METABOLISMO CALCIO-FOSFORO

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

CALCIO

E’ presente nel siero in tre forme distinte:    30-50% legato a proteine 5-15% in complessi con citrato, bicarbonato, fosfato e lattato 50% è calcio ionizzato Ca ++ è la sola forma biologicamente attiva e pertanto clinicamente importante Il metabolismo del calio è strettamente correlato a quello del fosforo (P) e del megnesio (Mg): queste sostanze influiscono modulando la secrezione degli ormoni implicati nel metabolismo fosfo-calcico Calcio ionizzato è importante per normali livelli ematici di calcio ionizzato sono essenziali per il processo della coagulazione, eccitabilità neuro-muscolare, integrità e funzionalità delle membrane cellulari, attività enziamtica e secretoria cellulare, osteogenesi e mantenimento dell’integrità ossea Dott.ssa Elisabetta Muccioli

CALCIO

REGOLAZIONE ORMONALE

PTH: rilasciato in circolo in seguito a ipocalcemia, stimola il riassorbimento osseo, promuove l’escrezione urinaria dei fosfati, facilita il riassorbimento tubulare di calcio, induce a livello renale la 1alfaidrossilazione della 25OHD  effetto principale è aumentare la calcemia Vitamina D: la forma attiva è 1,25(OH)2D3, aumenta l’assorbimento intestinale di Ca e P, mobilizza Ca e P dall’osso, incrementa il riassorbimento di Ca a livello renale  effetti strettamente correlati al PTH Calcitonina: rilasciata in concentrazioni sieriche di Ca e P circolo in seguito ipercalcemia, aumenta escrezione urinaria di Ca, P e Mg, può inibire l’assorbimento di Ca e P a livello intestinale a  inibisce il riassorbimento osseo e diminuisce le Dott.ssa Elisabetta Muccioli

OSSIFICAZIONE

PTH: esalta l’attività osteolitica degli osteoclasti e inibisce l’attività osteosintetica degli osteoblasti  favorisce il riassorbimento di minerale osseo e matrice organica Calcitonina: inibisce la proliferazione degli osteoclasti, stimola la proliferazione degli osteoblasti e dei condrociti  aumento della sintesi di collagene

Vitamina D

  in presenza di un adeguato apporto di Ca alimentare : stimola l’assorbimento intestinale di Ca e P e favorisce l’osteogenesi Se apporto Ca alimentare insufficiente : mobilizza il calcio dal tessuto osseo al fine di garantire adeguati livelli calcemici Osteonectina: stabilizza i legami tra collagene e Ca, limita un’indiscriminata precipitazione di Ca sul collagene Osteocalcina: facilita deposizione di Ca e previene eccessiva mineralizzazione ossea Dott.ssa Elisabetta Muccioli

NEONATO E OMEOSTASI CALCICA

Il neonato sano a termine alla nascita presenta elevate concentrazioni di Ca sierico [10-11 mg/dl] e P [5-6 mg/dl, mentre i tassi di Mg sono strettamente correlati a quello materno Entro le prime 24-48 ore di vita la calcemia diminuisce di circa 2 mg/dl, mentre aumentano fosforemia e magnesemia Il neonato produce PTH in seguito alla diminuzione dei tassi calcemici, ma non sufficiente a compensare l’ipercalcitonemia tipica delle prime ore di vita extrauterina e mancato afflusso funicolare di Ca IMP patologie materne, farmaci assunti in gravidanza, secrezion ormonali materne o neonatali  Ipocalcemia neonatale Dott.ssa Elisabetta Muccioli

IPOCALCEMIA

NEONATALE

Calcemia < 8 mg/dl ; Calcio ionizzato < 4 mg/dl Cause :        PREMATURITA’ DIABETE MATERNO: ipomagnesemia materna per le perdite urinarie, cusa ipomagnesemia fetale con conseguente ipoparatiroidismo ASFISSIA FETALE O NEONATALE: ipocalcemia associata a iperfosfatemia dovuta a insufficienza renale, acidosi, ipoparatiroidismo transitorio e ipercalcitonemia FARMACI ALLA MADRE IN GRAVIDANZA: betasimpaticomimetici, anticonvulsivanti (aumento del catabolismo epatico della VitD), solfato di magnesio (diminuisce calcemia materna ed aumenta calcitonina), eparina (in uso cronico materno causa osteopenia materna da inibizione dell’idrossilazione della vitamina D) SOMMINISTRAZIONE DI BICARBONATO ALLA NASCITA EXSANGUINOTRSFUSIONE: il citrato contenuto nel sangue chela il calcio determinando ipocalcemia TAGLIO CESAREO IN ASSENZA DI TRAVAGLIO E FRATTURA DELLA CLAVICOLA: ipersecrezione di calcitonina

IPOCALCEMIA

DOPO I PRIMI 3 GIORNI DI VITA

Eccessiva somministrazione di fosfati per errori dietetici IpoMg: inibisce la secrezione e l’azione periferica si PTH IpoPTH: determina ipocalcemia (NB particolar ipoPTH congenito transitorio/primario o secondario o idiopatico) Deficit di vitamina D   Deficit materno di vitamina D Insufficienza renale o epatica  Difetto congenito di idrossilazione della vitamina D Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ANAMNESI

Disturbi famigliari del metabolismo calcico Anamnesi ostetrica e neonatale

ESAME OBIETTIVO

Neonato asintomatico/tremori, ipertonia, clonie, cianosi, vomito, pianto  nei neonati a rischio controlla calcemia alla 12° e 48° ora di vita Crisi convulsive raro Segno di Ankellere presente anche nel neonato normale, non significativo Allungamento tratto QT nel ECG, associato a ipotensione, maggiore incidenza di pervietà dotto di Botallo, alterazioni della contrattilità miocardica Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ESAMI LABORATORIO E STRUMENTALI

Es ematici: calcio, calcio ionizzato, P, Mg, glicemia, albumina, funzionalità renale, PTH, metaboliti attivi di vitamina D, calcitonina, osteocalcina, procollagene, fosfatasi alcalina ossea Es urine: calcio, rapproto urinario idrossiprolina/creatinina

ECG

Rx torace assenza di Timo in caso di sindrome Di George Se persistente, è utile indagine genetica

TERAPIA

integrare per os Calcio Vitamina D Dott.ssa Elisabetta Muccioli

IPERCALCEMIA

Neonatale rara [calcemia > 11Mg/dl, calcio ionizzato > 5 mg/dl] asintomatica oppure [calcemia totale >14 mg/dl] sintomatica Cause    Aumentato riassorbimento osseo : iperparatiroidismo, ipertiroidismo, ipervitaminosi A, diminuzione di fosfati Aumentato riassorbimento intestinale di Ca : eccessiva somministrazione di vitamina D alla madre o al neonato Diminuita escrezione renale di Ca : ipercalcemia ipocalciurica famigliare     Ipercalcemia idiopatica Necrosi del grasso sottocutaneo Insufficienza renale acuta Insufficienza surrenalica acuta Dott.ssa Elisabetta Muccioli

IPERCALCEMIA ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

Anamnesi famigliare: morti in epoca neonatale o infantile, patologie cardiache, alterazioni PTH materno Anamnesi ostetrica: farmaci materni, modalità del parto Anamnesi patologica recente: ipotonia, irritabilità, letargia, scarso appetito, dismorfie Convulsione, letargia, ipotensione, irritabilità Scarso appetito, vomito, stipsi, poliuria Epatosplenomegalia, anemia, Nefrocalcinosi, calcificazioni extrascheletriche, demineralizzazione, deformazioni costali, craniotabe, fratture Faccia da elfo e soffi cardiaci (Sd Williams) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

IPERCALCEMIA ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

Es ematici: Ca, P, Mg, PTH, fosfatasi alcalina Es urine: rapporto Ca/creatinina

Rx Densitometria

ECG + visita cardiologica se soffi cardiaci

TERAPIA EMERGENZA

Soluzione fisiologica - Furosemide - Glucocorticoidi - Calcitonina -Fosfati inorganici

SCREENING E FOLLOW-UP NEL METABOLISMO MINERALE

Calcio + calcio ionizzato, fosforo, tutti elettroliti sierici PTH, calcitonina, osteocalcina Fosfatasi alcalina e isoenzimi Acido urico, azotemia, creatinina, osmolarità plasmatica Per sicurezza anche : FSH, LH, Estrog, Proget, TSH, FT3, FT4, Tireoglobulina, Anticorpi anti-tiroide, Insulina Esame urine Sulle urine: elettroliti, osmolarità, creatinina, clearance creatinina, citrati, cross-laps Ecografia reni e vie urinarie Densitometria ossea/osteosonografia Dott.ssa Elisabetta Muccioli

… IN COSTRUZIONE …

Dott.ssa Elisabetta Muccioli