Transcript File - hidrocefalia

Derivación ventriculoperitoneal
y
derivación ventriculoatrial
Hidrocefalia
• Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo"
que significa cabeza
• Prevalencia: 1 – 1.5%
• Incidencia de hidrocefalia congénita:
0.9 – 1.8/1000 nacidos vivos
Clasificación de la
hidrocefalia
• FUNCIONAL:
• No comunicante:
proximal a las
granulaciones
aracnoideas
• Comunicante:
obstrucción a nivel
de las
granulaciones
aracnoideas
• ANATÓMICA
• Supratentorial
• Infratentorial (4to
ventrículo atrapado)
• Supra - infratentorial
Etiologías
• Congénita
A. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele
B. malformación de Chiari I
C. La agenesia del foramen de Monro es rara, al igual que la
agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de
Meckel y síndrome de Vactrel).
D. estenosis primaria del acueducto (70%)
E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección
intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal.
F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de
Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de
hidrocefalia es de 2 -4%.
G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al
cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)
• Adquirida
Etiología
A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia
comunicante)
1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del
lactante
2. cisticercosis
B. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de
hidrocefalia comunicante)
1. HSA.
2. hemorragia intraventricular
C. secundaria a lesiones ocupantes
1. no neoplásicas: p. ej., malformaciones vasculares
2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia
obstructiva p. ej., los meduloblastoma
D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta
hidrocefalia permanente (que requiere una derivación)
después de extirparles un tumor de la fosa posterior
E. neurosarcoidosis.
Fisiopatología
• Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor
frecuencia, a una superproducción de LCR (como
ocurre en presencia de algunos papilomas de los
plexos coroideos)
Signos y síntomas
• Niños
– Aumento del perímetro cefálico
– Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles
– Irritabilidad, N/V
– Injurgitación de venas craneales
– Signo de Macewen (olla de barro quebrada)
– Parálisis VI par craneal
– Signo de Parinaud
– Hiperreflexia
– Respiración irregular / Apnea
– Diastasis de suturas craneales
• Adultos
– Bóveda craneal rígida
– Cráneo hipertensivo:
• Papiledema
• N/V
• Cefalea
–
–
–
–
Alteraciones en la marcha
Signo / Síndrome de Parinaud
Alteraciones psiquiatricas
Disminución de la agudeza visual
Criterios radiodiagnósticos
1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la cisura
de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales
no son identificables.
2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los
ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del
tercer ventrículo.
3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal
periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es
indicativo de absorción transependimaria.
4.Cociente AF/DI
< 40% normal
40%-50% valor límite
> 50% indica hidrocefalia
• 5.Índice de Evans: proporción entre las AF y
el diámetro biparietal máximo > 30%.
• 6. La RM sagital puede mostrar un aumento
de la curvatura superior del cuerpo calloso.
Tipos de derivaciones
•
•
•
•
•
•
Ventriculoperitoneal
Ventriculoatrial
Ventriculopleural
Lumboperitoneal
Ventriculoureteral
Cisto – subduro
peritoneal
• Torkildsen (cisterno –
ventricular)
Tipos de válvulas
• Válvula tipo Pudenz
• Con o sin mecanismo anti sifon
• Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional
Válvula contorneada (de
tambor) estándar
– Diseño de membrana de válvula en una sola
dirección
– Puntos radioopacos: ° Presión Baja
°° Presión media
°°° Presión alta
Válvula programable
Strata (Medtronic)
• Programación externa con magnetos
• Hasta 5 niveles de rendimiento
• Revisión después de RM
Válvula Heyer - Schulte
• Válvula de bajo perfil
• Diseño de membrana de válvula en una
sola dirección
• Protección contra agujas (se puede
inyectar soluciones en el reservorio)
Válvula Hakim
• Mecanismo dual de baleros en una sola
dirección
• Antecamara para puncionar
Válvula Holter
• Mecanismo de válvula de resorte dual de
una sola dirección
• Usualmente en combinación con un
reservorio Salmon - Rickham
Derivación
ventriculoperitoneal
Derivación
ventriculoperitoneal
• Preparación preoperatoria
–
–
–
–
Analisis de LCR
Proteinas < 200 mg/dl
Tipo y presión de válvula
Mediciones en CT/RM
• Derecha - izquierda
Técnica quirúrgica
• Anestesia general balanceada
• Evitar hipotermia en niños
• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirófano
1. Tricotomía
2. Posición
I.
Decubito supino con bulto subescapular (der – izq)
cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
3. Marcaje de abordaje
I.
II.
III.
Punto de Frazier
Punto de Kocher
Abdominal
3.
Lavado quirúrgico
I.
4.
5.
6.
10 minutos Isodine 10 %
Vestir paciente y campo quirúrgico
Incisión abdominal bisturí # 20 cuadrante
abdominal superior derecho 4-5 cm long.
Disección por planos segundo bisturí +
hemostasia
7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas
hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum
8. Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir
con tijeras Metzembaum
9. Jareta Vycril 2 – 0
10. NO usar el mismo
instrumental en ambos
abordajes
11. Incisión semicircular bisturi
# 20, posibilidad de
extenderse
12. Disección por planos
segundo bisturí
RESPETANDO PERIOSTIO
13. Referir colgajo
miocutaneo con Seda 1-0
o separador automático
14. Trepano de acuerdo a
tamaño de tambor o
microtrépano
16.Tunelizar subcutáneo
con Pornoy adulto o
pediátrico
(histerometro)
I.
De abdominal a
craneal
II. Medial a la tetilla
III. Relevo a nivel
infraclavicular
IV. Paso de Seda libre 1-0
17. Se abre válvula de empaque estéril
18. Cambio de guantes y retiro de exceso de
partículas de talco con gasa húmeda
19. Armado de válvula
20.Tunelización de cateter peritoneal
21. Cauterización de duramadre en cruz
22.Apertura con bisturí # 15 (panzita)
23. Punción ventricular con aguja de Cone
24. Colocación de catéter ventricular (prom:
8cm)
25.Unión con catéter peritoneal
I.
Sujetar uniones con nylon 2-0
26.Toma de muestra para Citoquimico, Gram
y Cultivo, otros…
27.Observar funcionamiento adecuado de la
derivación
28.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o
Prolene 4-0
29.Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm
30.Cierre de jareta
31.Cierre en planos de músculo, tejido
celular subcutáneo Vicryl 2-0
32.Cierre de piel Nylon 3-0
33.Cierre de músculo, galea y tejido
celular subcutáneo Vicryl 2-0
34.Cierre de piel Nylon 3-0
Derivación
ventriculoatrial
Derivación
ventriculoatrial
• Indicaciones:
–
–
–
–
Hidrocefalia comunicante y no comunicante
Antecedentes de peritonitis
Múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales
Capacidad de absorción peritoneal insuficiente
(infantes)
Contraindicaciones
• Absolutas
–
–
–
–
–
Bacteremia
Datos de infección en LCR
Infección en área quirúrgica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensión pulmonar
• Relativas:
– Trombosis yugular o subclavia
– Anatomía venosa anormal
Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in
Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006.
Derivación
ventriculoperitoneal
• Preparación preoperatoria
–
–
–
–
Analisis de LCR
Proteinas < 200 mg/dl
Tipo y presión de válvula
Mediciones en CT/RM
• Derecha – izquierda
– Fluroscopia
Técnica quirúrgica
• Anestesia general balanceada
• Evitar hipotermia en niños
• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirófano
• Llenar con solución salina los cateteres evitando
burbujas
1. Tricotomía
2. Posición
I.
Decubito supino con bulto subescapular (der –
izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
3. Marcaje de abordaje
I. Punto de Frazier
II. Punto de Kocher
III. Marcaje cervical
Marcaje cervical
• Una línea de 2 cm a un través de dedo por debajo
y paralelo del ángulo de la mandíbula con su
centro en el borde interno (anterior) del
esternocleidomastoideo (borde externo en
niños[posterior]
3.
Lavado quirúrgico
I. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirúrgico
5. Exposición de la vena
facial común
I.
Incisión en el sitio de
marcaje
II. Disección roma en
dirección a las fibras
del platisma
III. Se identifica la vena y
se diseca 1 cm de su
longitud
IV. Se colocan 2 riendas
de ligadura (Seda 20)
V. Se realiza ligadura en
su porción cefálica
6. Colocación de
trépano craneal
I.
Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de
extenderse
II. Disección por planos segundo bisturí
RESPETANDO PERIOSTIO
III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o
separador automático
IV. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o
microtrépano
V. Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre
duramadre
7. Armado de válvula y
tunelización
I.
Tunelizar subcutáneo con Pornoy
pediátrico (histerometro)
I. De craneal a cervical
II. Valorar colocación de relevo a nivel
retroauricular
III. Paso de Seda libre 1-0
IV. Tunelización de catéter atrial de
cervical a craneal
V. Armado de válvula
I.
8. Colocación de catéter
atrial
Venotomía a vena
facial y paso por
vena yugular
II. Catéter lleno de
solución isotónica
heparinizada y ligado
en su extremo
proximal prevenir
reflujo de sangre
III. Fluroscopia (unión de
la vena cava superior
y aurícula derecha)
IV. V vertebra torácica
5. Se
monitoriza
por trazo
EKG
VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar
catéter y vena
VII. Se recorta extremo proximal
9. Colocación de catéter
ventricular
I.
II.
III.
IV.
Cauterización de duramadre en cruz
Apertura con bisturi # 15 (panzita)
Punción ventricular con aguja de Cohn
Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier –
5 cm Kocher
V. Unión a reservorio con ligadura Seda 2-0 observar
funcionamiento adecuado de la derivación
VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
VII. Cierre de músculo, galea y tejido celular
subcutaneo Vicryl 2-0
VIII. Cierre de piel Nylon 3-0
Cuidado postoperatorio
• Rxs AP y Lateral de tórax en los primeros 2
días postoperatorios
• TAC de cerebro en la 1era semana
• Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)
Complicaciones
• Infecciones ( 2% – 13%)
• Disfunción
– Proximal o distal
• Daño a órgano abdominal (0.4%)
• Efusiones subdurales o hematomas
intracerebrales (<5%)
Pronóstico
• 95% de sobrevida en paciente con
hidrocefalia no tumoral
• 65% intelectualmente normales
• 75% de los paciente por lo menos 1 revisión
valvular en seguimiento por 15 años
Gracias…