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Azienda Ospedaliero –Universitaria Policlinico –V. Emanuele Servizio Patologia Clinica OVE – Ferrarotto Direttore Dr. F. Di Vincenzo 1 F
ISIOLOGIA
E
PATICA D.ssa Vera Cutuli
Catania 17 giugno 2013
L’ UNITÀ ANATOMO FUNZIONALE È IL LOBULO EPATICO
Vena centrolobulare Spazio portale Trabecole di epatociti
Il fegato
E’ il principale organo metabolico del nostro organismo: interviene in numerosi processi di
sintesi e trasformazione
terminali.
di carboidrati, lipidi e proteine e di eliminazione dei loro prodotti
Funzione ghiandolare esocrina
Mediante la contenuta nella colecisti e attraverso le vie biliari extraepatiche viene immessa nel duodeno dove svolge importanti funzioni ai fini della digestione dei grassi
produzione di bile
, la quale è
Mantiene l’omeostasi ematica
tra il circolo portale e quello della vena cava inferiore: poiché è posto
riceve
sangue refluo intestino tenue e crasso) (milza, stomaco, agisce sui metaboliti assorbiti funge da organo di deposito per alcuni materiali, trasformazione di altri immette nel sangue venoso refluo da esso, materiali proteici, lipoproteici e glucidici importanti nel mantenimento di molti parametri ematochimici
Funzioni del fegato
Metabolica: omeostasi glicemica, metabolismo lipoproteine Sintetica: albumina, fattori di coagulazione complemento, proteina di legame Accumulo: glicogeno,grassi,vitamine, metalli( Fe Co) Catabolica: bilirubina, ormoni ,sostanze xenobiotiche Escretoria: bile (bilirubina ,colesterolo, fosfolipidi, rame )
Il fegato ha ampia riserva funzionale e prima che si manifestino i segni di insufficienza epatica occorre la perdita di una notevole percentuale di parenchima ma una volta realizzatasi, gravi.
il deficit comporta conseguenze cliniche anche
DEFICIT METABOLICO disordini del metabolismo glucidico: da ridotta tolleranza fino al diabete mellito disordini del metabolismo lipidico: ipocolesterolemia DEFICIT BIOSINTETICO ipoalbumina: edemi, ascite
ipocoagulabilità
riduzione del complemento: infezioni
DEFICIT DI ACCUMULO : deficit di glicogeno, grassi, vitamine, metalli DEFICIT CATABOLICO :
iperbilirubinemia: ittero misto,
sostanze xenobiotiche: encefalopatia epatica squilibrio tra vasocostrittori e dilatatori: sindrome epatorenale, ascite DEFICIT ESCRETORIO:
bilirubina
INSUFFICIENZA EPATICA
Ittero
Encefalopatia fino al coma
Sindrome epato-renale , anuria
Deficit coagulativi con rischio di sanguinamento
Ipoalbuminemia edema, ascite
Complicanze polmonari -
0 2
Alterazioni endocrine ecc.
Il
laboratorio
si può definire
regista della diagnostica e clinica nella patologia epatica
Indicatori di Coniugazione
Bilirubina totale e frazionata
Indicatore di Citolisi
Alanina Amminotrasferasi (ALT, GPT)
Aspartato Amminotrasferasi (AST, GOT)
Lattato Deidrogenasi (LDH)
Indicatori di Colestasi
Fosfatasi Alcalina g Glutamiltrasferasi ( g GT)
Indicatori di Protidosintesi
Albumina e altre sieroproteine Pseudocolinesterasi Tempo di protrombina
Bilirubina
riflette il continuo turn-over metabolico che interessa il gruppo eme presente nell’emoglobina e nelle altre emoproteine deriva
80% dal catabolismo dell’emoglobina RBC
nella milza, fegato e midollo
15% catabolismo emoproteine 5 % eritropoiesi inefficace
così prodotta entra in circolo si lega all’albumina che la rende meno tossica,legata all’albumina in circolo viene rimossa dal fegato coniugata all’acido glucuronico che la rende idrosolubile meno tossica della libera;entra nel canalicolo biliare e termina nell’intestino
Bi lirubina
Nel colon la flora intestinale la trasforma la bilirubina → in urobilinogeno che può seguire due vie ↓ ↓ 1 ) escrezione fecale (stercobilina) 2 ) riassorbimento circolo entero -epatico Ritorno al fegato bile Escrezione nelle urine Nel plasma si trovano entrambe le forme Diretta 01-1mg/dl Indiretta 0-20 mg/dl
Ittero
Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili, conseguente all’aumento della bilirubina plasmatica oltre 2 – 2,5
mg/dl può essere causato da iperproduzione della bilirubina, incapacità della cellula a captare coniugare eliminare il pigmento
difetto funzionale dell’epatocita
alterazione dei meccanismi di captazione, trasporto escrezione
Incapacità di escrezione
ostacolo meccanico intra o extra epatico .
Ittero
bilirubina Trasporto (albumina) eme emoglobina
emolisi Danno o morte epatocitaria cirrosi epatite
Ingresso nell’epatocita
CONIUGAZION
escrezione dall’epatocita trasporto biliare E
Riduzione della massa funzionale epatica Sindome di Gilbert Ittero neonatale S. di Crigler-Najjar S. di Rotor S. di Dubin-Johnson (cMOAT) Colestasi familiare colestasi
I
NDICATORI DI CITOLISI ALT
(GPT) alanina transaminasi è specifica del fegato, è presente anche nel rene;
è indice di citolisi epatica
esclusivamente citoplasmatica
Aumenta marcatamente
in quanto è epatite virale acuta,necrosi epatica su base tossica, epatite autoimmune
Aumenta lievemente
cirrosi epatica, ittero colostatico, stasi epatica da insufficienza cardiaca, mononucleosi infettiva.
Nell’epatite virale i livelli di GPT sono maggiori rispetto a quelli della GOT,nell’epatite alcolica il livello di GOT è maggiore di quello della GPT
AST
(GOT) aspartato transaminasi: aspecifica contenuta nel fegato, nel miocardio in elevata concentrazione, rene, muscolo, cervello, eritrociti o o o o
Aumenta
nel neonato (aumento fisiologico) moderatamente in caso di cirrosi epatica, metastasi epatiche, ittero-colostatico, epatocarcinoma, insufficienza cardiaca, mononucleosi, malattie muscolari, emolisi marcatamente in caso di epatite virale acuta,necrosi epatica su base tossica,infarto del miocardio, traumi muscolari ipossia tissutale, epatite autoimmune
E ancora le transaminasi aumentano nelle Siderocromatosi Malattia di Wilson Deficit di α1 antitripsina Morbo celiaco Iperparatiroidismo Farmaci antiepilettici,statine,antiinfiammatori non steroidei,antitubercolari, amiodarone
LDH
Enzima della glicolisi presente nel fegato nel cuore, polmone, rene, cellule ematiche; il dosaggio
sensibile
della LDH è un indice di danno epatocellulare
poco
INDICATORI DI COLESTASI
I
test più utilizzati per la colestasi sono:
Fosfatasi alcalina γGT Bilirubina
F OSFATASI ALCALINA
È un enzima aspecifico prodotto da epatociti, cellule dei dotti biliari, osteoblasti, epitelio intestinale, placenta e tubuli renali.
Aumenta in condizioni fisiologiche
Bambini per l’accrescimento osseo
Gravidanza
( isoenzima circolante di origine placentare)
Anziani Aumenta a causa
epatopatie, in ogni forma di ostruzione delle vie biliari, di farmaci epatotossici (aumento dovuto alla sintesi aumentata da parte degli epatociti per l’aumento della concentrazione degli acidi biliari)
Fosfatasi alcalina aumenta ancora
Nelle iperattività osteoblastiche, fratture, metastasi osteoblastiche, iperparatiroidismo, epatiti, colostasi cronica, malattie epatiche di tipo infiltrativo, granulomatoso, nei tumori epatici primitivi
γGT gamma –glutamil transferasi
Presente sulla membrana cellulare di diversi organi (rene, fegato, pancreas, intestino ,prostata) ma
l’enzima sierico è di origine epatica: è segno di malattia epatobiliare.
Aumenta
Ostruzione biliare Epatopatie alcooliche Neoplasie epatiche Assunzione di farmaci e alcool antiepilettici, barbiturici, carbamazepina Viene usato prevalentemente nello screening e follow-up di alcolisti sottoposti a terapia, è un parametro più sensibile e specifico della fosfatasi alcalina.
Indicatori di sintesi La maggior parte delle proteine del sangue è sintetizzata dal fegato
Fanno eccezione le immunoglobuline (plasmacellule) e alcune lipoproteine (cellule intestinali).
Proteine totali sieriche (metodo al biureto)
Aumento delle proteine totali
disidratazione, emoconcentrazione, stasi venosa durante il prelievo (aumento di tutte le frazioni) Aumento di γglobuline nonostante il calo di albumina Nelle cirrosi epatiche ,malattie autoimmuni In presenza di proteine abnormi (gammopatie monoclonali, policlonali)
Diminuzione delle proteine
Iperidratazione, riduzione proporzionale di tutte le frazioni, ustioni,diminuita sintesi per insufficiente apporto alimentare,malassorbimento, perdita dall’intestino epatopatie croniche, perdita dal rene, sindrome nefrosica,
Albumina (metodo al verde di bromocresolo) Sintetizzata dalle cellule parenchimali del fegato
funzione di trasporto proteine
endogene esogene (acidi grassi, bilirubina, calcio, magnesio, ormoni,farmaci)
mantenimento della pressione colloidoosmotica riserva di aminoacidi
diminuisce in caso di:
perdita
da sindrome nefrosica,da ustioni,enteropatia essudativa, “perdita nel terzo spazio” edema o ascite diminuita sintesi epatica, associata a: diminuita alimentazione, ascite, malassorbimento, apporto inadeguato di vitamine, diarrea, malassorbimento pancreatiti, enteriti aumentato catabolismo, ipertiroidismo, traumi
processi infiammatori
gravidanza allattamento.
acuti e cronici, aumento permeabilità capillare in shock settico, intervento chirurgico
γ globuline
metodo quantitativo (metodo immunometrico) metodo qualitativo (metodo elettroforetico
)
Aumento:
policlonale: malattie croniche, cirrosi, epatiti monoclonale (displasie plasmacellulari) Le ipergammaglobuline indicano attivazione del sistema reticolo endoteliale contro antigeni
α1 antitripsina dalla inibisce la serinproteasi agisce sulla NE (elastasi neutrofila)da richiedere:nell’enfisema precoce, broncoectasie senza eziologia,familiari di soggetti affetti malattia;la carenza (cirrosi e carcinoma epatico) può provocare patologie polmonari( broncopneumopatie enfisema),patologie epatiche Aptoglobina è una glicoproteina: lega l’emoglobina presente in circolo: il complesso Hb-Hp ha dimensioni tali da impedire il passaggio della soglia renale ed evita la perdita di ferro; il complesso viene captato dal SRE dove viene demolito in toto.
diminuisce in seguito ad emolisi intravascolare α 2macroglobulina è un biomarcatore della fibrosi epatica, prodotta anche dalle cellule stellate coinvolte nella fibrosi; aumenta nella sindrome nefrosica nel diabete, in gravidanza
o Transferrina plasmatica è modulata dallo stato metabolico del ferro;
lega
, sintetizzata dal fegato: sintesi e concentrazione
trasporta, rilascia
eritroblasti e ai reticolociti per la sintesi di emoglobina, ai tessuti per la sintesi della mioglobina e dei ferroenzimi o come depositi ferritinici; nel sangue Fe, la Tf lo cede agli
aumenta:
• nell’emocromatosi idiopatica
diminuisce:
• nelle epatopatie, flogosi acute e croniche, enteropatie e sindrome nefrosica.
La concentrazione plasmatica della Tf e la saturazione
della transferrina%TS
sono
sospetto di carenza di ferro.
parametri usati nella valutazione dello stato marziale. il parametro da utilizzare è la % TS, importante per la diagnosi di emocromatosi e
per lo screening dello stato omozigote non per il
COLINESTERASI Enzima di secrezione presente nel plasma Indice di ridotta sintesi proteica del parenchima epatico
Diminuisce:
nelle epatiti croniche e nelle cirrosi proporzionalmente al danno, negli avvelenamento da insetticidi
E’ un parametro di sintesi non molto specifico
Attività protrombinica
E’ una indagine molto sensibile per misurare la capacità funzionale residua nelle forme acute e croniche:il fegato sintetizza fibrinogeno, fattori vit K dipendenti ( ІІ V VІІ IX X) PT allungato è indice di danno epatico con ridotta sintesi di fattori della coagulazione: carenza di vitamina k per ridotto assorbimento dei lipidi, secondario ad ittero ostruttivo, o prolungato parenchimale.
trattamento con antibiotici; la mancata risposta alla correzione farmacologica con vitamina k depone per grave epatopatia
AMMONIEMIA Parametro di alterato metabolismo proteico.
È utile in caso di encefalopatia epatica Il sostanze tossiche ammoniaca assorbite dall’intestino e non danno cerebrale è conseguente all’accumulo di L’iperammoniemia è correlata all’entità del danno cerebrale metabolizzate adeguatamente dal fegato.
Aumento:
diminuita sintesi di urea da parte del fegato per alterata funzionalità metabolica o cortocircuiti venosi.
aumentata formazione di ammoniaca ad opera di batteri intestinali per metabolismo proteico (eccesso nella dieta, proteine di origine ematica sanguinamento di varici venose)