Transcript Estudios de cohortes

Epidemiología y demografía sanitaria
Bloque de epidemiología
Tema 10
Estudios de cohortes
Dr. Esteve Fernández
¿Qué queremos aprender?
1. El concepto y definición de estudio de cohortes.
2. Las características de los estudios de cohortes.
3. La aplicación de las medidas de frecuencia y
asociación en los estudios de cohortes.
5. Las aplicaciones, ventajas y limitaciones de los
estudios de cohortes.
Estructura de la sesión
1. Concepto y clasificación.
2. Diseño del estudio de cohortes.
3. Selección de la cohorte.
4. Definición de la exposición y seguimiento.
5. Medidas de frecuencia y asociación.
6. Limitaciones y ventajas.
Materiales para el aprendizaje
0. (Diapositivas de la lección)
1. Lectura recomendada
•
Capítulo 10 libro Piédrola Gil y artículo Aula
Global
2. Lecturas complementarias
•
Capítulos: 9 de MacMahon y 13 de MartínezNavarro
3. Seminario de resolución de problemas nº 6 y 10
Concepto y clasificación
Definición
Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos a
ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido en el
tiempo para evaluar la ocurrencia de una enfermedad (o
evento) en los expuestos y no expuestos.
Cohorte
Desenlace
- muerte
- enfermedad
- recaída
- recuperación
Exposición
sospechada
Tiempo
Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los
romanos, cuerpo de infantería que comúnmente constaba de
480 hombres, y era la décima parte de una legión.
Puede provenir del verbo latino cohortari (arengar), debido a
que la fuerza de la cohorte estaba relacionada con el número de
hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les
ordenaba la actuación en el campo de batalla.
Sinónimos
• Estudio de seguimiento
• Estudio de incidencia
• Estudio
Estudiolongitudinal
longitudinal
• Estudio
Estudiode
depanel
panel
En inglés:
• Cohort study
• Follow-up study
• Incidence study
• Concurrent study
• Longitudinal study
• Pannel study
Usos de los estudios de cohortes
•
Conocer la incidencia de una enfermedad
•
Conocer las causas de las enfermedades (etiología)
•
Conocer la historia natural de las enfermedades
Diseño de los
estudios de cohortes
Estudio de cohortes
Pérdidas en el seguimiento
Sucesos
Expuestos
Expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad
No expuestos
No expuestos
- con la enfermedad
- sin la enfermedad
Población
inicial
tiempo
Población
final
Estudio de cohortes
Pérdidas en el seguimiento
Sucesos
• Calcular la incidencia de la
enfermedad en expuestos y en
no expuestos al factor de riesgo
• Calcular la razón de incidencias
o riesgo relativo de la
enfermedad
• Se parte de la exposición y se
va hacia la enfermedad:
correcta secuencia temporal
para establecer asociaciones
causales
Exp.
- con enf.
- sin enf.
No exp.
- con enf.
- sin enf.
Población
inicial
tiempo
Datos individuales
Analítico
Observacional
Población
final
Diseño de los estudios de cohortes
• según la relación temporal
• según el reclutamiento
• según el número de cohortes
Tipos de estudios de cohortes
Según la relación temporal entre el investigador, la
selección y el seguimiento de la cohorte
• concurrentes o prospectivos
• no concurrentes o retrospectivos
• mixtos
El investigador
al inicio del estudio
Tipos de estudios de cohortes
Según la relación temporal entre el investigador, la
selección y el seguimiento de la cohorte
Selección de
participantes
concurrente
no concurrente
mixto
Seguimiento
Fin del
seguimiento
Tipos de estudios de cohortes
Según el reclutamiento de miembros de la cohorte
• cohorte fija o cerrada
Reclutamiento de todos los
participantes en el mismo
momento del tiempo (t0)
tiempo
• cohorte dinámica
Reclutamiento de los
participantes en diferentes
momentos del tiempo
tiempo
Tipos de estudios de cohortes
Según el número de cohortes
• estudio de una sola cohorte
Los grupos de comparación
pertenecen a una única cohorte
• estudio de doble cohorte
Los grupos de comparación
pertenecen a dos cohortes diferentes
Exp
No exp
Enf
Exp
No enf
No exp Enf
No enf
Exp
Enf
No enf
No
Exp
Enf
No enf
Selección de la cohorte
Criterios para la selección de la cohorte
•
Inclusión de persona a riesgo de padecer la
enfermedad
•
Inclusión de personas con variabilidad en las
exposiciones
Podemos definir de la cohorte en función de
•
•
•
•
zona geográfica
ámbito laboral
grupo profesional
“característica común”
Cohorte de base poblacional
Cohorte laboral
Cohorte profesional
N Engl J Med. 1995;333(10):609-14
Cohorte basada en “característica común”
Cohorte basada en “característica común”
Lipids. 2004;39(12):1233-8.
Definición de la exposición
y seguimiento
Examen basal: definición de la exposición
• Obtener información para la inclusión/exclusión
• Obtener información de localización (rastreo) para el
seguimiento
• Caracterizar la exposición basal:
– clasificar a los participantes en expuestos/no
expuestos
– grado de exposición
– covariables (potenciales variables confusoras y/o
modificadoras del efecto)
Examen basal: definición de la exposición
• Obtener información para la inclusión/exclusión
Objetivo
Seleccionar los particpantes en la cohorte que estén a
riesgo de desarrolar la enfermedad (evento)
Ej. de personas “no a riesgo”:
• Sujetos inmunizados en un estudio de incidencia de
sarampión
• Mujeres histerectomizadas en un estudio de
incidencia de cáncer de útero
Examen basal: definición de la exposición
• Obtener información de localización (rastreo) para el
seguimiento
Examen basal: definición de la exposición
• Caracterizar la exposición basal
– La exposición puede referirse a factores del propio individuo (ej.:
edad, sexo, nivel de estudios…) y externos o ambientales (ej.:
radiación, contaminación) [o una combinación de ambos, ej.:
clase social]
– La exposición puede ser dañina (ej.: tóxica) o beneficiosa (ej.:
tratamiento, vacuna, uso de cinturón de seguridad)
– La exposición puede ser fija (ej.: sexo, etnia) o variable (ej.:
edad, tabaquismo, clase social)
Métodos de medida de la exposición en epidemiología
Información
Método de medida
Temporalidad
Tipo de exposición
Subjetivo
Objetivo
Presente
Pasado
Atributo
personal
Exposición
ambiental
Entrevista personal
+
―
+
+
+
+
Cuestionario autoadministrado
+
―
+
+
+
+
Diario
+
―
+
―
+
+
Observación por el
investigador
―
+
+
―
+
+
Registros o historias
―
+
+
+
+
+
Marcadores biológicos
en el sujeto
―
+
+
―
+
+
Medidas físicas o
químicas en el
ambiente
―
+
+
+
―
+
Seguimiento
• Tipos de seguimiento
Activo:
– Contacto periódico con los participantes durante el
seguimiento
– Permite recoger información sobre la enfermedad o evento
“resultado” y actualizar la información sobre la exposición
estudios longitudinales (medidas repetidas)
Pasivo:
– Vigilancia de información sobre morbilidad y mortalidad
– Enlace con registros informatizados de enfermedades (ej.:
cáncer) y mortalidad (ej.: IND, MNP)
Seguimiento
• Definición del evento
Definición operativa de la enfermedad o evento de
resultado (ej.: causa de muerte certificada,
diagnóstico anatomopatológico)
•
Control de calidad de la información
– Sobre las exposiciones repetidamente medidas
– Sobre el evento
Estudios de validación
Seguimiento
• Tiempo de inducción o latencia
“Tiempo empírico de inducción”
Enferm.
inducida
Intervalo
Período de inducción
de
latencia
Tiempo
Primera exposición
Identificación del
caso (o muerte)
Seguimiento
• Tiempo de inducción o latencia
“Tiempo empírico de inducción”
Enferm.
inducida
Intervalo
Período de inducción
de
latencia
Tiempo
Primera exposición
Identificación del
caso (o muerte)
El período de seguimiento tiene que ser superior al tiempo de inducción
Seguimiento
• Pérdidas en el seguimiento
Pueden ser la principal causa de sesgo o error
sistemático
– Rechazos a continuar participando
– Pérdias naturales
• Muerte
• Migración, cambio de residencia
– Pérdidas administrativas (cierre del estudio)
Seguimiento
• Estrategias para mejorar el seguimiento
– Recoger información para localización:
• Direcciones, teléfonos, e-mail de particpantes y personas próximas
(amigos o familiares que no convivan, empresa)
– Fidelización en la cohorte:
• Logo, boletín de noticias, página web, obsequios, felicitación anual
– Maximizar esfuerzo de localización:
• Número de llamadas, reavisos, diferentes días de visita, contacto a
familiares o amigos, etc.
– Consulta a sistemas de información
Ejemplo de “felicitación navideña” (ES.ESC)
Medidas de frecuencia
y asociación
Recordatorio
Medida de la incidencia
Número de nuevos casos de enfermedad que ocurren en un
período específico de tiempo, en una población a riesgo de
desarrollar la enfermedad
• Incidencia acumulada (proporción de incidencia)
Riesgo de que se produzca el suceso
• Tasa de incidencia (densidad de incidencia)
Velocidad de aparición de nuevos casos con respecto al
tamaño de la población
• Con datos agregados
Enfermedad
• Con datos individuales
Sí
No
a
b
c
d
Exposición Sí
Estimación puntual y por intervalo
No
Medida de la asociación
Recordatorio
• Riesgo relativo (RR)
RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
– con proporciones de incidencia
– con densidades de incidencia
• Odds ratio (OR)
OR = odds enf exp / odds enf no exp
Estimación puntual y por intervalo
Medida de impacto
Recordatorio
• RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre
los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el
factor de riesgo.
• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre
los expuestos que es atribuible a la exposición.
• RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad
en la población que se puede atribuir al factor de riesgo.
• %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de
enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina
el factor de riesgo.
Limitaciones y ventajas
Limitaciones
 Relativamente costoso en tiempo y dinero
 Poco útil para condiciones/enfermedades raras
 Poco adecuado para estudiar enfermedades con largo
período de inducción
 Potenciales sesgos de selección e información
Error sistemático (sesgos)
Desviación sistemática y no debida al azar de la medida o
de los resultados de un estudio.
Sesgos de selección
Distorsión del efecto medido debida a los
procedimientos usados para seleccionar a
los sujetos
Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cómo se seleccionaron los
sujetos
Sesgos de información
Distorsión del efecto medido debida a los procedimientos
usados para obtener la información y clasificar a los
sujetos (exposición y evento)
Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cómo se clasifica los sujetos
Tipo de sesgo
Sesgos de
selección
Sesgos de
información
Causa
Soluciones
• Participantes voluntarios
• Muestreo representativo
• Rechazo a participar
• Minimización de pérdidas
(incentivos)
• Seguimiento diferencial
según la exposición
• Sistematización de los
procedimientos
• Observador sesgado
• Desconocimiento del
observador de la categoría
de exposición
• Errores en la clasificación
de la exposición y la
enfermedad
• Validación
• Control de calidad
Ventajas
 Miden la incidencia de la enfermedad
 Secuencia temporal exposiciónenfermedad lógica
 Permiten estudiar varias enfermedades y varias
exposiciones mediante un mismo estudio
 Medición de exposiciones sin el sesgo derivado de
conocer la presencia de la enfermedad
 Alta validez interna (si se ha hecho bien)
Recapitulación
1. Concepto y clasificación
Grupo de personas, incluyendo expuestos y no expuestos
a ciertos “factores de riesgo” o “características”, seguido
en el tiempo para evaluar la ocurrencia de una
enfermedad (o evento) en los expuestos y no expuestos.
Recapitulación
2. Diseño de los estudios de cohortes
• Calcular la incidencia de la
enfermedad en expuestos y en noexpuestos al factor de riesgo
Pérdidas en el seguimiento
Sucesos
Exp.
- con enf.
- sin enf.
• Calcular la razón de incidencias o
riesgo relativo de la enfermedad
• Se parte de la exposición y se va
hacia la enfermedad: correcta
secuencia temporal para establecer
asociaciones causales
No exp.
- con enf.
- sin enf.
Población
inicial
tiempo
Población
final
Recapitulación
3. Selección de la cohorte
Inclusión de personas a riesgo de padecer la
enfermedad
Inclusión de personas con variabilidad en las
exposiciones
Cohortes:
• Geográficas (representativas o no)
• Laborales
• “ad hoc”
Recapitulación
4. Definición de exposición y seguimiento
• examen basal
• métodos de medida de la exposición
• tipos de seguimiento
• tiempo de inducción
• pérdidas en el seguimiento
• estrategias de “retención” de los participantes
Recapitulación
5. Medidas de frecuencia y asociación
• incidencia acumulada (%)
• densidad o tasa de incidencia
• riesgo relativo
Enfermedad
• odds ratio
• RAe ó DRe
• FEe ó FAe ó %RA
• RAP ó DRp
• %RAP ó FAp
Exposición Sí
No
Sí
No
a
b
c
d
Recapitulación
6. Limitaciones y ventajas
Limitaciones
Relativamente costoso en tiempo y dinero
Poco útil para condiciones/enfermedades raras
Poco adecuado para enfermedades con largo período de inducción
Potenciales sesgos de selección e información
Ventajas
Miden la incidencia de la enfermedad
Secuencia temporal “exposiciónenfermedad”
Permiten estudiar varias enfermedades y exposiciones
Medición de exposiciones sin el sesgo de conocer la enfermedad
Epidemiología y demografía sanitaria
Bloque de epidemiología
Tema 10
Estudios de cohortes
Dr. Esteve Fernández