Transcript Геморрагический шок

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Учебное пособие. Лекция
Этиопатогенез.
Клиника и лечение
геморрагического шока.
Зав.каф., проф., д.м.н. Голуб И.Е.
Доц., к.м.н. Сорокина Л.В.
Асс. , к.м.н. Нетесин Е.С.
Иркутск, 2011 г.
ШОК
Кризис микроциркуляции
Несоответствие емкости
сосудистого русла к объему
циркулирующей крови
• Геморрагический шок –
• комплекс изменений, возникающих в
ответ на патологическую кровопотерю и
характеризуется синдромом малого
выброса, гипоперфузией тканей,
полисистемной и полиорганной
недостаточности.
• ГШ при кровопотери более 1% от массы
тела (1000-1500 мл)
• Острая кровопотеря, снижение ОЦК,
венозного
возврата
и
сердечного
выброса
приводят
к
активации
симпатико-адреналовой системы, что
ведет к спазму сосудов, артериол и
прекапиллярных
сфинктеров
в
различных органах, включая мозг и
сердце.
• Происходит перераспределение крови в
сосудистом русле, аутогемодилюция
(переход жидкости в сосудистое русло)
на фоне снижения гидростатического
давления.
Продолжает
снижаться
сердечный выброс, возникает стойкий
спазм
артериол,
изменяются
реологические свойства крови (агрегация
эритроцитов "сладж" - феномен).
• В дальнейшем периферический сосудистый
спазм
cтaнoвится
причиной
развития
нарушений микроциркуляции и приводит к
необратимому шоку, который подразделяется
на следующие фазы:
• - фаза вазоконстрикции со снижением
кровотока в капиллярах
• - фаза вазодилатации с расширением
сосудистого пространства и снижением
кровотока в капиллярах;
• - фаза диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС);
• - фаза необратимого шока.
• По индексу Алговера-Брубера-Бури
(шоковый)
Норма=0,5
Увеличение на каждую 0,1=потеря
0,2л
Погрешность-15%
Индекс Алговера Объем кровопот.
0,8
0,9-1,2
1,3-1,5
2,0
0,5 л
1,0 л
1,5 л
2,0
Дефицит ОЦК
10%
25%
30%
40%
КЛАССИФИКАЦИЯ
• КОМПЕНСИРОВАННЫЙ
• ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ОБРАТИМЫЙ
• ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
НЕОБРАТИМЫЙ
 Компенсированный-сознание сохранено
больной спокое или несколько возбужден,
 кожа бледная, конечности
холодныегипергидроз,
 Запустевание подкожных вен на руках
 пульс частый,слабого наполнения,
 АД норма (несмотря на снижение СВ), в
отдельных случаях повышеное,ЦВД
снижается,
 диурез снижен, олигурия
 ШИ 0.5-1 (Рs/Адс), периферическая
вазоконстрикция (обусловлена
гиперпродукцией катехоламинов)
 компенсированнный ,
субкомпенсированный метаболический
КОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ГЕМ. ШОК
• Обусловлен кровопотерей, которая
хорошо компенсируется изменениями
СС функционального характера.
Декомпенсированный
обратимый
 Декомпенсированный обратимыйдальнейшее углубление расстройств
кровообращения, спазм
перфиферических сосудов, высокое
периферическое сопротивление,
малый сердечный выброс, снижение
системного артериальное давление
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ
ОБРАТИМЫЙ ШОК
 Бледность,
 тахикардия,
 Гиповолемия
 Олигурия
 Гипотензия (расстройство компенсации
кровообращения)
 , акроцианоз,одышка,
 тоны сердца глухие,
 ШИ 1-1,5
 ЦВД 0.
• Декомпенсированный необратимыйнеэффективность лечения,проводимого в
полном объеме,тенденция к углублению
шока, АД не определяется
• Сознание отсутствует
• Олигоанурия
• Метаболический ацидоз
декомпенсированный гиперосмолярный
синдром, нарушение сознания, ШИ 1,5-2,0.
• Степени тяжести
кровопотери
• Лёгкая – потеря до 10-12% ОЦК (5оо-7оо мл)
• Средняя – потеря до 15-20% ОЦК (1-1,4 л)
• Тяжёлая – потеря 20-30% ОЦК (1,5-2 л)
• Массивная кровопотеря – более 30 % ОЦК
(более 2 литров)
КЛИНИКА МАССИВОЙ
КРОВОПОТЕРИ
• ТАХИКАРДИЯ БОЛЕЕ 120 В МИН
• АД – 60 mm Hg И НИЖЕ, ЧАСТО НЕ
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
• СТУПОР, РЕЗКАЯ БЛЕДНОСТЬ,
АНУРИЯ
Клинические проявления
гиповолемии
Клинич.
проявления
5%
Слизистые
сухие
Сознание
норма
10%
очень сухие запекшиеся
норма
Ортост.изм. незначител. умеренные
АД,ЧСС
АД в покое
норма
снижено
ЧСС в покое
норма
15%
увеличена
нарушено
выражен.
низкое
тахикардия
Характер травмы
Тяжелая травма груди
Величина
кровопот.(л)
1,5-2,5 л
Тяжелая травма живота
до 2,0 л
Рана размером с ладонь
0,5
Перелом таза
3-5 л
Перелом бедра
1-2,5 л
Перелом плеча/голени
0,5-1,5 л
Перелом костей предплечья
0,2-0,5 л
Перелом позвоночника
0,5-1,5 л
Перелом ребра
0,2-0,5 л
Определение величины кровопотери
(по Барашкову)
Плот.
к
1,0571,054
Hb(г/
л
65-62
Ht%
АД
Пульс Крово
п.
N
До 0,5
л
44-40
N
1,0531,050
61-50
38-32
Сниж. Учащ.
До 1 л
1,0491,044
59-48
30-23
Сниж.
До 1,5
л
Тахи
1,044 и Менее Менее Сниж. Нитев. Более
ниже
43
23
1,5 л
Легкая степень
-ЧССдо
100,АД 90-100,ЦВД 3-6, кожа
холодная,бледная,сухая. Диурез более
30 мл
-Ht-38-32%,Hb-80-90г/л,ШИ-0,8-1,2
-Уровень
фибриногена,тромбоцитов,тромбин.
Время,фибринолитическая активность
в норме или несколько повышены.
Средняя степень
-ЧСС 120 уд/мин,АД 75-85 мм рт. ст, ЦВД
3-4 см вод.ст. Возбуждение,
беспокойство, холодный пот. Диурез
менее 25-30 мл/час.
-Ht 30-22%, Hb 70-80г/л,ШИ 1,3-2,0
- Уровень фибриногена,
тромбоцитов,тромбин.
Время,фибринолитич. активность
повышены.
.
Тяжелая степень
-ЧСС более 120, АД ниже 70, ЦВД ниже 3.
Ступор, резкая бледность,липкий пот.
Анурия.
-Ht менее 22%,Hb 70-80г/л,ШИ более2,0.
-Уровень
фибриногена,тромбоцитов,тром.время
снижены.Фибринол.ак-ть снижена.
Коагулопатия потребления сменяется
фибринолизом.
• ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
• Окончательный гемостаз
• Восстановление ОЦК и ликвидация
гиповолемии
• Поддержание сердечного выброса
• Адекватная тканевая перфузия и
ликвидация нарушения
микроциркуляции
• Улучшение реологии
• Повышение кислородной емкости
крови (Коррекция анемии)
• Улучшение функции ССС
• Коррекция метаболических сдвигов и
•
•
•
•
•
нарушенных систем гомеостаза (КЩС,ВЭБ)
Профилактика рецидива
Коррекция нарушений дыхания и
ликвидация гипоксии
Нормализация коагулирующих свойств
крови
Поддержание энергетического баланса
Симптоматическая терапия
• Алгоритм интенсивной терапии
• Раннее лечение
• Комплексное лечение
• 1.Временная остановка (жгут,зажим,повязка,
эндоскопический гемостаз, хирургическое
вмешательство – окончательный гемостаз)
• 2.О2-терапия через маску,интубация и ИВЛ
• 3.Оценка состояния
:ЧСС,ЧД,SaO2,ЭКГ,уровень сознания,х-р
травм
• 4.Катетеризация центральной вены,контроль
ЦВД, забор крови (ОАК, группа
крови,Rh,биохимия,коагулограмма,
гематокрит, гемоглобин, газы крови, КЩС,
лактат)
• 5.ИТТ после установления факта
кровопотери и катетеризации вен:
• Цели
• 1. Восстановление ОЦК, устранение
гиповолемии и обеспечение адекватного
выброса
• 2.Сохранение и восстановление
кислородотранспортной функции крови
• 3.Обеспечение адекватной
микроциркуляции
• 4.Сохранение и восстановление нормальной
осмолярности
• 5. Предупреждение агрегации форменных
элементов крови и устранение синдрома
сладжирования
• кристаллоиды 1-2 л,100 мл/мин до
стабилизации АД ср не ниже 60. 2-ая венаколлоиды, эритроцитарная масса –чтобы после
инфузии Ht 30-32%. Контроль ЦВД.
• кристаллоиды 1-2 л,100 мл/мин до
стабилизации АД ср не ниже 60.
• 2-ая вена- коллоиды, эритроцитарная
масса –чтобы после инфузии Ht 30-32%.
Контроль ЦВД.
• Кровопотере до 15 мл/кг коллоиды 12-15 мл
/кг +солевые р-ры 8-10 мл /кг
• Кровопотере до 16-25 мл/кг
коллоиды 12-15
мл /кг +донорская кровь (2:1)+солевые р-р-ры
15 мл /кг
• При кровоопотере 26-35 мл/кг
коллоиды
+донорская кровь (1:1)+солевые р-р-ры 15 мл
/кг объем на 20-30% должен превышать
дефицит ОЦК
• Бикарбонат натрия
• ГКС (до 0,7-1,5 г гидрокортизона) (до3050 мг\кг при критическом состоянии)
улучшают сократительную функцию
миокарда, уменьшают спазм
периферических сосудов, стабилизурую
лизосомальные мембраны, препатствуют
накоплению калликреина
• Лечение вазоконстрикции (эуфиллин,
папаверин, дибазол, дезагреганты,
дроперидол, инстенон, даларгин)
контроль АД опасность гипотонии,
профилактика реперфузионного
синдрома (ощелачивание,
антигистаминные препараты,
ингибиторы протеолиза, антиоксиданты
,ГОМК-40-80 мг/кг, Трентал,
Курантил, Мафусол,)
• Устранение централизации
кровообращения опасно, тем не менее ее
необходимо устранять как можно
быстрее
• Ингибиторы протеолиза трасилол 100-200 тыс
ед, 50-100 тыс ед контрикала
• Поддержание адекватного диуреза (50-60
мл/час
• Стресс-протекторы (ВЛОК)
• Метаболическая терапия (реамберин,
актовегин, цитофлавин, витамины, сердечные,
антигистаминные, обезболивающие
Дефицит ОЦК-15-25%-бледность
кожи, слизистых,ЧСС100лежа,снижение сист.,повышение
диастол.Ортостатич. гипотензияАДсист на 15,ЧСС 120,ЧД до 20.
повышается сверт. ак-ть крови.
1:1 на 15-20% больше- наполнение
Н2О интерстициального просва+
бензодиазепины,папаверин,
дроперидол,фентанил.
Дефицит ОЦК-25-40%-
психомоторное возбуждение,бледность
кожи, слизистых,одышка 2428,тахикардия
120,экстрасистолия,гипотензия лежа,
олигурия.
В2,3 вены, струйно
крист.,коллоиды,эр. масса,СЗП, в 1,52 раза больше кровопотери.
Соотношение
кристаллоидов/коллоидов/эр.массы
1:1,5:0,5
Дефицит ОЦК-40-45%-спутанность
сознания,ЧД 28,поверхностное,АД
60,ЧСС 120.
100% О2, в 2-2,5 раза больше
кровопотери. Соотношение 1:1:2
-адреномиметики(Допамин,НА)
-АД-90вазодилататоры(Нитроглицерин)
-Трентал+200мл NaCl 0,9%(проф. ДВС)
-антикоагулянты(Фраксипарин)
-антипротеазные-Контрикал
-анурия, олигурия- Лазикс
-антигипоксантная
терапия(Мафусол,Реамберин)
-антиоксидантная(вит.
Е,Даларгин)
-переносчикиО2-Перфторан
-гипертонический р-р NaCl-3-4
мл/кг
-профилактика стрессязв(Лосек)
Контроль ЦВД!!!!
• Дефицит ОЦК-60%-потеря
сознания, ишемия
миокарда,фибриляции, асистолии.
-пережатие кулаком аорты
-внутрисердечно Адреналин 0,1
мг/сек+НА или Мезатон
-внутриартериальное нагнетание
крови в центральном
направлении
Схема возмещения кровопотери
Дефиц Vпоте Эр.мас СЗП
ри(л) са
ОЦК
До 10 До 0,5
-
Колло Крист
иды
алл.
-
В 3 р>
До 20
До 1,0
-
-
50
50
21-40
1,0-2,0
33
-
33
33
41-60 2,0-3,5
40
10
25
25
Больш Больш
е
е 3,5
50
10
20
20
Критерии адекватности
-Нb> 90 г/л
-Ht > 35-30%
-ЦВД не менее +4 см. вод.ст.
-Общий белок > 65 г/л
-Гликемия 7-10 ммоль/л
-Стабилизация показателей
гемодинамики
-Улучшение клинической
картины
-Диурез-30 мл/ч
Благодарю
за внимание!