Геморрагический шок
Download
Report
Transcript Геморрагический шок
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Учебное пособие. Лекция
Этиопатогенез.
Клиника и лечение
геморрагического шока.
Зав.каф., проф., д.м.н. Голуб И.Е.
Доц., к.м.н. Сорокина Л.В.
Асс. , к.м.н. Нетесин Е.С.
Иркутск, 2011 г.
ШОК
Кризис микроциркуляции
Несоответствие емкости
сосудистого русла к объему
циркулирующей крови
• Геморрагический шок –
• комплекс изменений, возникающих в
ответ на патологическую кровопотерю и
характеризуется синдромом малого
выброса, гипоперфузией тканей,
полисистемной и полиорганной
недостаточности.
• ГШ при кровопотери более 1% от массы
тела (1000-1500 мл)
• Острая кровопотеря, снижение ОЦК,
венозного
возврата
и
сердечного
выброса
приводят
к
активации
симпатико-адреналовой системы, что
ведет к спазму сосудов, артериол и
прекапиллярных
сфинктеров
в
различных органах, включая мозг и
сердце.
• Происходит перераспределение крови в
сосудистом русле, аутогемодилюция
(переход жидкости в сосудистое русло)
на фоне снижения гидростатического
давления.
Продолжает
снижаться
сердечный выброс, возникает стойкий
спазм
артериол,
изменяются
реологические свойства крови (агрегация
эритроцитов "сладж" - феномен).
• В дальнейшем периферический сосудистый
спазм
cтaнoвится
причиной
развития
нарушений микроциркуляции и приводит к
необратимому шоку, который подразделяется
на следующие фазы:
• - фаза вазоконстрикции со снижением
кровотока в капиллярах
• - фаза вазодилатации с расширением
сосудистого пространства и снижением
кровотока в капиллярах;
• - фаза диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС);
• - фаза необратимого шока.
• По индексу Алговера-Брубера-Бури
(шоковый)
Норма=0,5
Увеличение на каждую 0,1=потеря
0,2л
Погрешность-15%
Индекс Алговера Объем кровопот.
0,8
0,9-1,2
1,3-1,5
2,0
0,5 л
1,0 л
1,5 л
2,0
Дефицит ОЦК
10%
25%
30%
40%
КЛАССИФИКАЦИЯ
• КОМПЕНСИРОВАННЫЙ
• ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ОБРАТИМЫЙ
• ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
НЕОБРАТИМЫЙ
Компенсированный-сознание сохранено
больной спокое или несколько возбужден,
кожа бледная, конечности
холодныегипергидроз,
Запустевание подкожных вен на руках
пульс частый,слабого наполнения,
АД норма (несмотря на снижение СВ), в
отдельных случаях повышеное,ЦВД
снижается,
диурез снижен, олигурия
ШИ 0.5-1 (Рs/Адс), периферическая
вазоконстрикция (обусловлена
гиперпродукцией катехоламинов)
компенсированнный ,
субкомпенсированный метаболический
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ГЕМ. ШОК
• Обусловлен кровопотерей, которая
хорошо компенсируется изменениями
СС функционального характера.
Декомпенсированный
обратимый
Декомпенсированный обратимыйдальнейшее углубление расстройств
кровообращения, спазм
перфиферических сосудов, высокое
периферическое сопротивление,
малый сердечный выброс, снижение
системного артериальное давление
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ОБРАТИМЫЙ ШОК
Бледность,
тахикардия,
Гиповолемия
Олигурия
Гипотензия (расстройство компенсации
кровообращения)
, акроцианоз,одышка,
тоны сердца глухие,
ШИ 1-1,5
ЦВД 0.
• Декомпенсированный необратимыйнеэффективность лечения,проводимого в
полном объеме,тенденция к углублению
шока, АД не определяется
• Сознание отсутствует
• Олигоанурия
• Метаболический ацидоз
декомпенсированный гиперосмолярный
синдром, нарушение сознания, ШИ 1,5-2,0.
• Степени тяжести
кровопотери
• Лёгкая – потеря до 10-12% ОЦК (5оо-7оо мл)
• Средняя – потеря до 15-20% ОЦК (1-1,4 л)
• Тяжёлая – потеря 20-30% ОЦК (1,5-2 л)
• Массивная кровопотеря – более 30 % ОЦК
(более 2 литров)
КЛИНИКА МАССИВОЙ
КРОВОПОТЕРИ
• ТАХИКАРДИЯ БОЛЕЕ 120 В МИН
• АД – 60 mm Hg И НИЖЕ, ЧАСТО НЕ
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
• СТУПОР, РЕЗКАЯ БЛЕДНОСТЬ,
АНУРИЯ
Клинические проявления
гиповолемии
Клинич.
проявления
5%
Слизистые
сухие
Сознание
норма
10%
очень сухие запекшиеся
норма
Ортост.изм. незначител. умеренные
АД,ЧСС
АД в покое
норма
снижено
ЧСС в покое
норма
15%
увеличена
нарушено
выражен.
низкое
тахикардия
Характер травмы
Тяжелая травма груди
Величина
кровопот.(л)
1,5-2,5 л
Тяжелая травма живота
до 2,0 л
Рана размером с ладонь
0,5
Перелом таза
3-5 л
Перелом бедра
1-2,5 л
Перелом плеча/голени
0,5-1,5 л
Перелом костей предплечья
0,2-0,5 л
Перелом позвоночника
0,5-1,5 л
Перелом ребра
0,2-0,5 л
Определение величины кровопотери
(по Барашкову)
Плот.
к
1,0571,054
Hb(г/
л
65-62
Ht%
АД
Пульс Крово
п.
N
До 0,5
л
44-40
N
1,0531,050
61-50
38-32
Сниж. Учащ.
До 1 л
1,0491,044
59-48
30-23
Сниж.
До 1,5
л
Тахи
1,044 и Менее Менее Сниж. Нитев. Более
ниже
43
23
1,5 л
Легкая степень
-ЧССдо
100,АД 90-100,ЦВД 3-6, кожа
холодная,бледная,сухая. Диурез более
30 мл
-Ht-38-32%,Hb-80-90г/л,ШИ-0,8-1,2
-Уровень
фибриногена,тромбоцитов,тромбин.
Время,фибринолитическая активность
в норме или несколько повышены.
Средняя степень
-ЧСС 120 уд/мин,АД 75-85 мм рт. ст, ЦВД
3-4 см вод.ст. Возбуждение,
беспокойство, холодный пот. Диурез
менее 25-30 мл/час.
-Ht 30-22%, Hb 70-80г/л,ШИ 1,3-2,0
- Уровень фибриногена,
тромбоцитов,тромбин.
Время,фибринолитич. активность
повышены.
.
Тяжелая степень
-ЧСС более 120, АД ниже 70, ЦВД ниже 3.
Ступор, резкая бледность,липкий пот.
Анурия.
-Ht менее 22%,Hb 70-80г/л,ШИ более2,0.
-Уровень
фибриногена,тромбоцитов,тром.время
снижены.Фибринол.ак-ть снижена.
Коагулопатия потребления сменяется
фибринолизом.
• ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
• Окончательный гемостаз
• Восстановление ОЦК и ликвидация
гиповолемии
• Поддержание сердечного выброса
• Адекватная тканевая перфузия и
ликвидация нарушения
микроциркуляции
• Улучшение реологии
• Повышение кислородной емкости
крови (Коррекция анемии)
• Улучшение функции ССС
• Коррекция метаболических сдвигов и
•
•
•
•
•
нарушенных систем гомеостаза (КЩС,ВЭБ)
Профилактика рецидива
Коррекция нарушений дыхания и
ликвидация гипоксии
Нормализация коагулирующих свойств
крови
Поддержание энергетического баланса
Симптоматическая терапия
• Алгоритм интенсивной терапии
• Раннее лечение
• Комплексное лечение
• 1.Временная остановка (жгут,зажим,повязка,
эндоскопический гемостаз, хирургическое
вмешательство – окончательный гемостаз)
• 2.О2-терапия через маску,интубация и ИВЛ
• 3.Оценка состояния
:ЧСС,ЧД,SaO2,ЭКГ,уровень сознания,х-р
травм
• 4.Катетеризация центральной вены,контроль
ЦВД, забор крови (ОАК, группа
крови,Rh,биохимия,коагулограмма,
гематокрит, гемоглобин, газы крови, КЩС,
лактат)
• 5.ИТТ после установления факта
кровопотери и катетеризации вен:
• Цели
• 1. Восстановление ОЦК, устранение
гиповолемии и обеспечение адекватного
выброса
• 2.Сохранение и восстановление
кислородотранспортной функции крови
• 3.Обеспечение адекватной
микроциркуляции
• 4.Сохранение и восстановление нормальной
осмолярности
• 5. Предупреждение агрегации форменных
элементов крови и устранение синдрома
сладжирования
• кристаллоиды 1-2 л,100 мл/мин до
стабилизации АД ср не ниже 60. 2-ая венаколлоиды, эритроцитарная масса –чтобы после
инфузии Ht 30-32%. Контроль ЦВД.
• кристаллоиды 1-2 л,100 мл/мин до
стабилизации АД ср не ниже 60.
• 2-ая вена- коллоиды, эритроцитарная
масса –чтобы после инфузии Ht 30-32%.
Контроль ЦВД.
• Кровопотере до 15 мл/кг коллоиды 12-15 мл
/кг +солевые р-ры 8-10 мл /кг
• Кровопотере до 16-25 мл/кг
коллоиды 12-15
мл /кг +донорская кровь (2:1)+солевые р-р-ры
15 мл /кг
• При кровоопотере 26-35 мл/кг
коллоиды
+донорская кровь (1:1)+солевые р-р-ры 15 мл
/кг объем на 20-30% должен превышать
дефицит ОЦК
• Бикарбонат натрия
• ГКС (до 0,7-1,5 г гидрокортизона) (до3050 мг\кг при критическом состоянии)
улучшают сократительную функцию
миокарда, уменьшают спазм
периферических сосудов, стабилизурую
лизосомальные мембраны, препатствуют
накоплению калликреина
• Лечение вазоконстрикции (эуфиллин,
папаверин, дибазол, дезагреганты,
дроперидол, инстенон, даларгин)
контроль АД опасность гипотонии,
профилактика реперфузионного
синдрома (ощелачивание,
антигистаминные препараты,
ингибиторы протеолиза, антиоксиданты
,ГОМК-40-80 мг/кг, Трентал,
Курантил, Мафусол,)
• Устранение централизации
кровообращения опасно, тем не менее ее
необходимо устранять как можно
быстрее
• Ингибиторы протеолиза трасилол 100-200 тыс
ед, 50-100 тыс ед контрикала
• Поддержание адекватного диуреза (50-60
мл/час
• Стресс-протекторы (ВЛОК)
• Метаболическая терапия (реамберин,
актовегин, цитофлавин, витамины, сердечные,
антигистаминные, обезболивающие
Дефицит ОЦК-15-25%-бледность
кожи, слизистых,ЧСС100лежа,снижение сист.,повышение
диастол.Ортостатич. гипотензияАДсист на 15,ЧСС 120,ЧД до 20.
повышается сверт. ак-ть крови.
1:1 на 15-20% больше- наполнение
Н2О интерстициального просва+
бензодиазепины,папаверин,
дроперидол,фентанил.
Дефицит ОЦК-25-40%-
психомоторное возбуждение,бледность
кожи, слизистых,одышка 2428,тахикардия
120,экстрасистолия,гипотензия лежа,
олигурия.
В2,3 вены, струйно
крист.,коллоиды,эр. масса,СЗП, в 1,52 раза больше кровопотери.
Соотношение
кристаллоидов/коллоидов/эр.массы
1:1,5:0,5
Дефицит ОЦК-40-45%-спутанность
сознания,ЧД 28,поверхностное,АД
60,ЧСС 120.
100% О2, в 2-2,5 раза больше
кровопотери. Соотношение 1:1:2
-адреномиметики(Допамин,НА)
-АД-90вазодилататоры(Нитроглицерин)
-Трентал+200мл NaCl 0,9%(проф. ДВС)
-антикоагулянты(Фраксипарин)
-антипротеазные-Контрикал
-анурия, олигурия- Лазикс
-антигипоксантная
терапия(Мафусол,Реамберин)
-антиоксидантная(вит.
Е,Даларгин)
-переносчикиО2-Перфторан
-гипертонический р-р NaCl-3-4
мл/кг
-профилактика стрессязв(Лосек)
Контроль ЦВД!!!!
• Дефицит ОЦК-60%-потеря
сознания, ишемия
миокарда,фибриляции, асистолии.
-пережатие кулаком аорты
-внутрисердечно Адреналин 0,1
мг/сек+НА или Мезатон
-внутриартериальное нагнетание
крови в центральном
направлении
Схема возмещения кровопотери
Дефиц Vпоте Эр.мас СЗП
ри(л) са
ОЦК
До 10 До 0,5
-
Колло Крист
иды
алл.
-
В 3 р>
До 20
До 1,0
-
-
50
50
21-40
1,0-2,0
33
-
33
33
41-60 2,0-3,5
40
10
25
25
Больш Больш
е
е 3,5
50
10
20
20
Критерии адекватности
-Нb> 90 г/л
-Ht > 35-30%
-ЦВД не менее +4 см. вод.ст.
-Общий белок > 65 г/л
-Гликемия 7-10 ммоль/л
-Стабилизация показателей
гемодинамики
-Улучшение клинической
картины
-Диурез-30 мл/ч
Благодарю
за внимание!