Transcript Ateroesclerosis - Carpe Diem – Cogito ergo sum

ALVARADO ROBLES LLUVIA M.
ÁVILA ARELLANO HUGO U.
DEFINICIÒN:
Enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que
aparece por el curso de tres factores principales: Disfunción endotelial,
inflamación y trombosis.
JACC Vol. 60, No. 16, 2012
CONCEPTO:
Revestimiento interno arterial
No interacción plaquetaria
No trombosis intravascular
Células Metabólicamente activas
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
FUNCIÓN:
Contenedor sanguíneo
Barrera de Permeabilidad selectiva
Síntesis y secreción sustancias
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FUNCIÓN:
Regula tono vascular
Regula crecimiento
vascular
Regula respuesta
inflamatoria e inmune
Regula actividad
homeostática y trombótica
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FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES:
Edad
Sexo
Genética
MODIFICABLES:
Dislipidemia
Hipertensión
Tabaquismo
Síndrome
Metabólico
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Factores de riesgo aterogénico
Oxidasa de NADPH
Donación de radicales súper oxido ( H2O2, peroxinitrito, O2-, OH-)
Inactivación del ON endotelial
Disfunción endotelial
Expresión de
protooncogénes
Hipertrofia vascular
Activación del FN KB
Oxidación de
LDL
Inflamación
Erosión
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Expresión de
MMPs
Ateroesclerosis
 LESIÓN ENDOTELIAL
Hipercolesterolemia
Acumulación de esteres de colesterol en
subendotelio
ELAMs
Interleucina 1-B
Adhesión de monocitos al endotelio
MCP
Migración de monocitos al
subendotelio
Fagocitosis del colesterol
Células espumosas
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Células espumosas en subendotelio
Oxidación de las LDL
Inflamación
Mecanismo autoinmune
Síntesis de colágena
Musculo liso
Linfocitos T
Capa fibrosa
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Núcleo
lipídico
Células de
musculo liso
Colesterol
Células
espumosas
Capa fibrosa
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Colágena
Placa de ateroma
Sufre erosiones
Se repara (adhesión
y agregación
plaquetaria)
Repetición de
evento
Crece la placa
Ocurre fenómeno de
Glagov
Arteria no se
obstruye
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Placa
aterosclerosa
formada
Penetra
colesterol
Produce
denudación
endotelial
Proceso
inflamatorio
Reparación por
adhesión
plaquetaria
Trombo blanco
y rojo
Obstruye la luz
arterial
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Placa
vulnerable
Placa
estable
• Gran núcleo lipídico
• Membrana fibrosa
delgada
• Núcleo lipídico pequeño
• Membrana fibrosa
gruesa
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Placa vulnerable
Ruptura o erosión
Factor tisular
Sangre
Trombo oclusivo
Infarto del miocardio
o muerte súbita
Cascada de coagulación
Trombo suboclusivo
Microrupturas
Progresión
Angina inestable
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METABOLISMO DE LAS VLDL
Apoproteína 100
Apoproteína Cs
Hígado
Ácidos Grasos
VLDL
Lipólisis
Glicerol
Apoproteína C-II
Apoproteína E
Colesterol
estratificado
LDI
TEJIDO ADIPOSO
Triglicéridos
ApoproteÍna C
ApoproteÍna E
Colesterol libre
Fosfolípidos
LPL
LDL
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HDL
METABOLISMO DE LAS LDL
LDL (Colesterol
plasmático)
↓de receptores LDL
↑Ingesta colesterol
↓LDL(Colestero
l plasmático)
↑Actividad de
Hmg-CoA reductasa
↑ de receptores LDL
↑LDL (Colesterol
plasmático)
↓Actividad de
Hmg-CoA reductasa
↓de receptores LDL
↑Captación hepática
de colesterol
↑Síntesis hepática
de colesterol
VLDL
↓Síntesis hepática
de colesterol
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↓Captación hepática
de colesterol
METABOLISMO DE LAS HDL
Quilomicrones
VLDL
Remanentes
LDI
Apo-C
Fosfolípidos
Colesterol
Apo-C
Apo-E
Colesterol
Fosfolípidos
LCAT
HDL3
HDL-2
Hígado
Metabolismo
Colesterol
Excreción por
ácidos biliares
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LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
VALORES NORMALES
VLDL
< 30 mg/dL
LDL
< 130 mg/dL
HDL
> 40 mg/dL
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Colesterol
< 200 mg/dL
LDL-Colesterol
[Colesterol] plasmático ↔ LDL
*Pacientes Factores Riesgo:
< 110 mg/dL
*Prevención secundaria:
<100 mg/dL
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LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
LP- a
Composición
ApoB-100
Inhibe Factor B
Similar Plasminógeno
Proliferación Células
musculares lisas
Proteasa Fibrinolítica
inactiva
Estreptocinasa
Inhibe Plasminógeno
Compite con
Plasminógeno
Sitios de Unión:
Cél. Endoteliales
Plaquetas
Fibrinógeno
Fibrina.
TROMBOSIS
INTRAVASCULAR
IAM
EVC
CAD
Inhibe Fibrinólisis
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LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
VALORES NORMALES
VLDL
< 30 mg/dL
LDL
< 130 mg/dL
HDL
> 40 mg/dL
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Colesterol
< 200 mg/dL
HDL-Colesterol
Incremento de A-I
Reducción Aterogénesis
Factor de Riesgo Aterogénico:
<35 mg/dL
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LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
VALORES NORMALES
VLDL
< 30 mg/dL
LDL
< 130 mg/dL
HDL
> 40 mg/dL
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Colesterol
< 200 mg/dL
Triglicéridos
Factor de riesgo aterogénico
1.- Reducción HDL
2.- Elevación ApoB
Hiperlipemia aterogénica del
SM
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LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS
VALORES NORMALES
Colesterol
VLDL
< 30 mg/dL
LDL
< 130 mg/dL
Hipercolesterolemia  Aterosclerosis
HDL
> 40 mg/dL
Transporte plasmático mediante LDL
Triglicéridos
< 150 mg/dL
Influencia por Dieta rica en grasas
animales
Colesterol
< 200 mg/dL
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HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Proliferación células
musculares lisas
Dieta rica en Na
Angiotensina II
HIPERPLASIA
HIPERTROFIA
Fácil absorción
Intestinal Colesterol
Estrés Oxidativo
Depósito
endotelial
Disfunción
endotelial
Inicio proceso ATEROGÉNICO
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TABAQUISMO
↑ [LPa]
Nicotina
↑Producción
Radicales superóxido
Monóxido de
Carbono
↓Vasodilatadores
(NO y Prostaciclina)
↑ Fibrinógeno
plasmático
↑Vasoconstrictores
(Endotelina y TXA2)
Daño estructural a
células endoteliales
DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL
ACTIVA SISTEMA DE
COAGULACIÓN
DEPÓSITO COLESTEROL
SUBENDOTELIAL
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TABAQUISMO
Promueve agregación plaquetaria
Incrementa 3.5% Colesterol total
Incrementa 16% LDL
Reduce 5% HDL
*PX ATEROSCLEROSIS
Isquémicos
CORONARIA

Favorece
episodios
ISQUEMIA SILENCIOSA
ANGOR PECTORIS
 DEFINICIÓN
Conjunto de alteraciones estructurales, funcionales y metabólicas que
confluyen y favorecen la aparición de enfermedad vascular por
ateroesclerosis





Obesidad abdominal
Hipertensión arterial
Resistencia a la insulina
Hiperlipidemia aterogénica
Microalbuminuria
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 EFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL
 Tejido adiposo funciona como órgano endocrino
Leptina
Reducen
apetito
Mejora
sensibilidad
insulina
Resistina
Inhibe
captación
glucosa
Resistencia
a insulina
Adiponectina
Reduce
triglicéridos
Aumenta
sensibilidad
insulina
Aumenta
síntesis ON
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Factores
proinflamatorios
TNF- α
IL-6
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INSULINA
Acciones vasculares
↑ON
Profibrinolitoco
Anti-inflamatorio Anti- trombotico
↓FT
↓PAI-1
↓NFkB
↑FIkB
↓MCP
↓PCR
↓ICAM-1 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
Vasoconstricción
↓ON
Trombosis
↑FT
Efectos vasculares de la
resistencia a la insulina
Inflamación crónica
↑NFkB
↓FIkB
↑MIF
↑PCR
↑TNFα
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Antifibrinolisis
↑PAI-1
 RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS
↑ácidos
grasos
libres
Adipocitos
Insulina
hígado
Triglicerios
VLDL
↑ triglicéridos
↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
↓lipoproteínas de baja densidad (HDL)
• Resistencia a la insulina causa “hiperlipidemia aterogenica”
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 HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO
Adipocitos
Resistina
Angiotensina
Leptina
Angiotensina II
↑ actividad
adrenérgica
↑ gasto cardiaco
↑ presión sistólica
↑ resistencias
periféricas
↑ actividad
ATPasa en
bomba de
NA+
↓ ON
↑ NA+ y CA++
intracelular
↑ presión diastolica
Hipertensión arterial
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.
↑ respuesta
presora de
arterias
MEDIDAS DIETETICAS
Nutriente
Ingesta recomendada
Grasas saturadas
<7% del total de calorías
Grasas polinsaturadas
Hasta 10% del total de calorías
Grasas monosaturadas
Hasta 20% del total de calorías
Grasas totales
25-35% del total de calorías
Carbohidratos
50-60% del total de calorías
Fibra
20-30 g diarios
Proteínas
15% del total de calorías aprox.
Colesterol
< 200 mg/día
Calorías totales
Balance de ingesta y gasto acorde con
mantenimiento del peso ideal
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May
16;285(19):2486-97.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
 Estatinas
•
•
•
•
Inhiben la HMG-CoA reductasa
Boquean síntesis hepática de colesterol
Aumenta síntesis de receptores de LDL
Aumenta HDL
Simvastatina
Atorvastatina
Pravastatina
Rosuvastatina
LDL: ↓18-55%
HDL: ↑5-15%
TG: ↓7-30%
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases
farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007

FIBRATOS
• Aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado
• Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y la captación de
ácidos grasos en el músculo.
LDL: ↓5-20%
HDL: ↑10-20%
TG: ↓20-50%
Gemfibrozil
Bezafibrato
Fenofibrato
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases
farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007
Categoría de riesgo
Altísimo
Objetivo
(mg/dl LDL)
Estilo de vida
(mg/dl LDL)
Farmacológico
(mg/dl LDL)
< 70
≥ 70
≥ 70
< 100
< 70 si ya está
≥ 100
≥ 100. Considerar ≥
70
< 100
≥ 130
≥ 130. Considerar
100-129
< 130
≥ 130
≥ 160
< 160
≥ 160
≥ 190
(SICA o CHD con / DM o
CRF)
Alto
CHD o equivalentes de
riesgo. (RD > 20%)
Moderadamente alto
2+ factores de riesgo.
(riesgo decenal, 10-20%)
Moderado
2+ factores de riesgo.
(factor de riesgo decenal
<10%)
Bajo
0-1 factores de riesgo
Harrison principios de medicina interna, Fauci, Braunwald, et.al, patogenia, prevención y tratamiento de la
ateroesclerosis . P 1501-1509, 17 edición, 2009
 PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS
Suspensión de
tabaquismo
Mantener IMC <
25 kg/m2
Perímetro cintura:
< 94 cm H
<80 cm M
TA <130/85 mmHg
Glucemia en
ayuno <110mg/dL
Colesterol total
<200 mg/dL
LDL <130 mg/dL
HDL >40 mg/dL
VLDL < 30 mg/dL
GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.