Transcript 公立医院改革与制度建设
公立医院改革 与制度建设 中华医学会 饶克勤 报告内容 Contents 1 我国医药卫生体制的问题：核心本质 2 公立医院改革的基本思路：进展问题 3 公立医院改革的顶层设计：制度建设 背景：医疗卫生日益成为重大民生问题 2003年第三次国家卫生服务 调查结果显示： 城乡患病应就诊而未就诊比例由 36%上升到49%；应住院而未住 院的比例达30% 新华网—网上调查 看病难看 病贵 74% 教育不公 和收费 61% 健全社会 保障 53% 出院者中，因经济问题病情未愈主 动出院的占43% 缩小收入 差距 68% 因病致贫、返贫占贫困户数比例由 22%上升到34% 反腐倡廉 问题 66% 农民因经济原因应住院而未住院的 比例由64%上升到75% 卫生体制存在核心问题—制度缺陷(1) 第三次国家卫生服务调查结 城乡各种医疗保险覆盖情况(％) 1993 1998 2003 果揭示(1)： 我们的国家还没有形成以人为本 的、体现社会公平的、保障国民 基本健康权益的制度安排，医疗 卫生服务需求的满足主要取决于 城市 社会医保 农村 72.7 55.9 55.2 70.9 49.8 43.0 15.9 12.7 21.0 是否拥有医疗保险或家庭经济收 入水平 社会医保 5.8 4.7 3.1 制度缺陷(1)：城市不同收入人群医保覆盖 无保险 商业 其他 资料来源：2003年第三次国家卫生服务调查 公、劳 职工保险 制度缺陷(1)：我国农村合作医疗覆盖的变化 新生事物 非公社化 集体化 新农合 6 卫生领域存在核心问题—制度缺陷(2) 第三次国家卫生服务调查 结果揭示（2）： 我们的国家还没有真正形成有利 于预防为主、防治结合、成本效 果好的卫生发展战略及其制度安 排，有限的卫生资源配置主要集 中在疾病诊断治疗，尤其是高、 我国主要慢性病患病人数变化 医生诊断慢性病例（万） 变化% 2008 慢性疾病 1993 08/93 26760 19080 40.3 糖尿病 1336 247 440.9 高血压病 7210 1492 383.2 脑血管病 1316 496 165.3 恶性肿瘤 274 115 138.3 2314 1639 41.2 911 1916 -52.5 精、尖技术层面上（微观效率高、 心脏病 宏观效率低） 老慢支 WB：中国正走高度资本密集型治疗道路 1984年世界银行《中国卫生部门报告》指出 ：中国正在走从西方进口的、高度资本密集型 的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需 求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠 劳动密集型的卫生发展战略（包括预防、实用 技术的医疗、康复和人文关怀） 卫生领域存在核心问题—制度缺陷(3) 第三次国家卫生服务调查 结果揭示（3） 趋利行为严重影响医疗质量。不 合理用药，基层抗生素使用比例 >60%，是欧美国家的4倍。许 我们的国家还没有形成良性的、 多患者处方一样，称之为“三素 可持续性的公共医疗卫生机构 一汤” 的筹资体系和科学的支付制度， 公立医疗卫生机构公益性质日 益淡化，趋利行为日益突出。 制度缺陷(3)：改革开放以来公立医院发展 项 目 1978年 2008年 2010年 公立医院（个） 9293 14309 13850 其中：政府办 5082 9777 9629 床位数（万） 110 261 301.3 其中：政府办 74 223.5 263.6 卫生技术人员（万） 64.1 237.5 273.3 诊疗人次（亿人次） 4.83 16.49 18.74 住院人数（万人次） 1600 6304 8724 制度缺陷(3)：我国公立医院怎么了？ 以药养医补偿机制下 公立医院无控费动力 患者满意度日益下降 制度缺陷(3)：我国公立医院怎么了？ 政府职责撤退：财政投入低 → 简单借鉴企业改革经验 ，放权，鼓励创收、允许自由支配 → 医院目标和社会 目标冲突 激励机制扭曲：层层承包、与处方、检查单挂钩→ 加 剧利益目标冲突：部分从业人员行为扭曲、且形成惯性 规制监管缺失：规制缺乏、监管不力、按项目付费、以 药补医及不良社会环境（混乱药品市场和潜规则）加剧 了矛盾 资源配置失衡：集中城市和高精尖，宏观效率不高 制度缺陷(3)：药品定价与招标制度怎么了？ 芦笋片事件： 出厂价15.5元一瓶的芦笋片，公司一购 买后以30-40元转手给公司二，公司二 以185.22元价格挂在采购网上，某医院 采购后顺加15％，以物价部门限定的最 高销售价213元的价格销售给患者 报告内容 Contents 1 我国医药卫生体制的问题：核心本质 2 公立医院改革的基本思路：进展问题 3 公立医院改革的顶层设计：制度建设 我国医药卫生体制改革总体框架和思路 八项支撑： 管理体制 运行机制 筹资机制 价格机制 监管机制 科技与人才保障 信息系统 法律制度 四大体系： 公共卫生服务体系 卫生服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 一个目标： 建立健全基本 医疗卫生制度 实现人人享有 基本医疗卫生 服务 15 2009-2011年医改的重点：针对性 建立覆盖城乡居民基本医疗保 障制度 建立国家基本药物制度 基本公共卫生服务逐步均等化 健全城乡基层卫生服务体系 公立医院改革试点 16 制度缺陷(1) 制度缺陷(2) 制度缺陷(3) 初步效果：医疗卫生服务利用量迅速增长 2005年 2011年 增加% 全国医疗机构门 诊人次数 41.0亿 62.71亿 53% 全国医疗机构出 院人次数 7184万 15265万 125% 目前，全国居民平均门诊4.6人次、住院率11.3%，均高于 美国4.2人次、10.4%。应该说，看病难、看病贵现象在一 定程度上得到缓解。难、贵主要集中在大城市、大医院 初步效果：未能得到医疗服务比例下降(%) 应该看而未看医生的比例(%) 应该住院而未住院的比例(%) 18 初步效果：卫生总费用中个人负担比例下降 2000年 2010年 费用(亿) 所占% 费用(亿） 所占% 个人卫生支付 2705 59.0 7076 35.5 社会卫生支出 1172 25.6 7157 35.9 政府卫生支出 710 15.5 5689 28.6 公立医院改革试点的基本思路：三个领域 上下联动 内增活力 分工协作机制-- 挖掘管理潜力 提高运行效率 服务模式--病人为中心 管理模式--成本/质控 分配制度--服务质量/ 理顺补偿机制 患者满意度为核心 环境-竞争/约束 完善服务体系 医院/基层机构 技术指导/培训 分级医疗制度-基层首诊/双向转诊 系统--效率/水平 加强内部管理 信息系统--电子病历 外加推力 创新体制机制 良性竞争机制 优化结构布局 加强社会监督 初步效果：公立医院改革试点的阶段进展 试点进展：试点城市围绕上下联动、内增活力、外加 推力，积极探索“四个分开”，在治理结构、补偿机 制、内部管理等方面有所突破；尤其在优化流程、规 范行为，便民惠民措施、缩短等候时间、改善就医环 境、推广优质护理，试行临床路径等方面取到明显进 展 总体效果：不是太显著“改不动”问题较为普遍，一 些地方主要集中在医院内部管理、质量控制、方便就 医等方面，体制机制改革尚未真正触及 十二五：公立医院改革的基本思路 坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求， 以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院 为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、 药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试 点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建 立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医 院运行新机制。 十二五：公立医院改革的基本内涵 落实政府办医责任： 推进补偿机制改革：破除“以药补医”机制为关键 控制医疗费用增长：支付、价格、监管 推进政事分开、管办分开： 建立现代医院管理制度：事会等法人治理结构 开展医院管理服务创新： 全面推进县级公立医院改革 拓展深化城市公立医院改革 报告内容 Contents 1 我国医药卫生体制的问题：核心本质 2 公立医院改革的基本思路：进展问题 3 公立医院改革的顶层设计：制度建设 基本概念：什么是公立医院？政府为什么要举办？ 公立医院定义：指政府（国企）举办、实现特定目标 的非营利性医院，是世界各国确保医疗卫生服务可及 性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排 政府为什么要举办公立医院？ 医疗卫生的公益性要求（公共品和外部性） 医疗卫生的特殊性要求（信息不对称和价格弹性缺乏） 基本概念：如何理解公益性与福利性？公交为例 普通人：刷卡0.40元 老年人：免费乘车 公共汽车举办者或出资人：公交事业公益性的职责主体 公交公司：功能与职责? 政府履行公交公益性的载体 举办者与公交公司的关系：契约关系 基本概念：公立医院公益性：体现在哪里？谁来体现？ 公益性体现在哪？ 政府 公立医院 消费者 全民可及性 提供资金 提供服务 财务贡献 健康公平（需要） 福利、计划 接受无报酬指令 性服务 志愿者、慈善贡 献 补充市场（减少贫 困、应急反应） 卫生服务配置效 率、立法和规制 社会效益显著,低 利润服务,科教研 参与公立医院的 治理 影响市场（价格、 效率、质量等） 价格规制 竞争 服务选择 一体化综合服务 政策、规制和基 本建设 网络化服务，公 私合作 自我管理 可持续性(费用控制) 总量调节、成本 控制 质量安全和绩效 决策参与 基本概念：如何理解医疗卫生服务特殊性？ 医疗服务存在市场失灵，包括信息不对称、价格弹性缺乏。服务与设 施之间的紧密联系、进入市场的高成本、病人对转诊服务缺少选择 任何发达国家（包括美国）都不把医院服务决策权完全交给市场。市 场机制仅用于医院部门层面 –-在政府确定医院董事会模式之后 换而言之，市场只被用于划船而不是掌舵 医疗卫生服务市场失灵 □疾病不确定和复杂性 □患者无法判断质量 □一次性购买 □生死攸关 □医生需要专业培训 □高投资成本 □供需双方信息不对称性 □病人无法作出正确选择 □医疗领域进入障碍 □医生诱导需求 □医院医生有垄 断力定价 □弱竞争 □高垄断定价 □浪费过度医疗 □超额利润 □低服务质量 □昂贵技术扩散 基本概念：国际卫生体制特点及公立医院 体制 主要特点 代表性国家 卫生总费用 组织结构 面临问题 政府依法征税筹 国家卫 资,直接举办医疗 生服务 机构,近乎免费提 体制 供卫生服务,部分 向私立购买 英国,瑞典,丹麦, 挪威,芬兰,意大 利,西班牙,澳大 利亚,新西兰和 大多英联邦国家 英国: 占GDP 比重8.2%,人 均2815美元, 个人负担13% 卫生服务体制 实行统一管理， 资金不足,效率 95%医院为公 不高,等候时间 长,满意度较差 立医院 国家立法强制企 社会健 业雇主和雇员按 康保险 工资比例缴纳保 体制 费,保险机构向医 院支付医疗费用 德国,法国,奥地 利,卢森堡,荷兰, 日本等，加拿大 及前苏联,东欧 国家也在建立 德国:占10.4%, 人均3465美元, 个人负担23%, 政府补贴穷人 公立,私立非营 利性和私立营 费用攀升、政 利性医院分别 府和社会保险 占病床数54%, 压力大 36%和10% 雇主为雇员购买 商业健 或私人自愿购买 康保险 商业保险，疾病 体制 保险程度与缴费 多少挂钩 所有国家都有商 业健康保险，有 美国把它作为国 家卫生体制主体 公立,私立非营 美国:占16.7%, 利性和私立营 人均 7600美 利性医院分别 元, THC2.3万 占34%, 52% 亿,占全球47% 和14% 医保覆盖率较 低；医疗费用 负担重；卫生 系统绩效不高 公立医院改革本质及其内涵 公立医院改革的本质： 宏观：改革政府治理，改革和完善政府管理医院方法手段 微观：加强医院管理，改革医院内部运行机制和提高绩效 政府治理的方法与手段 提高绩效的基本要素 筹资体制：建立可持续筹资体制 自主决策：科学的法人治理结构 支付制度：建立科学的支付制度 功能定位：公益属性的经营策略 组织变革：建立有序的医疗体系 责任承担：医院行为和绩效负责 规制监管：建立规范的监管体系 运营管理：人事分配等运行机制 教育行为：建立良好的医患关系 市场参与：多元融资与公私合作 制度建设：公立医院改革顶层设计 需要研究的五大制度问题： 1. 举办主体与可持续筹资体制 2. 支付方式与科学的支付制度 3. 组织变革与有序的医疗体系 4. 政府职能与规范的监管体系 5. 职业精神与和谐的医患关系 制度建设(1) 举办主体与可持续筹资体制 ： 公益性与举办主体的关系？ 公立医院的所有权：政府 举办主体或出资人：缺位 公益性与举办主体：主体 公益性与公立医院：载体 – 公立医院政府公共服务职能的 承担者！是具有独立利益目标 和利益诉求的人(医务人员)的集 合体、且这一群体具有特殊能 力(信息不对称) 公立医院筹资方式及其问题 公立医院筹资途径 财政: 医保: 商保: 个人: 捐赠: 政府各种投入 举办各种医保 各种商业医保 患者自己付费 社会及慈善募捐 筹资没有形成有机整体： – 筹资途径多样、筹资方式碎片， 各自为政、随意性强、价格背离， 未能形成有机整体，最后只能百 姓兜底 公立医院不同筹资方式优缺点等级总结 公平性 最好 风险分摊 经济影响 政府财政 政府财政 政府财政 个人付费(有时征收困难) 社会保险 社会保险 社会保险 社会保险 社区筹资 社区筹资 社区筹资 社区筹资 商业保险 商业保险(管理成本高) 商业保险 最差 利用效率* 个人付费 个人付费 --------- 政府财政/ 直接提供 (低效) *效率涉及技术层面的效率和管理成本。 公立医院：举办主体与筹资体制的关系 市级政府及相关部门 医院管理委员会 (理事会) 办事机构：医院管理中心 医 院 1 ： 预 算 制 医 院 2 ： 自 主 化 医 院 3 ： 公 司 化 医 院 4 ： 民 营 化 政策部门：财政、发改、社保、卫生、 物价、民政、教育……. 定位：履行出资人、公益性主体责任 功能：建立筹资体制与协调机制 职责：聘用和管理医院领导班子 公立医院管理体制出现几种模式： 政府成立医院管理机构：鞍山、潍坊、 七台河、鄂州、株洲、遵义 挂卫生局医院管理机构：北京、芜湖 委托卫生局履行出资人：镇江、宝鸡 卫生局外医院管理机构：上海、马鞍山 、昆明、成都 管办分离：人、财、物和运行统一管理 北京市医院管理局职能： 负责选人、用人，人事和分配制度改革 改革管理和运行机制，建立法人治理结 构和现代医院制度 承担医院国有资产保值增效，优化资源 配置，提高运行效益 负责医院落实法律、法规、规章和政策 措施、规划标准 负责组织实施医院绩效考核，医院监事 会的日常管理工作 承担医院服务质量管理、行风建设、医 疗纠纷和疗事故 推进医院科技、教育培训和人才队伍建 设，成果推广应用 负责组织公共卫生服务和突发公共卫生 事件的医疗救护 鞍山市医院管理局职能： 受市政府授权举办和管理市属公立 医院、国有医院 代表市政府履行出资人职责，行使 投融资决策权、资产处置权、院长 选聘权； 负责医院业绩考核和国有资产营运 使用情况监督； 研究制定公立医院运行、资源整合 等相关政策措施； 组织所属医院实施医疗发展规划， 提出对人、财、物等资源整合利用 的改革方案； 编制实施全市公立医院事业发展、 资源合理使用和大型医疗设备购置 管理等。 制度建设(2)：支付方式与科学支付制度 支付方式的概念和形式： 世界常见支付方式 按服务项目付费 按病例组合付费 按服务人头付费 按住院天数付费 按住院人次付费 总额预算管理 我国采用的支付方式 按服务项目和药品加成 最落后，加大市场失灵 影响医院和个人行为 支付制度改革---国际经验 选择支付方式要考虑医疗卫生体系 组织结构，必须互为补充 按服务项目付费必然推动费用增长。 如果缺乏充足理由，各国应避免 在PHC推荐按人头付费，特别同一 社区存在竞争的服务 在医院按住院人次、按病种付费具 有激励作用，但会带来管理问题。 低收入国家总额预算较好，对管理 要求较少 工资+奖金优于单独工资，可提高员 工积极性、改进服务质量 国际上五种常用支付方式的比较 付费方式 特点 诱导形式 优点 缺点 国或地区 按项目付 费 依服务项目及服 增加服务项目 务量收费 及服务量 医疗质量、效率 过多服务量、 较高 提高单价 中国、法、 比、韩等 按住院床 日付费 依住院期问按日 延长住院日 收费 平均住院成本低 平均住院日长 德国早期 按单病种 付费 依病例给付固定 减少服务项目 费用 缩短住院日 降低医疗成本及 服务项目减少 控制医疗费用 医疗质量下降 德国早期、 台湾 特定期间内依被 逆向筛选、增 保险人数支付定 加承保人数、 额费用 减少服务项目 根据主诊断,并 发症、年龄、是 否手术、预后等 逆向选择轻病 变量对病人分组， 人，诊断升级 每组内预先设定 费用，可用于支 付和预算 降低医疗成本及 逆向筛选、服 控制医疗费用成 务项目减少、 长 医疗质量下降 成本转移（转 成本控制、治疗 移到门诊，其 具有成本效果， 他机构）、推 降低平均住院日，诿选择轻病人， 减少不必要的服 病人提前住院， 务 救治病人严重 程度提高 按人头付 费 DRGs 英国/美 国HMO 德、美、 澳大利亚 我国支付方式改革的基本思路 我国支付制度改革的基本思路 现阶段按项目付费体制下： 成本核算，确定服务价格，降 低药品、检查价格 取消药品加成，增设药事服务、 调整技术服务收费标准 下一步加快支付制度改革： 探索总额预付、按病种、按人 头付费、按服务单元付费 在明确价格和费用前提下，探 索医院与医保谈判机制，确定 医保支付范围、方式、标准和 质量要求 我国支付方式改革的策略 01年4月6日国家发改委、卫生 部发出《关于开展按病种收费 方式改革试点有关问题的通知》 临床诊疗规范 规范临床路径 病种成本核算 规范价格体系 按照病种付费 我国支付方式改革的三条路径 1.政府筹资职能撤退 财政补贴 医 院 收 入 解决问题、医改 突破的三条途径 （严重不足） 增设高新项目 1:4-5 （新项目新定价） 注重药品收入 服务收费 （按项目） 2.支付方式不合理 （差价和扣率） 人员劳务 （不体现价值） 常规项目 （收不抵支） 3. 收 费 标 准 不 适 宜 我国支付方式改革的三条路径选择 第一条路径：在总额预算基础上 ，通过完善财政筹资职能达成目 的。把握财政投入与业务收入之 间1：4关系，明确财政补助额， 增加医院净收入，消除医院对“ 多开药、多做检查”的依赖。通 过解决财政投入不足，消除医疗 费用中的浪费。这条途径需以第 三条途径的技术思路为基础，否 则会演变成财政负担忧虑 案例：陕西、青海、甘肃等 青海：明确实施药物零差 率销售形成的缺口，由财 政通过考核补助 陕西：实行零差率销售的 试点县，县财政按上年度 药品销售总额的15%定额 补助 甘肃：实行全部药品零差 率销售的试点县，财政对 医疗机构因取消药品加成 造成的收入减少进行补偿 我国支付方式改革的三条路径选择 第二条路径：在总额预算基础上 上海：一年半时间分5批规范 ，保留现行按项目付费，通过调 了4030项收费项目 整现行收费标准实现目标。提高 浙江：将医疗服务调价权限放 医务人员劳务、常规检查项目等 至县级，调整护理费、诊查费 项目收费标准，适当降低高新检 、床位费、治疗项目收费和手 查收费和取消药品加成，适度增 术项目收费。价格调整的补偿 加业务收益率，以减少不必要的 ，最高占取消药品加成率而致 浪费。这条途径控费效果很好、 医院收入减少总额的90%。 解决看病贵感觉效果较差，操作 安徽芜湖：提高部分医疗服务 难度较大，主要是物价部门协调 与配合决定着该途径能否可持续 案例：上海市、浙江、安徽等 价格，降低部分医用设备检查 价格，增设药事服务费，药事 服务费纳入医保报销范围 我国支付方式改革的三条路径选择 第三条路径：在总额预算基础上， 改变按项目付费为按服务单元、按 病种付费。通过对业务收入总额、 就诊单元（如每次门诊和床日收费) 或病种实行定额，且规定结余留用 ，迫使医院主动降低成本，提高收 益率，少开药少开贵药、少检查少 做高精尖新检查。这样医院才能获 得收益最大化。达到理顺补偿机制 、减少浪费、一揽子解决问题、打 破改革僵局、求得医改突破的目的 案例：北京、江苏等 江苏：从2012年起推行总 额控制下的预付制 门诊按人头付费：确定按 人头付费标准，结合医保 门诊统筹普遍开展。确定 基本医疗服务包，保障参 保人员基本医保甲类药品 、一般诊疗费和其他必需 基层医疗服务费用的支付 住院及门诊大病，逐步推 行按病种付费方式，即“ 一口价”付费 采用预付制：医院行为会如何变化？ 假设确定阑尾炎住院费用为1万元。（把各医院前3年总收入和 病种费用作为核定基数，考虑经济增长因素，作为总额控制的前提 ，“承认既往”不失为一种方便简洁的度量方法。关键在于医院和 医保要建立伙伴关系和谈判机制） 医院发挥医生作用，尽快、尽量节省地治好患者，适度检查 、基本药物成为医生的自觉行为，多看病人成为多得的动力 如果手术则尽快手术，术后康复转到社区医院，减少住院天 数（我国平均11天、美国3-4天） 医院拿出部分费用付给社区医院（如30%），同时帮助社区提 高技术水平。双向转诊、分级医疗、上下联动、医疗联合体 就有了利益机制保证 监管重点放在是否符合诊疗规范、临床路径和医疗质量 制度建设(3)：组织变革与有序医疗体系 医疗服务体系的内涵： 1. 医疗服务组织与系统架构 2. 医院功能定位和业务划分 3. 医院之间的协调和互动， 以及与财政、医保、监管 及其他部门之间的关系 4. 医院内部的管理结构 组织变革的策略选择： 谁做什么策略： 通过区域卫生 规划，调整和规范各层次医院功 能定位和业务范围 激励策略： 通过契约、竞争、 奖励等、建立正确激励机制，调 动医院和医务人员积极性 治理策略： 权力下放、自主化、 法人化、质量管理、绩效考核 组织变革与有序的医疗体系：策略 组织变革与有序的医疗体系：策略 保基本、强基层、建机制 目前卫生系统：高费用比例 三级医疗机构 病人比例过高 二级医疗机构 没有充分利用 一级机构 利用低 国际上普遍建立的卫生系统 三级 机构 分级医疗 首诊医疗 双向转诊 二级机构 提供急诊和 住院服务 基层卫生组织 提供大部分门诊服务 45 英国医疗服务模式改革：管办分离 英国卫生部 国家层面的管理 国家卫生服务体系（NHS） 地方层面的管理 信托基金组织（PCT) 雇佣 病人 首诊 门诊 处方 药店 全科医生 初级保健服务 合约谈判 转诊 医院 专科及住院服务 资 金 分 配 组织变革：上海医改推出的“医联体” 以三级医院为龙头，组成以联合体章程为共同规范的非独立法 人组织。医联体采取理事会领导下的总监负责制，理事会研究 发展战略，各医疗机构在医联体的框架下自主运作 联合体采用医保“打包付费”方式，把医保基金年度预算由原 来对各医疗机构的分别总额预算，改变为对集团内医院统一预 算。总额预算指标由集团医院统一掌控使用，社区机构进行记 账式虚拟预算，并赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以 此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。 与医联体签约的居民将得到双向转诊、分级诊疗等带来的便利 ，在社区就诊，同时享受到上级医院住院转诊的绿色通道，通 过社区预约医院专家门诊和检验检查等捷径，病情稳定后转回 社区康复护理。 公立医院组织变革的策略与制度特征 政府 管制 预算制 医院 自主化 医院 法人化 医院 国有民营 医院 ***** **** *** ** 对市场 的反应 ** *** **** 政府 投入 ***** **** *** ***** ** 公益性 程度 医院 类别 ***** 传染病、精神 病、职业病等 县级医院 **** 教学和研究型 综合医院 *** 部分专科和综 合医院 ** 部分专科和综 合医院 组织变革：积极推进民营医院的发展 项 目 2008年 2011年 增加% 医院数：公立医院 14309 13542 -5.3% 民营医院 5403 8437 56.2% 床位数：公立医院 261.0万 324.4万 24.3% 民营医院 27.3万 46.1万 68.9% 门诊量：公立医院 16.4亿 20.5亿 25.0% 民营医院 1.33亿 2.1亿 57.9% 住院量：公立医院 6853万 9679万 41.2% 民营医院 520万 1046万 101.2% 制度建设(4)：政府职能与规范的监管体系 政府对公立医院监管目的 1. 实现政策目标: 确保公立医院院的可及性和公益性目标 2. 实现管理机制: 确保医疗服务过程的质量、安全和绩效 政府对公立医院监管作用 1. 矫正和弥补市场失灵 2. 确保医疗服务诚实和公开,建立医患双方的责、权、利 3. 促进医疗可及性，改善健康公平 国际上对医疗领域的规制与监管 对患者可及性规制：守门人；共付机制；全科医生；处方规定； 税收政策与补贴 对支付者进行规制：确定契约规则、服务价格、支付方式（如 DRG）和私人保险公司的资本投资模式等 对质量和效果规制：评估临床干预的成本效果；培训专业人员； 评审卫生服务提供者 对医疗机构的规制：医院资本借贷；理顺医院、PHC和护理院 间的相互关系 对医生行为的规制：设定薪酬和补偿水平；执照规定；建立医疗 事故保险覆盖 对药品器械的规制：非专利药替代；参考价格；利润控制；一揽 子定价；药品正面、负面作用清单 规制监管：各国医疗卫生领域主要规制类型 规制的类型 高收入国家 a.界定和保护财产权、专利权； 1.为市场奠定基本条件 b.管理卫生机构偿付能力和破产 c.保护患者的权利 2.完成市场所不能 a.医学生分配到基层和边远地区 b.确保急诊患者的权利 体现公平可及 a. b. c. a. b. 低收入国家 类似，但执行不足 类似 非常少的正式规制 类似 公立医院提供急诊服务 3.矫正市场失灵 A.外部效应和公益产品 免费或高补贴--政府提供如计免 相同 B.帮助消费者做出决策 a.贴标签；b.规制广告事实真相 c.限制医生从事推销和广告 a.更少规制；b.更少规制；c.很少 限制 （1）规制投入 a.食品卫生和药品纯度标准； b.医生、护士、药剂师准入 c.化验室、医院的论证鉴定 a.类似，但执行不足 b.类似，但不要求定期鉴定 c.相同，但不要求定期鉴定 （2）规制程序 a.执业指南； b.患者上报 a.没有；b.少有，依赖管理规定 （3）规制产出 a.建立标准质量报告；b.建立责 a.没有；b. 部分国家无针对医疗 任凤险；c.设置训诫委员会；d. 玩忽职守的法律，但被其他普通 规制医疗玩忽职守；e.临床审计 法覆盖（印度除外） C.保护消费者的利益 52 规制监管：各国医疗卫生领域主要规制类型 规制的类型 D.控制提供者诱导需求 高收入国家 低收入国家 （1）规制人力 a.培训医生和定单数量有限定 b.限制外国医学院校毕业生 c.披露利益的冲突 a.许多国家缺乏医生，所以政 策与发达国家相反 b.鼓励外国的毕业生 c.很少国家有这样的披露 （2）规制资本投资 a.限制新技术新设备的建设 b.限制设备的进口 a.大部分国家鼓励私人投资 b.有些国家鼓励进口 a.颁布反垄断法和限制掠夺行为 a.很少国家有此类法律和行动 a.建立价格表 b.建立药品的参考价格 a.确立公共设施使用者费用， 但非私人的 b.很少国家具有 E.消除垄断 （1）限制垄断 （2）规制垄断价格 4.矫正不可接受的市场 a.禁止向未成年人销售烟草 b.禁止协助自杀 后果 a.有些有，但也执行得不严格 b.很少国家具有 53 制度建设(5)：职业精神与和谐医患关系 四类医疗行为类型： 市场条件下出现的一些变化 寻求治疗行为：疾病严重程 患方：精神和物质飞跃，就医 度与机会成本 观念发生本质变化，特别是对 医务人员行为：经济利益与 诱导需求 病人依从行为：正向（如坚持 服药、DOTS、母乳喂养等）与负 向（三素一汤） 生活方式与预防行为 尊重人格、隐私保密、自主选 择、医疗公正等有明确的诉求 医方：利益驱动和政策缺失， 趋利行为威胁到医学的本质与 价值观念，医方越来越难于承 担对患者和社会的责任，出现 职业精神缺失和医患关系紧张 我国现阶段医患关系紧张的五个原因 2012年03月25日 人民日报 看病贵、自费比例高：大病费用巨大，有时人财两空对家属打击更 大，易产生纠纷，家属对死亡不理解或想得到大额赔偿，最重要原 因 医患之间认知差距：医学局限性，公众对医生期望值过高，认为死 人就是事故。家属不了解局限性、疾病不可预测性，从而发生纠纷 “医闹”兴风作浪：医院为息事宁人常赔钱了事，患方闹得越厉害， 赔得越多。形成恶性循环，闹事者殴打甚至伤害医务人员 执法人员执法不力：打110报警，执法人员往往劝解，不采取必要 措施，直至发展成恶性事件、医务人员被严重打伤才采取行动 一部分是医方的责任：一些纠纷发生的确与医疗差错、事故相关； 一些医务人员缺乏人文修养和沟通技巧；服务态度不好，家属不满 意 需方视角：门诊患者不满意内容及程度(%) 需方视角：住院患者不满意内容及程度(%) 医方视角：利益冲突－透视医生调查答卷 顾晋调查：您认为对职业精神 腐蚀最大因素是什么？ 您认为产生这些问题的原 因主要有哪些？ 急功近利 市场化不足与过度市场化 分配不合理, 投入与待遇不对 称 社会医疗资源极度短缺与 医疗资源不合理配置 商品经济的冲击, 过于追逐金 钱 医生是价值主体，但投入 与产出比严重扭曲，人的 服务价格严重低估，需要 通过设备与药品价差补偿 权力政治影响,职业精神政治 化 不良社会环境 困惑：如何调动医务人员的积极性？ 工作时间: 行业特点？ 超过52小时/周(法定40h) 实际收入: 薪酬制度？ 调查中80%医务人员认为： 工资与付出不成比例 医患关系 工作倦怠：43% 医务人员 积极性 感知医患关系：32%半年内遭受语言或躯体暴力 感知执业环境：31%认为执业环境较差 感知患者信任：有所下降 感知社会地位：认为降低的比认为提高的多30% 情绪耗竭：51% （工作热情丧失） 消极工作：38% 成就感低落:32% 困惑：如何调动医务人员的积极性？ 医务人员遭遇医患冲突的比例（%） 60 加强职业精神教育与构建和谐医患关系 医疗差错、事故与医患关系 和谐医患关系的政策环境 医疗差错：医疗特殊性与不 职业精神与医生自律：近些年 确定性。美国住院中发生概率 西方国家出台《医师宣言》，倡 8-10%；照此计算我国住院发 导弘扬医学职业精神，提出十条 生1200万-1500万起 职业责任，对提高质量安全、和 医疗纠纷：85%以上来源于 谐医患关系起到良好作用 医疗差错和医疗事故 社会诚信与患者自律：“患者 政策要点： 宪章” • 医疗差错或事故的防范机制 风险分担与医患关系：“交强 • 医疗纠纷或矛盾的协调机制 险”与“医疗损害责任险” 问题与回答 谢谢！