; organizacja ta nie miała prawa przez 3 lata umieszczać satelitów na orbicie okołoziemskiej; jej miejsce w tym czasie zajęli konkurenci z Europy, Japonii, Indii i Chin • utrata zaufania i prestiżu NASA; opóźnione zostały przez to programy naukowe (np. badanie komety Halley’a) a także programy militarne 7 Źródło: Z.J.Zymonik

Koniec

8