Transcript mi presentación - Repositorio de la Universidad de Cuenca

PREVALENCIA DE LA
HIPERSENSIBILIDAD DENTAL EN LA
CLINICA DE DIAGNÓSTICO DE LA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE
LA UNIVERSIDAD DE CUENCA
Realizado por: Ruzbelt Castillo
Director: Dr. Fabricio Lafebre
HIPERSENSIBILIDAD DENTAL
definiciones
• Respuesta exagerada a
estímulos no dañinos, dolor
corto y agudo, dentina
expuesta a estímulos, sin
explicación
• IASP: Dentina expuesta a
estímulos, sin explicación
• Otra definición: Reacción
exagerada ante estímulo
sensitivo inocuo polimodal
por disminución umbral
sensibilidad dental,
provocado
• Llamas y cols: consecuencia
de permeabilidad al faltar
sellado de túbulos
Hipersensibilidad dental
• Padecimiento: 1 de
cada 4 adultos
• Pacientes entre 25 y 45
años
• Grupos de riesgo:
 Personas con cepillado
vigoroso
 Recesión gingival
 Tratamiento periodontal
 Bulimia
 Xerostomía
 Maloclusiones severas
 Exposiciones anormales
de cuello
 Lesiones cervicales no
cariosas
Hipersensibilidad dental
•
•
•
•
•
III congreso nacional y II internacional de
estogmatología integral en Puebla – Mexico
11/2002
16 – 24 años 28%
25 – 34 años 32%
35 – 44 años 36%
45 – 54 años 26%
55 – adelante 12%
• Incidencia: cuarta y
quinta década
• Mujeres +
Hipersensibilidad dental
Dientes y superficies afectadas
•
Estudio
1.
2.
3.
•
Otro estudio
1.
2.
3.
4.
•
Caninos
Primeros premolares
Incisivos y segundos
premolares
Molares
Superficies
–
•
Premolares sup.
Molares sup.
Incisivos
+ vestibulares
Cepillarse con la mano
responsable afecta al lado
dental contrario
Hipersensibilidad dental
Teoría
• Dolor agudo frente a
estímulos
• Cesa estímulo, cesa
dolor
• Corta duración
• Respuesta a
estímulos (tetoq)
• No atribuible a
patología o defecto
dental
• Otro
• Respuesta a estímulo
no dañino
• Condición crónica
con episodios agudos
• Problemas de vida
( cbcr)
Anatomía dental
• Nivel de esmalte
cemento (cobertura
variable de dentina)
Túbulos de la pulpa a la unión
amelodentinaria
Túbulos de la pulpa a la unión
cementodentinaria
Portal de entrada a estímulos
Permeabilidad tubular
Experimentos
• Lefkowitz: colorante
inyectado en pulpa (media
hora)
• Otros investigadores: azul
tripan, intravenoso, alcanza
dentina
• Dientes extraídos (C14) Rx
media hora
• (difusión/presión tisular)
• Bodecker Lefkowitz: cavidad
ocupada por colorante,
obturada pasa (esmalte,
dentina, pulpa, zonas
cercanas y distantes
Pulpa dental
Fibroblastos
– Todo tejido conjuntivo
– Corona principalmente
– Mayor cantidad en pulpa
• Función
– Formación y
mantenimiento (matriz
pulpar)
– Síntesis colágeno y
sustancia fundamental
• Elaboración
– Sulfato de condreheitina
sulfato de
glucosaminoglicano
(componente sustancia
colágena)
Pulpa dental
• Odontoblastos
– Función: producción de
dentina
– Células mesenquimáticas
odontoblastos
• Células
mesenquimáticas
indiferenciadas
– Depende estimulo:
• Odontoblastos
• Fibroblastos
• Macrófagos
– Localización:
• Zona rica en células
• Pulpa (parte central)
Pulpa dental
• Otras células
– Linfocitos (defensa)
– Macrófagos (eliminan
células muertas,
bacterias y partículas en
pulpa)
• Fibras colágenas en
pulpa
• Tipos I y III
– Constante del desarrollo
a madurez
– Mas evidente con la edad
– También fibras
reticulares finas en pulpa
– Difícilmente localizables
fibras elásticas u oxitalán
Pulpa dental
• Sustancia fundamental
– Igual que otro tejido laxo
– Formado por:
• Glucosaminoglicano
• Glucoproteínas
• Agua
– Función
• Transporte de nutrientes
y metabolitos
– Disminuyen con la edad
Pulpa dental
• Vascularización
•
•
•
•
Entran y salen foramen apical y accesorios
Raíz ocupan porción central y ramifican hacia coronal
Llegan a zona subodontoblastica
Mayor flujo sanguíneo por unidad de peso comparado
con otros tejidos
• Regulado por factores locales y nervios simpáticos
– Ante lesión
• Respuesta bifásica
• Vasoconstricción
vasodilatación
aumento
permeabilidad vascular mediada por neuropeptidos
liberados por fibras aferentes
proceso
inflamatorio edema, calor, rubor, dolor, pérdida de
función
Pulpa dental
• Vascularización
– Alteración del flujo vascular y relación con
hipersensibilidad
• Cuando flujo + umbral nervios pulpares (fibras
A) - produce respuesta estimulo térmico (frió calor)
– Isquemia
• Suprime actividad nervios (fibras A delta) no
fibras C
cambios calidad dolor.
Pulpa dental
• Inervación Pulpar
– Ramos del trigémino
– Entran con vasos
sanguíneos
– Zona de Weill
(corona) zona libre
células (plexo de
Rachkow)
– Formada por fibras A
delta y C
Fibras
•
A delta
–
–
–
–
–
•
A beta
–
–
–
–
•
Mielínicas
Transmisión rápida
Pueden desmielinizarse en dentina
Son estimuladas ante daño tisular
No pueden ser estimuladas sin
lesionar tejido
Se encuentran en paredes vasos
sanguíneos
Sensibles a tacto y presión
Pocas fibras presentes 1 a 5%
Sensibilidad táctil y presión
Fibras C
–
–
–
–
–
Desmielinizadas
Polimodales
Conducción lenta
Trasmiten dolor lento sordo
Son estimuladas ante daño tisular
Fibras Mielínicas y Proceso
Inflamatorio
• Fibras Mielínicas
– En mayor número
– La mayoría llegan a la capa
subodontoblástica
– Algunos atraviesan capa
– En menos de 1/10 entran a túbulos
• Proceso Inflamatorio
– Presencia polimorfonucleares
– Mastocitos (en procesos nocivos)
Proceso Inflamatorio
• Reducción flujo sanguíneo
– Exita nervios sensitivos
•
•
•
•
•
•
libera sustancia
Histamina
5 hidroxitriptina
Quinina
Prostaglandina
Sustancia P
Otras neuroquininas (causan dolor y disminuyen umbral
respuesta)
– Todas estas sustancias provocan:
• dolor en forma indirecta
• Vasodilatación arterial
• Filtración venular
edema
Sistema Nervioso Periférico
(Sist. Somatosensorial y Sist. Autónomo)
• Sistema somato sensorial
– Ganglio trigeminal
• Rama maxilar
• Dentario inferior
• Sistema Autónomo
– Simpático
• Ganglio cervical superior
– Parasimpático
Ganglio Cervical Superior
• Dos Vías Neuronales
– Vía mayor simpática
– De la arteria maxilar
• Metthews, Robinson y Mafurtetal
– Fibras del ganglio cervical superior (corren
alrededor del ganglio trigeminal).
Neurotransmisores y Neuropeptidos
• Neuro Trasmisores
– Sustancias sintetizadas por células
nerviosas trasmitidas por el axón
• Neuro moduladores
– Parecidos a neurotransmisores pero
intervienen en la sinapsis
• Neuropéptidos
– Sustancias de naturaleza proteica
encontradas en el Sistema Nervioso.
• Mediadores químicos endógenos
– Bradiquinina (nociceptores activos)
– Prostaglandinas (responden a estímulos
físicos y químicos)
• Neuropéptidos en pulpa
– Sustancia P (regula flujo sanguíneo en pulpa)
– Relacionada con el gen de la calcitonina
(PRGC que provoca efectos vasodilatadores)
– Neuroquinina
• Cuerpo humano posee terminaciones
nerviosas especializadas denominadas
nociceptores aferentes primarios
constituidos por Fibras A delta Fibras C
Terminaciones Nerviosas
Nociceptores aferentes primarios
(fibras A delta y C)
Sinapsis
Sustancia gelatinosa del Asta
dorsal de la médula espinal
(neuronas de segundo orden)
Terminaciones Nerviosas
Sustancia gelatinosa del Asta dorsal
de la médula espinal
(neuronas de segundo orden)
Tracto espinotalámico y retículo
talámico
Regiones medial y lateral del tálamo
(núcleo ventral lateral)
(células de tercer orden)
Axones
Corteza cerebral
Giro postero central corteza
(percepción o concientización del
dolor)
Nociceptores
• Terminaciones nerviosas libres
(fibras aferentes primarias)
• División (según tipo de estimulo
respuesta)
–
–
–
–
Termoreceptores (temperatura)
Mecanoreceptores (deformación)
Quimioreceptores (luz)
nociceptores (daño tisular físico o
químico) distinto tipo respuesta
• Otros denominados
– Rango dinámico amplio (respuesta
calor o dolor térmico)
– Termoreceptores (solo rango
doloroso)
– Multimodales (diferentes estímulos)
• Localizados en distintos tejidos
Fluido Intersticial
– Na, K, cloruros; dentro
de semiconductos
(dentinoblastos)
• Túbulos
– Bañados en líquido
– Flujo bidireccional
(tetraciclinas, caries)
• Dentina
– Túbulos (19000 a 45000 x
mm 2 )
– Paso de sustancias
– Diámetro 1 a 5 mu
Teoría hidrodinámica
Brännström 1963
•
El liquido presente en
canalículos
– Puede tener movimientos
rápidos (hacia dentro o fuera)
– Crea perturbación celular o
mecánica
– Se produce distorsión en
terminaciones nerviosas (plexo
de Rachkow)
– Excita nervios del diente
– Transmite dolor a pulpa
– Inicia impulso doloroso
• Ej. Aire, cortes en la dentina, sal
(sustancia hipertónica), térmico
•
La presión de las fibras se
relaciona con la génesis de
potenciales eléctricos, porque
pueden excitar a los
neuroreceptores junto con el
volumen de fluido
Sensibilidad dentinaria
•
Hiperestesia primaria o esencial
–
–
No existen maniobras dentales de
ningún tipo (periodoncia,
operatoria)
Factores
•
•
•
•
Anatómicos
Predisponentes
Somáticos o Psíquicos
desconocidos( influyen en el dolor
dentario)
Localización
–
–
–
A nivel de cuellos dentarios
Zona radicular por exposición
dentaria
Recesión gingival por factores:
•
•
•
•
•
Cepillado
Ortodoncia
Gingivitis
Cálculos subgingivales
Edad
Sensibilidad dentinaria
•
Hipersensibilidad dentaria o
secundaria
–
–
–
•
Trastornos
Patologías
Intervención dentaria previa
(conocida o no)
Causas
–
–
–
–
–
Tallados de muñones
Cavidades
Tratamientos periodontales (RAR)
Cirugía (deja dentina descubierta)
Abrasiones mecánicas:
•
•
•
–
Cepillado
Bruxismo
Retenedores protésicos
Erosiones químicas*
• Ácidos (en alimentos)
• Regurgitación
(*) en trabajadores que utilizan ácidos
puede haber lesiones erosivas
–
Caries
•
•
–
–
Coronal
Radicular
Trauma oclusal
Traumatismos
Otras formas de
hipersensibilidad dental
•
•
•
•
•
•
Caries
Dientes fisurados
Bulimia
Azúcar
Atrición
Invaginaciones del
esmalte
• Surcos gingivales
• Pirofosfatos del
dentífrico
• Cepillado dental
• Filtración marginal
• Por hábitos
– Chupar limones
– Gaseosas
– Bebidas
carbonatadas
Permeabilidad
• Dentina vieja -20% que
la joven
• Dentina joven cariada
14%
• Dentina vieja cariada es
impermeable
• Cuando el espesor
dentinario disminuye, la
permeabilidad aumenta
Dolor
• Sensación parecida a los
sentidos del tacto, gusto,
olfato
• IASP la clasifica
– Lugar
• Cabeza, cara y boca, región
cervical
– Sistema
•
Umbral sensorial
–
•
Umbral de dolor
–
•
Momento en que se torna doloroso
Tolerancia al dolor
–
•
Instante en el que se presenta una
experiencia dolorosa
Entre 2 términos
Umbral de respuesta
–
Dolor percibido en forma distinta
por diferentes factores:
•
•
•
Experiencias previas
Percepción psicológica
Sociales y culturales
• Nervioso, respiratorio,
cardiovascular y
gastrointestinal
– Tiempo y duración
• Episodios continuos y
recurrentes
– Severidad
• Ligero, medio, severo
– Etiología
• Genético, traumático,
infeccioso
Hipersensibilidad dental
• General 3.8 – 57%
– Enfermedad periodontal
72.5 – 98%
– Hospital 302 pacientes
52.6%
– Taiwán 25%
– EE.UU. 14 – 30 %
– Escocia 28%
– Suecia 22%
– Brasil 25%
• Factores
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Edad
Sexo
Abfracción
Cepillado dental
Bruxismo
prótesis removible
Blanqueamiento dental
Contacto con ácidos
Cirugía dental
Hipersensibilidad dental
• Edad
• Sexo
– Incidencia grupos 20 – 40
años
– Disminuye en la cuarta y
quinta década por:
• Disminución permeabilidad
dentaria
• Respuesta nerviosa,
causando:
– Insensibilización natural
(esclerosis)
– Deposición dentina
secundaria, ocasionando:
» Disminución o
excitabilidad
dentaria
» Disminución tipo
saliva y su
composición
química
– Mujeres (no significativo
– Dolor diferente
– Asociado tensión
emocional:
• Hipersensibilidad cíclica
• Traumas oclusales
hipersensibilidad
• Abfracción
– Cofactor junto a abrasión y
erosión (pérdida de
estructura dental)
– No único
Hipersensibilidad dental
•
Cepillado dental
•
– Factores contribuyentes
primarios
Blanqueamiento (consultorio o
casa)
–
• Tipo de cepillo
• Técnica de cepillado
–
•
•
– No único
– Con ácidos dietéticos
– Más afección en premolares
•
Cirugía dental
– En RAR hipersensibilidad
eliminación cemento y
exposición túbulos
– Mancha de café o té
•
Bruxismo
– Moler dientes
hipersensibilidad
Presente en primeras fases
(tratamiento)
Causas
•
Unión amelocementaria no perfecta
Grabado ácido (H2O2) en esmalte
aumenta permeabilidad (difusión al
interior y al exterior)
Ácidos
–
Erosiones por
•
•
–
–
–
–
–
Alimentos (ácidos)
Regurgitación
Trabajadores con ácidos
erosión
Limón
No solo
Contribución cepillado y dentífrico
disuelven barrillo dentinario
Métodos
• Sensibilidad al aire
– Paciente cubito supino
– Ayuda de un espejo y un
abrebocas
– Jeringa triple (chorrito
suave de aire)
– 5 segundos o hasta
primera molestia
– En sectores posteriores
(rollitos de algodón)
– Comprobando con
explorador (superficies)
Métodos
• Sensibilidad al agua
– Ayuda de un espejo y un
abrebocas
– Jeringa triple (agua
corriente)
– 5 segundos o hasta
primera molestia
– Distal a mesial
– 1 x 1 cuadrantes y
dientes
– Comprobando con
explorador (superficies)
Métodos
•
Sensibilidad al limón
– Ayuda de un espejo, abrebocas y
pinza algodonera
– Bolitas de algodón (embebidas
en limón)
– Superficies identificadas (no
todas)
– 5 segundos o hasta primera
molestia
Métodos
• Sensibilidad al azúcar
– Ayuda de un espejo y un
abrebocas
– Palillo con azúcar
– c/u superficies
– Identificadas
previamente
– 15 segundos o hasta
primera molestia
Métodos
•
Sensibilidad al calor
– Ayuda de un espejo, abrebocas
y pinza algodonera
– Barras de gutapercha
– Calentar (lámpara de alcohol)
– Comprobado temperatura
(manos aisladas con guantes)
– Ingreso en boca
– 5 segundos o hasta primera
molestia
Métodos
• Sensibilidad al
instrumental
– Ayuda de un
espejo y un
abrebocas
– Mediante
explorador
– c/superficie con
hipersensibilidad
– Zonas anexas
Procedimientos en clínica
•
•
Consentimiento del paciente
Interrogatorio
– Datos generales
– Factores de hipersensibilidad
• Gingivitis
• Cepillado
– Patologías (hipersensibilidad)
•
•
•
•
Bruxismo
Tallados
Abrasiones
Etc.
– Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
Aire
Agua
Instrumental
Azúcar
Ácido (limón)
Calor
– Grado de hipersensibilidad
Conclusiones
• Los pacientes presentaron hipersensibilidad
dental en un 48% tomando en cuenta el total
de casos estudiados
DATOS GENERALES
Pacientes
Porcentaje
Con hipersensibilidad
48
48.00
Sin hipersensibilidad
52
52.00
TOTAL
100
100.00
Conclusiones
• La prevalencia de
la hipersensibilidad
dental, disminuye a
medida que la edad
aumenta
CON HD
SIN HD
N°
N°
<34 años
21
11
32
>34 años
26
42
68
TOTAL
47
53
100
EDAD
TOTAL
RP
IC 95%
1.71
1.15 – 2.54
Conclusiones
• El sexo no fue considerado como un factor de riesgo
asociado con hipersensibilidad dental, su diferencia
estuvo en la mayor presencia de esta patología en
mujeres que en hombres pero esta asociación no fue
estadísticamente significativa
CON HD
SIN HD
Nº
Nº
Masculino
17
19
36
Femenino
31
33
64
TOTAL
48
52
100
SEXO
TOTAL
RP
IC 95%
0.97
0.63 – 1.49
Conclusiones
• No hubo una asociación entre procedencia del paciente
en comparación con hipersensibilidad dental, ya que
los pacientes que vinieron del sector rural fue en
mínima presencia en comparación con el sector
urbano, sin embargo de los casos presentados si hubo
una gran presencia de hipersensibilidad dental en
pacientes del denominado sector, aunque su diferencia
no fue estadísticamente significativa
CON HD
SIN HD
Nº
Nº
Rural
9
5
14
Urbano
39
47
86
TOTAL
48
52
100
PROCEDENCIA
TOTAL
RP
IC 95%
1.41
0.90 – 2.23
Conclusiones
• La relación que existe entre hipersensibilidad dental y
nivel de educación, observándose una diferencia notoria
entre personas con nivel de educación primario y
secundario en comparación con los de grado superior,
ya que estos últimos presentan mayor índice de
hipersensibilidad dental y su diferencia fue
estadísticamente significativa constituyendo un factor de
riesgo altamente asociado
CON
HD
SIN HD
N°
N°
Superior
30
21
51
Primaria/Secundaria
18
31
49
TOTAL
48
52
100
NIVEL
EDUCACIÓN
TOTAL
RP
IC 95%
1.60
1.03 – 2.46
Conclusiones
• En cuanto al cepillado dental su diferencia no fue
estadísticamente significativa, ya que este factor no
actúa solo sino en combinación con otros factores
asociados, tales como ácidos dietéticos y crema dental,
y así puede causar pérdidas irrecuperables de la
superficie dental en contacto con estos materiales
CON
HD
SIN HD
N°
N°
Con dolor
9
7
16
Sin dolor
39
44
83
TOTAL
48
51
99
CEPILLO
DENTAL
TOTAL
RP
IC 95%
1.19
0.73 – 1.95
Conclusiones
• La abfracción según la estadística seguida se presentó
como factor protector sin ser ni hacerse notar como
amenaza en hipersensibilidad dental esto
probablemente es porque la muestra es muy pequeña o
en su defecto la muestra es muy heterogénea por esta
razón no podría ser un factor protector ya que los
resultados encontrados no tienen validez hacia los
conocimientos encontrados, es decir no hay
verosimilitud
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
11
26
37
No
41
22
63
TOTAL
52
48
100
ABFRACCIÓN
TOTAL
RP
IC 95%
0.45
0.26 – 0.77
Conclusiones
– La abrasión si fue un
factor de riesgo
altamente asociado a
hipersensibilidad
dental.
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
30
15
45
No
18
37
55
TOTAL
48
52
100
ABRASIÓN
TOTAL
RP
IC 95%
2.03
1.32 – 3.13
Conclusiones
• Acerca de la cirugía dental no
fue considerada como un factor
de riesgo asociado a
hipersensibilidad dental y su
relación no fue
estadísticamente significativa
CON HD
SIN HD
TOTAL
N°
N°
N°
Si
6
4
10
no
42
48
90
TOTAL
48
52
100
CIRUGÍA DENTAL
RP
IC 95%
1.28
0.74 – 2.23
Conclusiones
• Igualmente se pudo anotar que la
relación que existió entre el
bruxismo no fue considerado un
factor de riesgo asociado a
hipersensibilidad dental en el
presente estudio y es así que, su
relación no fue estadísticamente
significativa
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
6
3
9
No
42
49
91
TOTAL
48
52
100
BRUXISMO
TOTAL
RP
IC 95%
1.44
0.86 – 2.41
Conclusiones
• El trauma oclusal pudo
denotarse según el
presente estudio que está
altamente asociado a la
hipersensiblidad dental
desde el punto de vista
estadístico
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
8
3
11
No
40
49
89
TOTAL
48
52
100
TRAUMA OCLUSAL
TOTAL
RP
IC 95%
1.61
1.05 – 2.48
Conclusiones
• Por otra parte las fisuras dentales según el
presente estudio no constituyen un factor de
riesgo asociado a hipersensibilidad dental y su
diferencia no es estadísticamente significativa
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
12
5
17
No
47
36
83
TOTAL
59
41
100
FISURAS
DENTALES
TOTAL
RP
IC 95%
1.24
0.86 – 1.78
Conclusiones
• En cuanto al limón como factor de riesgo
asociado a la hipersensibilidad dental en el
presente estudio no fue estadísticamente
significativo, ya que el limón tampoco actúa
como un factor único de riesgo sino debe
estar asociado con otras factores como el
cepillado y la crema dental
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
10
12
22
No
38
40
78
TOTAL
48
52
100
LIMÓN
TOTAL
RP
IC 95%
0.93
0.55 – 1.55
Conclusiones
• Igualmente el contacto con bebidas ácidas en el
presente estudio no fue estadísticamente
significativa su diferencia lo que permite
suponer que podrían estar en el mismo grupo
que el limón y no puede actuar como factor solo
de riesgo
CON HD
SIN HD
N°
N°
Si
46
48
94
No
3
3
6
TOTAL
49
51
100
BEBIDAS ÁCIDAS
TOTAL
RP
IC 95%
0.97
0.42 – 2.23
Conclusiones
• También se hizo un análisis en cuanto a la
regurgitación siendo que esta patología
resultó en este estudio ser estadísticamente
un factor de riesgo altamente asociado a
hipersensibilidad dental
CON HD
SIN HD
N°
N°
TOTA
L
Si
22
9
31
No
26
43
69
TOTAL
48
52
100
REGURGITACIÓN
RP
IC 95%
1.88
1.29 – 2.74
Conclusiones
• Contrariamente las personas que trabajan
con ácidos según el presente estudio no
constituye un factor de riesgo asociado a
hipersensibilidad dental y su diferencia no es
estadísticamente significativa
TRABAJOS CON
ÁCIDOS
CON HD
SIN HD
RP
IC 95%
0.95
0.51 - 1.78
TOTAL
N°
N°
Si
6
7
13
No
42
45
87
TOTAL
48
52
100
Conclusiones
• En el presente estudio ningún paciente se ha
sometido a tratamientos de blanqueamiento
dental tanto en el consultorio como en la casa,
para poder considerar y exponer en el presente
trabajo, por lo que no se pudo presentar
ninguna estadística, sin embargo queda
documentada la relación que existe entre
blanqueamiento dental e hipersensibilidad
según la bibliografía presentada en este
documento.
Piezas dentales más afectadas y
manifestaciones de
hipersensibilidad severa.
• Las piezas más afectadas por la
hipersensibilidad dental pertenecen a la
arcada dentaria inferior siendo las piezas
más afectadas la 4.1 y la 4.4 sin embargo
la hipersensibilidad dental severa se
presento con mayor frecuencia en las
piezas 2.1 y 3.1.
Superficies dentales más afectadas
y manifestaciones de
hipersensibilidad severa.
• Con respecto a las superficies afectadas
se presento mayor índice de
hipersensibilidad en las superficies
vestibulares de las piezas 4.1, 4.4 y 4.5, y
notándose hipersensibilidad severa en la
pieza 4.4.
GRACIAS