Transcript Update - IDEXX

Agosto 08
Diagnostic
Update
Diagnostica di laboratorio per
le malattie epatiche del cane e del gatto
PARTE (1/2)
Il fegato svolge un ruolo fondamentale in moltissimi processi, fra i quali p.es. il metabolismo dei carboidrati, dei
grassi e delle proteine. È l‘organo deputato alla rimozione dei cataboliti e delle sostanze tossiche, come pure
all‘immagazzinamento delle vitamine, dei microelementi e del glicogeno. Inoltre ha una funzione importante
nella digestione dei grassi e nella regolazione del sistema immunitario.
Il fegato dispone di una notevole capacità di riserva nell‘esercizio
valori degli enzimi epatici di un’unica determinazione. Se invece
di molte delle sue funzioni. Di conseguenza, in caso di una
sono state effettuate più determinazioni nel corso della malattia,
malattia epatobiliare come ittero, ascite, coagulopatia o ence-
l‘interpretazione complessiva di tutti i valori ottenuti può avere
falopatia epatica, i sintomi specifici corrispondenti si presen-
una rilevanza prognostica, soprattutto se confrontati con i risul-
tano solo in uno stadio avanzato, vale a dire quando le riserve
tati di un test della funzione epatica o di una biopsia del fegato.
funzionali del fegato sono già state esaurite. A ciò si aggiunge il
Nell‘interpretazione degli enzimi epatici si tenga conto del fatto
fatto che i sintomi iniziali di una malattia epatobiliare, quali p.es.
che solo l’aumento di tali valori è significativo, mentre la loro
apatia, anoressia, poliuria/polidipsia e vomito, sono poco speci-
diminuzione è priva di significato.
fici e possono accompagnare malattie di molti altri sistemi. Per
questa ragione è fondamentale saper interpretare correttamente
1.1. Alanina aminotransferasi (ALT)
le alterazioni di laboratorio, se si vuole individuare per tempo
L‘alanina aminotransferasi o ALT (già nota come transaminasi
un‘epatopatia.
sierica glutammico-piruvica o SGPT) è un enzima specifico del
fegato presente nel citosol delle cellule epatiche. Nei globuli
1. Enzimi epatici
rossi del sangue e nelle cellule della muscolatura striata essa è
Gli enzimi epatici hanno una sensibilità relativamente elevata per
presente solo in quantità modeste. Di conseguenza, in seguito
il riconoscimento di epatopatie, vale a dire il loro livello aumenta
ad un grave danno muscolare, raramente si assiste ad un
nella maggior parte di esse; purtroppo non sono particolarmente
aumento dei valori dell‘ALT nel cane. Un aumento dell‘ALT è in
specifici. Esistono infatti molte altre cause possibili per un au-
genere indicativo di un‘epatopatia e in particolare di un danneg-
mento degli enzimi epatici, nelle quali il fegato non è affatto coin-
giamento delle cellule epatiche stesse. In una (colangio)epatite
volto dal processo patologico o lo è solo a livello secondario.
ad es. l‘ALT presenta quasi sempre valori elevati. Tuttavia un
In genere l‘entità dell‘aumento degli enzimi epatici è proporzio-
aumento dell’ALT non indica una specifica malattia epatica,
nale alla gravità del danno subito dalle cellule epatiche e/o dal
dal momento che il fegato potrebbe anche essere coinvolto
sistema biliare, senza essere per questo un indice della capa-
solo a livello secondario, p.es. a causa di un‘ipossia delle
cità del fegato di assolvere alle sue funzioni. In altri termini, un
valore elevato degli enzimi epatici non è un sintomo indicativo di
un‘insufficienza epatica. Allo stesso modo, a causa dell‘estrema
capacità di rigenerazione del fegato, un valore elevato degli
enzimi epatici non implica necessariamente una prognosi infausta. D‘altra parte, in caso di epatopatie croniche gravi nelle
quali sussista un‘insufficienza epatica, gli enzimi epatici possono anche restare nella norma o aumentare solo leggermente.
È questo p.es. il caso di una fibrosi o di una cirrosi epatica,
nelle quali le cellule epatiche vengono rimpiazzate da tessuto
connettivo, mentre la secrezione cronica di enzimi epatici porta
ad un esaurimento di tutta la loro riserva. Per tali ragioni si deve
evitare di porre una prognosi basandosi sull‘interpretazione dei
cellule epatiche seguita a collasso circolatorio, o a causa di
muscolatura, come pure negli eritrociti. Ne consegue che sia
un trauma, di una pancreatite o di una setticemia. Nel gatto
una malattia muscolare (se non già un‘iniezione intramuscolare)
si deve prendere in considerazione anche la possibilità di un
sia un‘emolisi (spontanea o da artefatto nella fase preanalitica)
ipertiroidismo. Anche determinati farmaci, come i glucocorticoidi
possono comportare un aumento dei valori dell‘AST. Come già
(solo nel cane) o i barbiturici possono dar luogo ad un aumen-
per l‘ALT, anche i valori dell‘AST aumentano in presenza di un
to dell‘ALT. Nella maggior parte dei cani l‘aumento dell’ALT
danno delle cellule epatiche. Tuttavia, mentre l‘ALT si trova nel
dovuto ai farmaci suddetti non è molto elevato (aumento da
citosol delle cellule epatiche e viene rilasciata nel sangue già in
due a quattro volte il valore limite massimo), ma si possono
presenza di lievi danni della membrana cellulare, l‘AST si trova
incontrare casi con valori nettamente più alti. I meccanismi
nei mitocondri, che non vengono danneggiati così velocemente
responsabili di un tale aumento iatrogeno dell‘ALT sono due: da
come la membrana delle cellule epatiche. Perciò un aumento
un lato un‘induzione dell‘enzima da parte dei farmaci, dall‘altro
significativo dell‘AST è indizio di un‘epatopatia di maggiore
un‘azione epatotossica dei farmaci stessi. Nel cane anche la sin-
entità. Se i valori dell‘AST sono molto più elevati di quelli dell‘ALT
drome di Cushing può costituire la causa di un aumento dell‘ALT.
si deve prendere in considerazione anche l‘eventualità di una
Il tempo di dimezzamento dell‘ALT sierica è di uno-due giorni o
malattia muscolare. Nel cane l‘assunzione di corticosteroidi e di
anche meno. Al termine di un danno attivo delle cellule epatiche
fenobarbitale è causa di un lieve aumento dell‘AST.
si dovrebbe assistere ad una diminuzione dei valori nel giro di
una o due settimane.
1.4. Gamma glutamiltransferasi (GGT)
La gamma glutamiltransferasi (GGT) è presente in diversi tessuti,
1.2. Fosfatasi alcalina (ALP)
ma quella contenuta nel siero proviene principalmente dal fega-
La fosfatasi alcalina (ALP) si trova, oltre che nel fegato, anche
to. Essa si trova in particolare nell’epitelio dei dotti biliari intra-
nelle ossa, nei reni, nella mucosa dell‘intestino tenue, nella milza,
epatici. Gli aumenti della GGT più frequenti si osservano nelle
nella placenta, nei leucociti e negli eritrociti. La sua specificità in
malattie colestatiche (come per l‘ALP). Nel gatto è da segnalare
caso di epatopatia è quindi minore rispetto a quella dell‘ALT. Se
una particolarità: in caso di lipidosi epatica, mentre l’ALP presen-
è una malattia epatica ad essere responsabile di un aumento
ta di regola un forte aumento, la GGT non ne mostra alcuno o
dell‘ALP, si ha in genere un coinvolgimento del sistema biliare. In
quasi. Come già visto per gli altri enzimi epatici, l’assunzione di
tal caso può trattarsi di una colestasi intraepatica o extraepatica.
fenobarbitale o di corticosteroidi può dar luogo ad aumenti della
Tuttavia, come già visto per l‘aumento dell‘ALT, non è possibile
GGT (in genere di modesta entità, da due a tre volte).
dedurne una malattia epatica specifica. Anche un’iperplasia
nodulare benigna delle cellule epatiche, come la si osserva so-
1.5. Lattato deidrogenasi (LDH)
prattutto nei cani anziani, può dar luogo ad un aumento dell‘ALP
Essendo presente in numerosi tessuti, la lattato deidrogenasi
di media o modesta entità. L’aumento dell‘ALP è generalmente
possiede una specificità molto ridotta ed è perciò di scarsa utilità
di modesta entità quando è dovuto ad un incremento del me-
nella diagnosi di un’epatopatia.
tabolismo osseo nel contesto di un processo patologico (p.es.
un‘osteomielite od un osteosarcoma). Altre diagnosi differenziali
importanti sono: il diabete mellito, la setticemia, la pancreatite,
l‘ipertiroidismo (nel gatto) e la sindrome di Cushing (nel cane).
Nel cane l‘assunzione di fenobarbitale ed i corticosteroidi possono dar luogo ad un‘induzione dell‘ALP; attenzione: i corticosteroidi non aumentano l’ALP solo per induzione! Nel corso di studi
sperimentali è stato osservato un aumento dell‘ALP a partire
dal terzo giorno in seguito a somministrazione di un dosaggio
immunomodulante di prednisolone. Gli aumenti dell‘ALP dovuti
al fenobarbitale sono generalmente lievi (da due a sei volte).
Dal momento che il tempo di dimezzamento dell‘ALP sierica
nel gatto è di sole 6 ore, ogni aumento dell‘ALP felina è da
considerarsi significativo e costituisce un’indicazione per
analisi più approfondite. Animali giovani presentano valori
dell’ALP più elevati rispetto ad animali anziani.
1.3. Aspartato aminotransferasi (AST)
L‘aspartato aminotransferasi o AST (già nota come transaminasi sierica glutammico-ossalacetica o SGOT) non è specifica
del fegato, essendo presente in grandi quantità anche nella
2. Albumina
ad una dieta a basso contenuto proteico o ad una poliuria/poli-
L’albumina viene prodotta esclusivamente nel fegato. Data la
dipsia. Data la tendenza ad emorragie gastrointestinali da parte
notevole capacità di riserva del fegato ed essendo il tempo di
degli animali con malattie epatiche, è possibile che in tali pazienti
dimezzamento dell’albumina compreso fra gli otto e i nove giorni,
si presenti anche un aumento del valore dell’urea.
spesso è possibile osservare un’ipoalbulinemia soltanto in caso
di epatopatie croniche. L’ipoalbulinemia dà luogo ad una ridu-
5. Glucosio
zione della pressione oncotica nel plasma, la quale può provo-
Il fegato è anche l’organo responsabile del mantenimento della
care a sua volta un’ascite. Un’ipoalbulinemia non è un rilievo
normoglicemia. Un’insufficienza epatica o un’anomalia vascolare
specifico delle malattie epatiche, ma può derivare da molte altre
portosistemica (PSVA) possono perciò dar luogo ad un’ipogli-
cause. Fra queste le più importanti sono: enteropatia proteino-
cemia. Questa viene osservata con particolare frequenza in
disperdente, nefropatia proteino-disperdente, vasculite, lesioni
cani di piccole dimensioni con shunt portosistemico congenito.
essudative estese della cute e perdite ematiche.
Un’ipoglicemia non è tuttavia specifica per un’insufficienza
epatica, dal momento che esistono molte altre cause possibili
3. Proteine della coagulazione
di ipoglicemia: p.es. insulinoma o neoplasia di altro genere,
Il fegato svolge una funzione essenziale nel metabolismo di
setticemia, morbo di Addison, ipoglicemia neonatale o giovanile,
molte sostanze che influenzano la coagulazione sanguigna. Esso
farmaci o malattie dell’immagazzinamento del glicogeno. Se il
sintetizza p.es. tutti i fattori della coagulazione, ad eccezione del
campione viene inviato al laboratorio esterno, dal momento che il
fattore VII. Oltre a ciò sintetizza tanto gli inibitori della coagulazione
trasporto di sangue intero provoca l’esaurimento del glucosio da
(antitrombina III) quanto gli inibitori della fibrinolisi (antiplasmina),
parte delle cellule ematiche, dando luogo a valori erroneamente
come pure le proteine fibrinolitiche (plasminogeno). È importante
bassi, dopo il prelievo si deve procedere il più presto possibile
conoscere lo stato della coagulazione del paziente, dal momento
(20-30 minuti) alla centrifugazione del sangue intero e alla
che eventuali alterazioni nell’emostasi dei pazienti con epatopatie
separazione della parte liquida (siero o plasma) dalla parte
possono dar luogo a sintomi clinici o a complicazioni al momento
corpuscolata.
in cui si dovesse decidere di effettuare una biopsia epatica (emorragie). Nella maggior parte dei casi si procede alla determinazione
6. Colesterolo
del tempo di protrombina (PT o “test di Quick”), del tempo di
Una malattia epatica può essere associata tanto ad un aumento
tromboplastina parziale attivata (aPTT), del fibrinogeno e dei pro-
quanto ad una diminuzione dei valori del colesterolo. In caso di
dotti di decomposizione della fibrina o del fibrinogeno (FDP). La
malattie accompagnate da colestasi si può presentare un’iperco-
misurazione dei parametri di coagulazione PT e aPTT può venire
lesterolemia, mentre in più del 60 % dei cani e dei gatti con PSVA
effettuata nello studio veterinario per mezzo dell’apparecchiatura
si ha un’ ipocolesterolemia. Mentre sono poche le cause pos-
Coag DxTM. Altrimenti si può spedire il plasma citrato congelato
sibili di un abbassamento dei valori del colesterolo (enteropatia
al nostro laboratorio: mettiamo a disposizione dei contenitori
proteino-disperdente, determinati tumori maligni e grave mal-
appositi per il trasporto dei campioni congelati.
nutrizione), per valori elevati dello stesso esiste tutta una serie
Data la complessità dell’azione, in parte favorevole, in parte
di diagnosi differenziali. Le più importanti sono: prelievo post-
inibitoria, esercitata dal fegato sulla coagulazione sanguigna,
prandiale del sangue, ipotiroidismo, diabete mellito, sindrome di
l’interpretazione dei parametri della coagulazione in pazienti
Cushing, pancreatite, sindrome nefrotica o iperlipoproteinemia
sofferenti di epatopatie è spesso difficile. Sebbene un’altissima
idiopatica dello Schnauzer nano.
percentuale di cani e gatti con malattie epatobiliari presenti
alterazioni in uno o più dei parametri, raramente si hanno delle
7. Alterazioni ematologiche
emorragie spontanee. Più probabile è invece che insorgano
Nei pazienti epatici l’anemia può essere rigenerativa o non
emorragie in seguito ad una biopsia epatica.
rigenerativa. Un’anemia rigenerativa è spesso la conseguenza di
un’emorragia insorta p.es. in seguito ad un’ulcerazione gastroin-
4. Urea
testinale o dopo un prelievo bioptico. Un’anemia non rigenerativa
Nei mitocondri delle cellule epatiche ha luogo la detossificazio-
è invece per lo più dovuta allo sfruttamento inefficiente delle
ne e trasformazione in urea dell’ammoniaca (NH3) prodotta dal
riserve sistemiche di ferro (anemia da malattia cronica).
metabolismo proteico (ciclo dell’urea). In caso di insufficienza
In cani e gatti con PSVA congenita, in cani con shunt acquisito
epatica (p.es. in seguito ad atrofia del fegato dovuta a shunt
a seguito di una cirrosi epatica o in gatti con lipidosi epatica
portosistemico o PSS) il valore dell’urea può risultare basso, in
idiopatica si può presentare una microcitosi degli eritrociti (vale
quanto le cellule epatiche non sono più in grado di produrre urea
a dire, eritrociti di piccole dimensioni), riscontrabile in una ridu-
in quantità sufficiente. Una riduzione del valore dell’urea non è
zione del volume corpuscolare medio dei globuli rossi (mean
tuttavia di per sé specifica di un’epatopatia, in quanto esistono
cell volume o MCV). Si suppone che la causa della microcitosi
molti altri fattori che influenzano ugualmente il tasso di urea nel
abbia a che fare con una mancanza relativa di ferro, dovuta ad
sangue. Un tale abbassamento può in particolare essere dovuto
un danno dei meccanismi di trasporto del ferro.
Diagnostic
Update
8. Analisi dell’urina
9. Riepilogo
L’acido urico è un prodotto del metabolismo della purina. Di re-
Nessun parametro di laboratorio è specifico al 100 % per una
gola esso viene trasformato in allantoina dall’urato ossidasi epa-
malattia epatica. In caso di scostamenti dalla norma esistono
tica, ma in caso di malattie epatiche si può avere una carenza di
sempre diverse diagnosi differenziali per ciascuno dei parametri
quest’enzima, con conseguente aumento della concentrazione
in questione. Se però si considerano tutti i parametri di labora-
di acido urico nel sangue. Se aumenta contemporaneamente
torio ematologici e clinico-chimici nel loro insieme, la diagnosi
anche il tasso di ammoniaca nel plasma, ne risulta un aumento
sospetta di un’epatopatia è possibile. A questo proposito è
della concentrazione di entrambi gli ioni nell’urina: ciò può dar
importante distinguere se si ha a che fare con un danno della
luogo alla precipitazione di cristalli di biurato di ammonio.
funzione epatica (insufficienza epatica), se si è in presenza di
Il 15 % dei gatti e dal 40 al 74 % dei cani con PSVA presentano
una PSVA o se si tratta di una patologia in un fegato ancora
una cristalluria da biurato di ammonio.
funzionante. Un’ipoalbuminemia, un abbassamento del valore
Nei cani (soprattutto nei maschi) la presenza in piccole quantità
dell’urea, un’ipoglicemia, alterazioni dei valori del colesterolo o
di bilirubina nell’urina non ha di per sé un significato patologico.
dei test di coagulazione sono indicativi di un’insufficienza epatica
Ciò è dovuto sia alla bassa soglia renale per l’eliminazione della
o di una PSVA. Ulteriori informazioni possono essere ricavate da
bilirubina sia alla capacità dell’epitelio dei tubuli renali di produrre
un’analisi dell’urina o dall’emogramma. Al contrario, un aumento
bilirubina. Nei gatti invece una bilirubinuria è sempre patologi-
dei valori degli enzimi epatici non è indicativo di un’insufficienza
ca. Le principali diagnosi differenziali di una bilirubinuria sono
epatica.
l’emolisi e le malattie epatobiliari.
Nella seconda parte del nostro aggiornamento discuteremo il
contributo importante che un’iperbilirubinemia od un aumento
degli acidi biliari possono dare alla diagnosi di un’epatopatia.
Procedimenti diagnostici disponibili in caso di malattie epatiche
IDEXX Vet•Med•Lab
IDEXX VetLab® Suite
Profilo epatico I
Urea-N (BUN), ALT, ALP, AST (GOT),
γ-GT, GLDH, Acidi biliari, Bilirubina,
Albumina
VetTest® Apparecchiatura d‘analisi per
chimica a secco
Profilo epatico II
Profilo epatico I + Quadro ematico parziale,
PT (test di Quick), aPTT, Elettroforesi
sieroproteica
Coag Dx™ Apparecchiatura per test
della coagulazione
Autore:
Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser
Diploma ACVIM (Medicina Interna) e
ECVIM-CA (Medicina Interna)
Letteratura disponibile su richiesta
SNAP® Reader Apparecchiatura per
analisi di ormoni ed acidi biliari
Dott.ssa Sabine Loewer
Vet·Med·Lab
Divisione di IDEXX Laboratories s.r.l.
Via Quasimodo, 46
40013 Castel Maggiore (BO)
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